蔣艷，滿曉瑋，趙麗穎，程薇

100029 北京市，北京中醫(yī)藥大學(xué)管理學(xué)院

2017、2019 年北京市開展醫(yī)藥分開、醫(yī)耗聯(lián)動兩次綜合改革，通過差異化醫(yī)事服務(wù)費、統(tǒng)一基層與三級醫(yī)院藥品目錄、“長處方”等一系列措施引導(dǎo)患者流向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，從而構(gòu)建合理就醫(yī)秩序，建立和完善北京的分級診療體系［1］。已有研究表明，經(jīng)過改革，北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的門診服務(wù)量有所上升，改革有效地引導(dǎo)患者流向了基層［2］。部分研究從需方角度，探索了改革對門診患者就醫(yī)行為的影響［3］。然而北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的服務(wù)人群具有何種特征，流向社區(qū)患者的疾病別、年齡別特點如何，改革對社區(qū)不同年齡別、疾病別患者的影響是否一致等，目前鮮見相關(guān)研究。本研究基于衛(wèi)生費用核算體系2011（SHA2011），從受益人群的角度，研究北京市醫(yī)藥分開、醫(yī)耗聯(lián)動改革前后，北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的治療費用及其受益人群構(gòu)成及變化情況，為下一步深化社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)改革，提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力，提供有針對性的數(shù)據(jù)支持。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究基礎(chǔ)數(shù)據(jù)來源于2016—2019 年北京市衛(wèi)生總費用核算基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫，其他數(shù)據(jù)來源于2016—2019年《北京市衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒》《北京市衛(wèi)生財務(wù)統(tǒng)計年報》《北京市衛(wèi)生費用核算報告》等。研究于2021年開始進(jìn)行數(shù)據(jù)的采集、整理，并于2022 年完成全部數(shù)據(jù)分析。

1.2 研究方法

本研究采用SHA2011 核算、分析社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)受益人群狀況。SHA2011 是國際公認(rèn)的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)政策分析與評價工具，圍繞人民健康需求開展更為精細(xì)化的衛(wèi)生費用研究，是建立以結(jié)果為導(dǎo)向的健康投入機(jī)制、確保健康投入的重要依據(jù)，是調(diào)整完善衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)政策、推進(jìn)深化醫(yī)改和健康中國建設(shè)的重要決策支撐，全面反映了衛(wèi)生資金的流動過程，增強了衛(wèi)生費用核算數(shù)據(jù)的政策應(yīng)用性［4］。

本研究中社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)治療費用、受益人群費用主要是利用基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫和樣本參數(shù)，運用SHA2011的核算方法體系，在“自上而下”原則指導(dǎo)下進(jìn)行核算。受益人群包括性別、年齡別和疾病別3 個維度，疾病別采用國際疾病分類第十版（ICD-10），共22 個疾病章節(jié)分類。

1.3 抽樣方案

本研究基于北京市衛(wèi)生費用核算研究，采用多階段分層整群抽樣的方案選取社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。首先根據(jù)北京市區(qū)級功能和經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平對16 個區(qū)聚類，在4 個聚類結(jié)果中各選擇1 個區(qū)，最終納入東城區(qū)、豐臺區(qū)、昌平區(qū)、平谷區(qū)為樣本區(qū)；第二階段確定監(jiān)測機(jī)構(gòu)，在每個樣本區(qū)選擇5～8 家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（含非獨立站），以信息系統(tǒng)完善度作為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心首要納入標(biāo)準(zhǔn)，其中東城區(qū)納入5 家，其余3 區(qū)各納入8 家，共計29 家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。從機(jī)構(gòu)HIS 系統(tǒng)納入全年的門診數(shù)據(jù)、住院患者的數(shù)據(jù)。

1.4 研究范圍界定

本研究中社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的治療費用包含北京市地域內(nèi)所有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及非獨立站，但不包含獨立站，從衛(wèi)生費用核算的分類來看，獨立站屬于門診機(jī)構(gòu)。由于治療目的而獲得的治療收入，不包括財政對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的財政撥款。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

