增權賦能視域下基層醫(yī)療衛(wèi)生服務質(zhì)量持續(xù)改進及實現(xiàn)路徑研究

曹成霖，曹文文，孟飛躍，胡志，白忠良*

1.230032 安徽省合肥市，公共健康社會治理安徽省哲學社會科學重點實驗室

2.230032 安徽省合肥市，安徽醫(yī)科大學衛(wèi)生管理學院

3.200040 上海市醫(yī)事團體聯(lián)合管理發(fā)展中心 上海市醫(yī)院協(xié)會

受醫(yī)療資源配置失衡、醫(yī)療衛(wèi)生服務體系碎片化等因素的制約，我國基層群眾“看病難，看病貴”、就醫(yī)秩序不合理等問題日益突出。在現(xiàn)實困境的“倒逼”下，基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系面臨前所未有的挑戰(zhàn)。為此，黨和國家高度重視基層衛(wèi)生工作，黨的“二十大”指出，要切實把“發(fā)展壯大醫(yī)療衛(wèi)生隊伍，把工作重點放在農(nóng)村和社區(qū)”的決策部署落到實處；2023年3 月，中共中央辦公廳、國務院辦公廳印發(fā)的《關于進一步完善醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的意見》［1］指出，要不斷強化基層醫(yī)療衛(wèi)生服務網(wǎng)絡功能，提高醫(yī)療衛(wèi)生服務可及性。

基層醫(yī)療衛(wèi)生服務是縣域衛(wèi)生健康工作的重要組成部分，也是“?；?、強基層、建機制”目標實現(xiàn)的關鍵環(huán)節(jié)［2］?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生服務質(zhì)量的優(yōu)劣直接關系到人民群眾的身體健康，是人民享有最基本健康權利的基本保障。可見，不斷改善與提高基層醫(yī)療衛(wèi)生服務質(zhì)量，建立優(yōu)質(zhì)高效的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系，對踐行健康中國戰(zhàn)略具有重要意義。隨著新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生改革的逐步深入，基層醫(yī)療衛(wèi)生服務機構數(shù)量及規(guī)模持續(xù)增長，衛(wèi)生服務網(wǎng)絡不斷健全，服務功能逐步完善，基層衛(wèi)生健康工作取得顯著成效［3-4］。但由于衛(wèi)生服務結構的復雜性、利益的多元性、政策的變化性等原因，部分地區(qū)對“以基層為重點”重視不夠、措施不力、工作不實的問題依然突出，導致基層醫(yī)療衛(wèi)生服務總體水平較低，仍存在首診率低、衛(wèi)生服務質(zhì)量不高、連續(xù)性和協(xié)調(diào)性差、服務效率低下等問題［5-6］。

增權賦能是一個動態(tài)過程，其核心是利用科學的思維，從主體上改善網(wǎng)絡架構與自我效能感，通過發(fā)掘和激活個人、組織和社區(qū)等的內(nèi)在能動性和塑造有利的外部客觀環(huán)境，以此獲得能力提升和社會價值的實現(xiàn)［7］。目前該理論被廣泛應用于推進社會工作開展、公共服務能力提升等研究領域［7-8］?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構作為我國醫(yī)療衛(wèi)生服務體系中的薄弱一環(huán)，其服務質(zhì)量的持續(xù)改進不僅依靠外部體制完善、內(nèi)部人財物整合優(yōu)化來賦能，也需要不斷予以基層醫(yī)療衛(wèi)生服務管理和制度上的增權來激活基層醫(yī)療衛(wèi)生服務網(wǎng)絡的活力，這與增權賦能理論具有一定的契合性?；诖耍狙芯吭谠鰴噘x能理論的指導下，通過系統(tǒng)總結相關研究文獻，探討我國基層醫(yī)療衛(wèi)生服務質(zhì)量持續(xù)改進的困境及實現(xiàn)路徑，以期為完善和推動基層醫(yī)療衛(wèi)生服務高質(zhì)量發(fā)展提供參考依據(jù)。