本研究采用聚類分析對北京市16區(qū)按照經(jīng)濟(jì)指標(biāo)、人口規(guī)模等進(jìn)行聚類，在聚類結(jié)果的基礎(chǔ)上，采用分層整群抽樣的方法進(jìn)行樣本選擇。樣本數(shù)據(jù)的處理與核算采用Stata 17.0，結(jié)果分析部分采用描述性統(tǒng)計方法。

2 結(jié)果

2.1 治療費用總量及變化

2016—2019 年北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)治療費用從121.81 億元增長至222.45 億元，以2000 年為基期的可比價格計算，年均增長19.07%。北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)以提供門診服務(wù)為主，門診治療費用占比在98%以上，僅提供極少量的住院服務(wù)（表1）。

表1 2016—2019 年北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)治療費用構(gòu)成情況Table 1 Composition of CCE in community health service institutions in Beijing from 2016 to 2019

2.2 次均費用及結(jié)構(gòu)

2016—2019 年社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的每診次治療費用從225.64 元增長至322.14 元，每住院床日費用從422.75 元增長至610.55 元，年均增速分別為9.69%、10.11%，均低于治療費用的總量增長，從服務(wù)量增長來看，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)門診、住院服務(wù)量年均增速分別為8.64%、2.94%，經(jīng)過兩次改革，社區(qū)門診服務(wù)量保持較快增長。

從費用結(jié)構(gòu)來看門診治療費用，藥品費用占比從86.59%降至81.47%，住院藥品費用占比從40.57%降至30.50%，2017 年醫(yī)藥分開改革后，門診、住院藥占比均有一定程度下降（表2）。

表2 2016—2019 年北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)次均費用及藥占比情況Table 2 Sub-average cost and drug proportion of community health service institutions in Beijing from 2016 to 2019

2.3 治療費用的性別構(gòu)成及變化情況

北京市社區(qū)治療費用性別構(gòu)成以女性治療費用為主，占比在55%左右，但從增長來看，男性治療費用增長快于女性，其年均增速分別為21.67%、17.09%，男性患者治療費用占比呈逐年增長的趨勢，從42.30%增至45.13%（圖1）。

圖1 2016—2019 年社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)治療費用的性別構(gòu)成情況Figure 1 Gender composition of CCE in community health service institutions from 2016 to 2019

2.4 治療費用的年齡別構(gòu)成及變化

從治療費用的年齡別構(gòu)成來看，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的治療費用中，以中老年患者為主，40 歲以上中老年患者治療費用合計歷年占比均在92%以上，其中60～歲年齡組占比最大，占社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)治療費用的50%左右，其次是40～歲年齡組，＜20 歲年齡組患者費用占比最小，歷年均在1%左右。

從增長變化來看，60～歲、80～歲年齡組患者治療費用增長較快，年均增速分別為24.08%、25.84%，＜20歲年齡組年均增速達(dá)到38.20%，青少年患者治療費用占比小，但增長較快（圖2）。

圖2 2016—2019 年社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)治療費用的年齡別構(gòu)成情況Figure 2 Composition of CCE by ages in community health service institutions from 2016 to 2019

2.5 治療費用的疾病別構(gòu)成及變化

治療費用的疾病別構(gòu)成中，以ICD-10 進(jìn)行分類，治療費用排名前九的疾病分別是內(nèi)分泌、營養(yǎng)和代謝疾病，癥狀、體征和檢驗異常（中醫(yī)類相關(guān)診斷在此分類），循環(huán)系統(tǒng)疾病，呼吸系統(tǒng)疾病，肌肉骨骼系統(tǒng)和結(jié)締組織疾病，神經(jīng)系統(tǒng)疾病，消化系統(tǒng)疾病，傳染病和寄生蟲病，疾病和死亡的外因，占社區(qū)治療費用的92.74%，其他13 類疾病治療費用合計占比在7%左右。其中，內(nèi)分泌、營養(yǎng)和代謝疾病，癥狀、體征和檢驗異常，循環(huán)系統(tǒng)疾病，這3 類疾病治療費用占比在60%以上（圖3）。