本文文獻檢索策略：為了獲取更精確和全面的文獻資源，在研究前期，本研究團隊閱讀相關政策、文獻，總結得到評價我國基層醫(yī)療衛(wèi)生服務質(zhì)量的相關指標維度，包括連續(xù)性、綜合性、協(xié)調(diào)性、首診率等，并將其納入文獻檢索關鍵詞。同時，本研究團隊反復完善檢索過程，根據(jù)實際情況對關鍵詞進行適當?shù)恼{(diào)整和擴展；隨后，本研究通過檢索中國知網(wǎng)、維普中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)知識服務平臺、PubMed，獲取有關國內(nèi)基層衛(wèi)生服務質(zhì)量的研究，檢索時限均為建庫至2023-04-18。檢索策略采用主題詞與自由詞相結合的方式。中文檢索關鍵詞：（1）基層衛(wèi)生服務/社區(qū)衛(wèi)生服務；（2）基層衛(wèi)生服務質(zhì)量/基層醫(yī)療服務質(zhì)量/初級衛(wèi)生保健服務質(zhì)量；（3）基層醫(yī)療機構/現(xiàn)狀/質(zhì)量評價/連續(xù)性/綜合性/協(xié)調(diào)性/首診。英文檢索詞包括：（1）primary care/ public health/ primary health care/community health service；（2）quality performance。

1 增權賦能視域下基層醫(yī)療衛(wèi)生服務質(zhì)量持續(xù)改進的困境

1.1 外在賦能乏力削弱首診作用，衛(wèi)生服務連續(xù)性差

根據(jù)國家衛(wèi)生健康委近期統(tǒng)計數(shù)據(jù)，我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機構在總體的醫(yī)療衛(wèi)生機構中所占的比例高達94.8%，但目前接診人次僅占全國醫(yī)療衛(wèi)生機構總診療人次的50.2%［9］。這表明居民主觀意愿上的基層首診意識不強，首診始終是國內(nèi)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務質(zhì)量評價中較為薄弱的環(huán)節(jié)［10］。此外，在基層醫(yī)療衛(wèi)生服務過程中，我國醫(yī)療服務網(wǎng)絡離散的提供模式，各衛(wèi)生服務機構間缺乏有效的信息互通，使得患者轉(zhuǎn)診時無法獲得及時、有效的診療服務，造成基層醫(yī)療衛(wèi)生服務網(wǎng)絡中多機構協(xié)同與衛(wèi)生服務連續(xù)性的缺失［10］。

一方面，虹吸效應使得優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源愈發(fā)集中在大醫(yī)院，而基層醫(yī)療衛(wèi)生機構毫無競爭優(yōu)勢。我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機構長期面臨核心技術人員儲備不足、藥品供應不足、效率低下等一系列問題［11］，致使基層醫(yī)療衛(wèi)生機構長期處于底子薄、基礎差、服務能力受限等現(xiàn)實困境中，因此，患者對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的醫(yī)療水平信任度不高，嚴重制約其首診作用的有效發(fā)揮［12］。

另一方面，轉(zhuǎn)診過程中基層醫(yī)療衛(wèi)生機構與對應上轉(zhuǎn)醫(yī)院間的信息壁壘造成醫(yī)療服務的縫隙或重疊，嚴重限制了服務的連續(xù)性，如信息連續(xù)性、時間連續(xù)性和人際關系連續(xù)性等［13］，這主要是由于我國尚未建立統(tǒng)一、完善的雙向轉(zhuǎn)診程序與標準，就醫(yī)轉(zhuǎn)診陷入“轉(zhuǎn)上不轉(zhuǎn)下”“重形式輕內(nèi)容”的困境中，導致我國雙向轉(zhuǎn)診制度可操作性差［14］。常表現(xiàn)在上級醫(yī)院在診治后忽視患者下轉(zhuǎn)到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構去就診和接受隨訪、康復等跟蹤，忽視連續(xù)追蹤服務對象的歷史診療信息；部分基層醫(yī)務人員為了規(guī)避醫(yī)療風險，隨意將患者轉(zhuǎn)到上級醫(yī)院，缺乏以信任和責任為核心的穩(wěn)定醫(yī)患關系［13，15］。

1.2 內(nèi)在賦能不強限制衛(wèi)生服務綜合性，居民感知衛(wèi)生服務質(zhì)量較低

居民感知衛(wèi)生服務質(zhì)量已逐漸成為醫(yī)療服務質(zhì)量評價的標準，是影響居民利用衛(wèi)生服務的關鍵變量之一［16］。但隨著人們物質(zhì)水平的提高而產(chǎn)生的多元化的衛(wèi)生需求得不到有效滿足、醫(yī)患關系緊張等一系列問題，致使基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的服務與居民的期望之間存在較大差距，居民感知衛(wèi)生服務質(zhì)量較低［4］。

首先，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的服務綜合性較低，服務內(nèi)容有限，不能精準滿足人民群眾日益增長的衛(wèi)生需求。受社會環(huán)境、經(jīng)濟水平等客觀因素的影響，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構在藥品供應、器械設備、信息智能化等方面的發(fā)展水平不高，服務內(nèi)容仍然局限于常見病和多發(fā)?。?7］。同時，關于心理咨詢、預防保健、隨訪問診等相關健康管理的綜合服務覆蓋率較低。

其次，衛(wèi)生服務質(zhì)量涵蓋人際關系質(zhì)量，醫(yī)護和患者之間的信任關系也是影響居民感知衛(wèi)生服務質(zhì)量的重要因素［18］。但由于信息不對稱、醫(yī)患之間缺少有效溝通，導致基層醫(yī)務人員在了解患者需求方面不夠全面，很大程度上降低了醫(yī)患之間的信任度，影響醫(yī)療服務質(zhì)量，削弱了患者的認可度和滿意度［19］。同時，部分基層醫(yī)務人員服務意識不強、工作投入不足，對基層群眾持有健康素養(yǎng)不高、理解能力差和溝通困難等刻板印象，進而有意識地行使“信息權力”，進一步加劇了基層醫(yī)療衛(wèi)生機構服務對象的流失［20］。

1.3 管理增權失衡降低衛(wèi)生服務可及性，質(zhì)量水平存在區(qū)域差距

現(xiàn)階段，我國基層醫(yī)療衛(wèi)生服務可及性方面依然有很大的進步空間，衛(wèi)生資源、經(jīng)濟、空間可及性差嚴重影響基層群眾的生活質(zhì)量和健康水平［5-6］。同時，各地區(qū)衛(wèi)生資源可及性的差異，也導致我國各地區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務質(zhì)量參差不齊，主要表現(xiàn)在東部發(fā)達地區(qū)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源充足，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構數(shù)量多且競爭激烈，服務質(zhì)量較高；中、西部欠發(fā)達地區(qū)優(yōu)質(zhì)資源基本集中于大醫(yī)院，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構發(fā)展相對薄弱［21］。

需要注意的是，醫(yī)療資源不均等是提高基層醫(yī)療衛(wèi)生服務可及性的阻礙性體制因素［21］。由于我國“倒三角”的醫(yī)療資源配置結構，基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系持續(xù)存在醫(yī)療資源總量不足、分布不合理、質(zhì)量不高等問題［22］。同時，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構區(qū)域間資源配置存在地域差異，缺乏對地理位置、經(jīng)濟水平等因素的考量，導致資源冗余與資源匱乏現(xiàn)象屢見不鮮，直接影響各地區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的業(yè)務開展［23］。

此外，政府的財政支持力度也與衛(wèi)生服務的可及性掛鉤?，F(xiàn)階段，我國衛(wèi)生投入的公平性不斷提升，但是農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)療資金仍然相對不足［24］。其次，政府對經(jīng)濟水平較高的省市給予大量的經(jīng)費支持，而欠發(fā)達地區(qū)衛(wèi)生投入不足且具有滯后性，部分基層醫(yī)療衛(wèi)生機構資金出現(xiàn)虧空，阻礙基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的正常運轉(zhuǎn)，進一步降低了基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的可及性質(zhì)量［22］。

1.4 制度增權缺位忽視服務過程質(zhì)量評價，阻礙衛(wèi)生服務質(zhì)量整體提高

我國多數(shù)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構均未建立系統(tǒng)的醫(yī)療衛(wèi)生服務質(zhì)量評價體系，醫(yī)療質(zhì)量評價的過程存在缺陷［25］，這也導致了現(xiàn)有整體的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務質(zhì)量評價體系不夠完善、醫(yī)療質(zhì)量評價指標結構不合理及醫(yī)療質(zhì)量管理評價消極被動。當前仍缺乏符合我國實際情況、標準統(tǒng)一的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務質(zhì)量評價體系，尚不能正確認識和精準評估基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的現(xiàn)狀和服務能力［26］，主要體現(xiàn)在相關指標依賴主觀判斷，沒有統(tǒng)一的規(guī)范標準作參考，以及醫(yī)療質(zhì)量評價間接指標應用過多，容易降低評價結果的可靠性2 個方面。