圖3 2016—2019 年社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)治療費用的疾病別構(gòu)成情況Figure 3 Composition of CCE by diseases in community health service institutions from 2016 to 2019

從變化來看，傳染病和寄生蟲病，內(nèi)分泌、營養(yǎng)和代謝疾病，神經(jīng)系統(tǒng)疾病，癥狀、體征和檢驗異常這四類疾病治療費用增長較快，其年均增速分別為52.05%、40.11%、48.40%和32.43%，這幾類疾病患者治療費用更多地流向了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。

3 討論

3.1 分級診療成效初顯，更多的治療費用流向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)

2016—2019 年，北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)診療費用年均增速為19.07%，遠(yuǎn)快于二、三級醫(yī)院的3.44%、2.86%的年均增長速度［5］，同時，其門診、住院服務(wù)量的年均增速分別為8.64%、2.94%，北京市在2017、2019 年分別進(jìn)行了醫(yī)藥分開、醫(yī)耗聯(lián)動兩次綜合改革，通過一系列措施，建立分級診療體系，引導(dǎo)患者從二、三級醫(yī)院流向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)［6］。從治療費用及服務(wù)量的變化來看，兩次改革成效初顯，更多的治療費用和患者流向了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，基層健康守門人的作用開始逐步顯現(xiàn)［7］，但基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)該關(guān)注其基礎(chǔ)設(shè)施、服務(wù)能力、人才隊伍等多個方面建設(shè)，保證社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)服務(wù)能力的質(zhì)量與持續(xù)性。

3.2 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)藥占比受改革影響有所下降，門診以提供藥品服務(wù)為主，應(yīng)提供更多的技術(shù)性服務(wù)

2016—2019 年社區(qū)門診、住院治療費用藥占比分別下降5.13、10.07 個百分點，主要受醫(yī)藥分開改革中，取消藥品加成政策的影響，2017 年藥占比分別下降了4.07 和9.68 個百分點，改革有效地降低了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)患者的藥品費用占比。但門診治療費用中，藥品費用歷年占比均在80%以上，即社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)門診主要為患者提供開藥服務(wù)。一方面，由于北京市通過取消藥品加成、統(tǒng)一基層與三級醫(yī)院藥物目錄、慢性病長處方制度、醫(yī)保差異化報銷等一系列政策，鼓勵開藥患者流向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，使患者更加愿意去社區(qū)取藥，利用社區(qū)的藥品服務(wù)［8］。另一方面，也反映出社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)提供體現(xiàn)技術(shù)勞務(wù)價值的醫(yī)療服務(wù)極少，其治療收入的“含金量”不高。隨著北京市醫(yī)藥衛(wèi)生改革的不斷深化，分級診療體系的不斷完善，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)該從提升服務(wù)能力的角度出發(fā)，提升社區(qū)衛(wèi)生技術(shù)人員的素質(zhì)與能力，尤其是關(guān)注全科醫(yī)生的培養(yǎng)和發(fā)展，提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量和水平，為社區(qū)患者提供更多體現(xiàn)技術(shù)勞務(wù)價值的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)［9］。

3.3 中老年患者是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的主要服務(wù)人群，改革引導(dǎo)更多老年患者流向社區(qū)

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的治療費用中，40 歲及以上年齡組的患者治療費用占比達(dá)92%以上，表明40 歲以上的中老年患者是北京社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的主要服務(wù)對象，尤其是60、80歲以上兩個年齡組患者治療費用增長極快，年均增速分別達(dá)到了24.08%、25.84%，快于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)治療費用的平均水平。北京市醫(yī)藥分開綜合改革中，通過階梯式醫(yī)事服務(wù)費、差異化報銷水平等措施，引導(dǎo)患者流向社區(qū)，同時對60 歲以上的北京市本地居民，在政府辦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診免收醫(yī)事服務(wù)費，這一措施，引導(dǎo)更多的老年患者流向社區(qū)，使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)治療費用的老年患者占比逐年增長。有研究表明，從全國范圍來看，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對中老年患者的吸引力呈下降趨勢，服務(wù)量占比也逐年下降［10-11］，北京市醫(yī)藥分開改革通過一系列措施，進(jìn)一步加強了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)對中老年患者，尤其是老年患者的吸引力，有效地引導(dǎo)更多的老年患者流向了社區(qū)［12］。