此外，從服務特征維度出發(fā)，我國基層醫(yī)療衛(wèi)生服務評價更側重于對服務的人性化、綜合性和可及性特征維度進行評估，對連續(xù)性、協(xié)調(diào)性和首診的提及率不高［27］。同時，就具體的服務內(nèi)容而言，我國針對具體基層醫(yī)療衛(wèi)生服務內(nèi)容質(zhì)量開展的評價研究較少，且評價內(nèi)容和范疇局限，缺乏對常見病與多發(fā)病診療質(zhì)量的評價［28］。

2 增權賦能視域下基層醫(yī)療衛(wèi)生服務質(zhì)量持續(xù)改進的實現(xiàn)路徑

2.1 外在賦能：加強基層就醫(yī)引導，提高分級診療社會認可度

完善分級診療制度是落實“基層首診和雙向轉(zhuǎn)診”政策的重要保障，也為提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機構首診率和連續(xù)性提供政策支撐。要加快推動分級診療制度的建設，合理調(diào)節(jié)和引導需求流向，為基層群眾提供全周期、高效率的連續(xù)服務［29］。

其一，醫(yī)共體是縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務體系整合的主要形式。我國構建互聯(lián)互通的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務網(wǎng)絡，要按照“模式創(chuàng)新、流程再造、資源下沉、上下聯(lián)動、服務提升”的總體思路，抓好四個“共同體”機制，著力建成責任共擔、利益共享的緊密型縣域醫(yī)共體［30］。一是責任共同體：政府要做好宏觀設計與把控，發(fā)揮規(guī)劃引導作用，做到管辦分離，切實推進醫(yī)共體的單一法人結構，逐步放權，提升各參與主體的積極性。二是管理共同體：做到規(guī)章制度統(tǒng)一、技術規(guī)范統(tǒng)一、人員培訓統(tǒng)一、業(yè)務指導統(tǒng)一、工作考核統(tǒng)一，真正實現(xiàn)內(nèi)部人財物一體化運作；同時，促進資源縱向整合，推動優(yōu)質(zhì)資源逐漸下沉延伸到基層，全面提高同質(zhì)化幫扶力度。三是服務共同體：首先，要加強縣級?？颇芰ㄔO，提升?？萍膊≈委熌芰Γ黄浯?，持續(xù)技術賦能，充分發(fā)揮互聯(lián)網(wǎng)和移動醫(yī)療的優(yōu)勢，積極投入軟硬件信息化設備，通過數(shù)字化思維創(chuàng)新“醫(yī)藥、醫(yī)療、醫(yī)?！比t(yī)聯(lián)動的體制機制，打造遠程會診、線上門診等“數(shù)字醫(yī)共體平臺”，逐步實現(xiàn)從“縣級強”到“縣域強”轉(zhuǎn)變。四是利益共同體：借鑒三明醫(yī)改“總額預付、超支不補、結余留用”機制，進一步完善基層醫(yī)保報銷比例和多元化醫(yī)保支付方式，以高報銷比例帶動基層首診作用的發(fā)揮，促進醫(yī)保支付精細化轉(zhuǎn)變。

其二，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構要注重“醫(yī)防融合”的建設，為居民提供防、治、管一體的融合服務［31］。我國要持續(xù)探討并推進基層醫(yī)療衛(wèi)生機構將臨床醫(yī)護人員與公共衛(wèi)生人員進行科學組合的“人員融”，臨床預防并重的“服務融”，強統(tǒng)籌、建機制的“管理融”，整合醫(yī)防考核標準的“績效融”，以及建平臺、享數(shù)據(jù)的“信息融”，實現(xiàn)“五融合”的整合型服務機制［32］。具體來說，在人員上，加強基層醫(yī)療衛(wèi)生機構防治結合的復合型骨干隊伍建設，將臨床醫(yī)學與預防醫(yī)學緊密聯(lián)系，重視臨床醫(yī)學專業(yè)的公共衛(wèi)生實踐教育，增強臨床醫(yī)生的公共衛(wèi)生意識；其次，推動建立疾控機構與醫(yī)療衛(wèi)生機構人員互通機制，支持和吸引公共衛(wèi)生醫(yī)師參與到家庭醫(yī)生簽約服務中，逐步形成群體防控思維。在服務上，將預防服務與醫(yī)療服務橫向整合，創(chuàng)新多方面、多層次的醫(yī)防融合業(yè)務流程和工作機制，將建檔、體檢、隨訪、康復等群體公共衛(wèi)生服務不斷向慢性病初篩、傳染病防治、疾病風險評估、健康管理、突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急等個體化的臨床流程轉(zhuǎn)變；此外，也可踐行“N+1+1”模式組建家庭醫(yī)生簽約服務團隊，植入預防醫(yī)學服務，授予公衛(wèi)醫(yī)生處方權，推行“一病多方”，為居民提供全周期、全方位、全過程的連續(xù)性健康管理。在管理上，實現(xiàn)扁平化管理，帶動全要素聯(lián)動重組?？稍跈C構內(nèi)推行院長負責制和“一支筆”審批制度分管醫(yī)療和公共衛(wèi)生工作的機制，從組織領導層面推進管理的同質(zhì)化。在績效上，既要考察醫(yī)療衛(wèi)生機構的臨床治療效果和醫(yī)療質(zhì)量，也要評估公共衛(wèi)生機構的健康干預效果和衛(wèi)生服務質(zhì)量，將醫(yī)保基金、財政投入、基本公共衛(wèi)生經(jīng)費等整合打包，依據(jù)醫(yī)防共生體系內(nèi)專業(yè)機構功能定位，根據(jù)績效考核結果自主分配，追求利益平衡點；此外，制訂績效考核分配制度，破除傳統(tǒng)的績效工資總量限制壁壘，將基本醫(yī)療衛(wèi)生服務、公共衛(wèi)生服務、家庭醫(yī)生簽約率等綜合指標納入考核指標，從根本上落實多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬、同工同酬的分配制度。在信息上，打破“信息孤島”現(xiàn)象，健全各級疾控中心與醫(yī)療衛(wèi)生機構的信息協(xié)調(diào)聯(lián)動機制，應基于循證醫(yī)學的疾病管理服務流程，搭建預防和診療數(shù)據(jù)整合共享的動態(tài)健康檔案信息融合平臺，助力數(shù)據(jù)驅(qū)動下主動化的人群健康干預行動有效開展。

2.2 內(nèi)在賦能：注重基層衛(wèi)生健康人才維護，為提升服務質(zhì)量注入內(nèi)在動力

基層醫(yī)療衛(wèi)生機構要堅持“以人為中心”的服務理念，形成良性的醫(yī)患關系，為患者提供全周期、全方位的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務，滿足其差異化的衛(wèi)生服務需求，是提高居民感知衛(wèi)生服務質(zhì)量的有效途徑［33］。

其一，基層醫(yī)務人員良好的基本素質(zhì)是其提供優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生服務的根本保證。首先，要創(chuàng)新人才培養(yǎng)和使用機制，推進人才強基工程，踐行“培養(yǎng)一批、招聘一批、下沉一批、共享一批、穩(wěn)定一批、遴選一批”的體系化人才管理路徑；同時，要擴大基層適宜衛(wèi)生人才培養(yǎng)模式，在逐步完善特殊定向、專項招生政策的同時，加大財政補助，向中西部地區(qū)、貧困地區(qū)傾斜，統(tǒng)籌安排農(nóng)村訂單定向免費培訓醫(yī)學生招生就業(yè)，適度保留臨床醫(yī)學、護理學、康復學、公共衛(wèi)生等專業(yè)專科層次的教育，鼓勵非定向醫(yī)學專業(yè)畢業(yè)生下基層；此外，政府要優(yōu)化基層醫(yī)療衛(wèi)生機構薪酬績效體制和經(jīng)濟補償機制，在“?；?，促績效”的基礎上進一步完善與落實人才引進和表彰激勵相關措施，可借鑒上海市“三線制”經(jīng)驗建立績效工資水平的動態(tài)調(diào)整和增長機制，也可借鑒廣東省強化財政保底作用，實行“公益一類財政保障、公益二類績效管理”的經(jīng)費制度；同時，也要保障落實基層醫(yī)務人員的編制配置、聘用管理及職稱晉升等傾斜政策，為基層醫(yī)務人員提供良好的職業(yè)發(fā)展平臺，增強崗位吸引力［34］。