3.4 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)治療費用主要由內(nèi)分泌、循環(huán)系統(tǒng)疾病等慢性非傳染性疾病患者消耗

社區(qū)費用中排名前七名的治療費用均為慢性非傳染性疾病，其中內(nèi)分泌、營養(yǎng)和代謝疾病，癥狀、體征和檢驗異常，循環(huán)系統(tǒng)疾病，這3 類疾病治療費用占社區(qū)治療費用的比例在60%以上，表明主要是慢性非傳染性疾病患者消耗了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的醫(yī)療資源。2016—2019 年，經(jīng)過北京市兩次改革，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)治療費用中，內(nèi)分泌、營養(yǎng)和代謝疾病，神經(jīng)系統(tǒng)疾病，癥狀、體征和檢驗異常等幾類慢性非傳染性疾病治療費用增長迅速，年均增速分別為40.11%、48.40%和32.43%。2017 年北京市醫(yī)藥分開改革，對高血壓、糖尿病、冠心病、腦血管疾病4 類慢性疾病穩(wěn)定期常用藥品，統(tǒng)一大醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的采購和報銷目錄，符合條件的患者在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可享受2 個月的長處方便利，已有研究證明，長處方制度能夠增加醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對慢性病患者的吸引力［13］，通過這一系列政策，保障了慢性病患者的基層用藥和就診的便利，有效地引導(dǎo)了內(nèi)分泌、循環(huán)系統(tǒng)疾病等慢性病患者流向基層，提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對慢性病患者的吸引力。因此社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在未來發(fā)展過程中，更應(yīng)該通過發(fā)展慢性病特色診療與管理，加強內(nèi)分泌、中醫(yī)、循環(huán)系統(tǒng)等高需求疾病相關(guān)科室建設(shè)，強化緊密型醫(yī)聯(lián)體建設(shè)、特色家醫(yī)診療團(tuán)隊建設(shè)等一系列措施，從社區(qū)慢病管理、治療、康復(fù)一體化入手，進(jìn)一步提升自身常見病、慢性病的預(yù)防、治療等服務(wù)能力［14］，一方面，從預(yù)防入手，通過加強慢病管理，有效控制慢病治療費用的增長，另一方面，從需求出發(fā)，著力建設(shè)一批符合社區(qū)定位、滿足居民需求的特色專病科室，如高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中、中醫(yī)等科室，提升社區(qū)慢病治療和服務(wù)能力，能夠?qū)⒎至飨聛淼幕颊吡粼谏鐓^(qū)，提升慢性病患者的社區(qū)滿意度［15］。

研究的局限性：本研究采用2016—2019 年度數(shù)據(jù)，僅能分析改革前后社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)治療費用受益人群的變化情況，但由于衛(wèi)生政策環(huán)境的復(fù)雜性，并不能將其變化完全歸因于改革的效果。

本研究顯示社區(qū)治療服務(wù)資源主要由中老年患者、內(nèi)分泌、循環(huán)系統(tǒng)等慢性非傳染性疾病患者所消耗，改革引導(dǎo)更多中老年和慢性病患者流向社區(qū)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)該從服務(wù)能力、人才隊伍、慢性病管理、醫(yī)聯(lián)體建設(shè)等多方面著手，提升社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力，鞏固和維持改革的效果。

作者貢獻(xiàn)：程薇、滿曉瑋提出研究的概念和研究的整體設(shè)計；蔣艷、趙麗穎負(fù)責(zé)調(diào)查的開展和數(shù)據(jù)的收集和處理；蔣艷負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)的分析、處理和文章的最終撰寫；程薇負(fù)責(zé)論文的質(zhì)量控制，對文章整體負(fù)責(zé)；蔣艷負(fù)責(zé)論文的修訂和審校等。

本文無利益沖突。