其二，要充分建立柔性的人才流動機制，形成市-縣-鄉(xiāng)村上下貫通的職業(yè)發(fā)展體制，為縣級以下的醫(yī)療衛(wèi)生機構的人才輪轉(zhuǎn)提供路徑。重視發(fā)揚中醫(yī)學的“傳幫帶”激勵機制和“師徒制”教育模式，推動知識傳承和基層衛(wèi)生健康人才的技術幫扶，注重提升衛(wèi)生專業(yè)技術人員服務能力和人崗匹配度，保障人才隊伍長效發(fā)展。一方面，采取多元化培訓方式，提供繼續(xù)教育的機會。針對基層醫(yī)務人員開展集中培訓，注重培訓內(nèi)容的創(chuàng)新性和實用性，可包括服務意識、溝通技巧，以及智慧醫(yī)療、人工智能參與衛(wèi)生保健驅(qū)動工具培訓［35-36］；同時，可通過人才下沉、基層坐診或網(wǎng)絡會議等方式，組織學術沙龍，為基層醫(yī)務人員提供與專家學者交流和合作的平臺，并記錄培訓對象的個人學習與發(fā)展檔案，使得培訓更為科學系統(tǒng)［37］；此外，也要營造基層尊重、理解和體諒醫(yī)務人員的社會氛圍，形成良性醫(yī)患關系，從而提高基層醫(yī)務人員與患者之間的信任水平［38］，通過給予基層醫(yī)務人員更多的自主性，使其充分參與和整合自身工作的醫(yī)療團隊和環(huán)境，提高工作滿意度和幸福感，為提高基層醫(yī)療衛(wèi)生服務質(zhì)量注入內(nèi)在動力［39］。

2.3 管理增權：實現(xiàn)衛(wèi)生資源均等化，縮小各地區(qū)衛(wèi)生服務質(zhì)量差距

注重基層醫(yī)療衛(wèi)生機構衛(wèi)生資源供給側要素配置制度創(chuàng)新驅(qū)動的重要性，多維施策促進基層醫(yī)療衛(wèi)生服務高質(zhì)量供給［40］。從政策層面自上而下地完善醫(yī)療資源配置重組工作，通過調(diào)整和優(yōu)化各地基層醫(yī)療衛(wèi)生服務資源分配和投資，以有效提高基層醫(yī)療衛(wèi)生服務可及性和公平性，促進人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務目標的實現(xiàn)。

其一，協(xié)調(diào)和整合區(qū)域內(nèi)醫(yī)療資源，推動醫(yī)療資源縱向整合和流動，促進我國基層醫(yī)療衛(wèi)生服務效率的整體提升。首先，基于區(qū)域特點和具體情況，制定有效的跨區(qū)域基層醫(yī)療衛(wèi)生服務發(fā)展戰(zhàn)略，激發(fā)區(qū)域良性互動，采取有效措施促進基層醫(yī)療衛(wèi)生服務資源跨區(qū)域流動，通過互幫互助縮小地區(qū)效率差異；其次，各級醫(yī)院應以業(yè)務協(xié)作、技術支持、資源共享等為紐帶，加強與區(qū)級醫(yī)院的互聯(lián)互通，探索基層醫(yī)療衛(wèi)生機構與各級醫(yī)院一體化管理等醫(yī)療聯(lián)合體管理體制，形成以市帶區(qū)、區(qū)社一體、多元統(tǒng)一、協(xié)調(diào)連續(xù)的轉(zhuǎn)診服務路徑，發(fā)揮基層醫(yī)療衛(wèi)生服務網(wǎng)絡的樞紐和基底作用，充分提高衛(wèi)生服務可及性。

其二，在基層醫(yī)療衛(wèi)生投入中，要科學制定以效率為指標，將服務質(zhì)量、數(shù)量、運行效率等維度納入具體明細，明確舉辦、運營、監(jiān)管等各方權責清單公共資源支出的監(jiān)督機制，防止基層醫(yī)療衛(wèi)生機構“過度治療”，造成公共資源的浪費。例如，結合實際情況調(diào)整基層醫(yī)療衛(wèi)生機構規(guī)模，注重基層醫(yī)療衛(wèi)生機構資源配置與利用的適配度，達到供需平衡，避免醫(yī)療資源浪費；加強基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的績效管理，加快病床的周轉(zhuǎn)，提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的床位資源利用效率。

2.4 制度增權：完善供需雙方服務質(zhì)量評價機制，督促基層醫(yī)療衛(wèi)生機構診療質(zhì)量提升

客觀準確地評價醫(yī)療服務質(zhì)量，有助于明確掌握基層醫(yī)療衛(wèi)生機構發(fā)展現(xiàn)狀、及早發(fā)現(xiàn)問題并提出相關政策建議，是醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進需要解決的首要問題［41］。未來在健全完善基層醫(yī)療衛(wèi)生服務質(zhì)量評價體系時，應圍繞首診率、可及性、連續(xù)性、綜合性、協(xié)調(diào)性、人性化等特征維度，以“雙視角”對基層醫(yī)療衛(wèi)生服務質(zhì)量量化評價指標進行探索，構建反映基層醫(yī)療衛(wèi)生服務質(zhì)量的科學化、系統(tǒng)化指標體系，全面提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務質(zhì)量的整體水平。

其一，從需方期望高質(zhì)、高效、多元協(xié)調(diào)的衛(wèi)生服務角度出發(fā)。我國應逐步建立、健全涵蓋常見病和多發(fā)病診療的評價指標體系，尤其應加強對首診和連續(xù)性等相關特征維度的考核。例如，建檔率、健康檔案完整性、慢性病管理率、疫苗接種率等維度的連續(xù)性評價；健康教育講座次數(shù)、康復指導率、獨居老年人健康管理率、惡性腫瘤等重病患者訪視率、孕產(chǎn)婦服務、中醫(yī)藥服務等維度的綜合性評價；團隊合作、合理安排轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)診信息交接等維度的協(xié)調(diào)性評價；設備設施、服務半徑、服務時間、上門服務及時率等維度的可及性評價；注重以醫(yī)患關系、照護患者體驗度、環(huán)境整潔、隱私保護、解釋與交流的維度來評估患者滿意度、患者病情了解程度、患者參與醫(yī)療決策意愿等維度的人性化評價。此外，也要重視與強化疾病管理過程指標的考核，共用共享考核結果，例如，改變以工作量為主的傳統(tǒng)考核方式，逐步過渡到追求過程質(zhì)量及臨床效果；考評上需更側重治療遵從度和綜合目標的達標率，比如在慢性病患者中高血壓患者的血壓控制、糖尿病患者的血糖控制、慢性腎臟病患者的血壓控制達標率，以及疾病愈后用藥安全的篩查率，以顯示疾病治療、管理效果。

其二，從供方提供醫(yī)療衛(wèi)生服務的有效性、持續(xù)性出發(fā)，將內(nèi)部服務質(zhì)量評價體系引入基層醫(yī)療衛(wèi)生機構，分析基層醫(yī)療衛(wèi)生機構組織內(nèi)部管理的現(xiàn)狀。例如，從工作環(huán)境、福利待遇、晉升機會等方面了解基層醫(yī)療衛(wèi)生機構工作人員的滿意度與期待值，這對于保障基層醫(yī)療衛(wèi)生機構可持續(xù)發(fā)展至關重要［42］；同時，也要重視基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的響應性評價，衛(wèi)生系統(tǒng)及時有效地響應可以提高患者依從性，充分發(fā)揮基層首診的能力［43］。

3 總結

優(yōu)質(zhì)高效的衛(wèi)生服務質(zhì)量是基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的生命力，基層醫(yī)療衛(wèi)生服務質(zhì)量的持續(xù)改進對建立優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療衛(wèi)生服務體系、維護社會和諧穩(wěn)定具有重要的意義。本研究緊緊圍繞基層醫(yī)療衛(wèi)生服務質(zhì)量持續(xù)改進的困境及其實現(xiàn)路徑這一內(nèi)容，從制度與非制度層面對基層醫(yī)療衛(wèi)生服務質(zhì)量提升進行“增能賦權”，即通過加強基層群眾就醫(yī)引導、注重基層衛(wèi)生健康人才維護、調(diào)整衛(wèi)生資源配置體制、完善服務質(zhì)量評價制度等路徑，充分發(fā)揮基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的首診作用，進一步提高衛(wèi)生服務的可及性、綜合性和連續(xù)性，最終建成高質(zhì)量、整合型基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系。

作者貢獻：曹成霖進行文章的構思與撰寫，文章的可行性分析；曹文文進行文獻的檢索與收集；孟飛躍進行文獻的分析與整理；胡志進行論文修訂；白忠良負責文章的質(zhì)量控制及審校、監(jiān)督管理，并對文章整體負責。

本文無利益沖突。