趙奕，楊敬源*，楊星，2，周全湘，蔣蕓，黃慧，朱宇杰

1.550025 貴州省貴陽(yáng)市，貴州醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生與健康學(xué)院 環(huán)境污染與疾病監(jiān)控教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室貴州省衛(wèi)生發(fā)展研究院

2.550025 貴州省貴陽(yáng)市，貴州醫(yī)科大學(xué)醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院

3.558000 貴州省黔南布依族苗州自治州都勻市，貴州黔南民族醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校

失能老年人指因年老、傷殘、疾病、認(rèn)知障礙等而不能獨(dú)立進(jìn)行吃飯、穿衣、上廁所、洗澡、打電話、購(gòu)物等任何一項(xiàng)活動(dòng)，即日常生活活動(dòng)能力（activities of daily living，ADL）受損［1］。人口老齡化問題在我國(guó)逐漸嚴(yán)峻，農(nóng)村老齡化速度將快于城鎮(zhèn)［2］。失能是人口老齡化過程中突出的問題［3］，不僅影響老年人的生活質(zhì)量，還會(huì)加重老年人家庭和社會(huì)的照護(hù)負(fù)擔(dān)［4］，預(yù)計(jì)2030年中國(guó)失能或半失能老年人將達(dá)到6 290萬人［5］。衰弱是一種可逆轉(zhuǎn)［6］且可預(yù)防［7］的狀態(tài)，早期識(shí)別衰弱并進(jìn)行有效干預(yù)可以逆轉(zhuǎn)、減緩衰弱的進(jìn)展及不良健康結(jié)局的發(fā)生。GOBBENS 等［8］基于整合概念模型（integral conceptual model）提出了多維度衰弱（multidimensional frailty）概念，將其分為身體衰弱、心理衰弱及社會(huì)衰弱。既往關(guān)于老年人衰弱的研究大多集中在身體衰弱，研究結(jié)果顯示身體衰弱與ADL 受損之間存在關(guān)聯(lián)［9］，但老年人心理衰弱和社會(huì)衰弱與其ADL 受損之間是否存在關(guān)聯(lián)目前仍不明確。相對(duì)于身體衰弱，老年人的心理衰弱或社會(huì)衰弱可能更容易通過非治療性手段干預(yù)，因此，探索多維度衰弱與ADL 受損之間的關(guān)聯(lián)對(duì)老年人健康促進(jìn)十分重要。本研究以貴州省農(nóng)村老年人為研究對(duì)象，探索老年人多維度衰弱及其各維度與ADL 受損之間的關(guān)聯(lián)性，以期為預(yù)防農(nóng)村老年人失能提供線索。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究采取現(xiàn)況研究設(shè)計(jì)，于2021 年7—9 月開展調(diào)查。數(shù)據(jù)來自“貴州漢布依族甲狀腺功能與認(rèn)知功能的隊(duì)列研究”［國(guó)家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目（81860598）］的隨訪調(diào)查，該隨訪調(diào)查采用多階段抽樣方法，先從貴州省所有市（州）中隨機(jī)抽取出2 個(gè)市（州），再?gòu)某橹械? 個(gè)市（州）中各隨機(jī)抽取1 個(gè)縣（區(qū)），然后再?gòu)某橹械目h（區(qū)）中隨機(jī)選取5 個(gè)鄉(xiāng)（鎮(zhèn)），每個(gè)鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）各隨機(jī)抽取3 個(gè)行政村，將抽中行政村的所有常住居民納入研究（n=1 298）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）在本地生活時(shí)間超過半年；（2）年齡≥60 歲；（3）同意簽署知情同意書，且配合完成各項(xiàng)檢查及問卷。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患有嚴(yán)重精神疾患；（2）存在嚴(yán)重視聽障礙或失語等，無法完成或配合完成調(diào)查。本研究經(jīng)貴州醫(yī)科大學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)（審批號(hào)：2018-092）。

1.2 研究方法

1.2.1 問卷調(diào)查：在受試者簽署知情同意書后，由調(diào)查員對(duì)其進(jìn)行“面對(duì)面”詢問，并代為填寫問卷。問卷內(nèi)容包括：受試者的基本情況（如性別、年齡、民族、文化程度、婚姻狀況、患慢性病情況）、中文版Tilburg衰弱（Tilburg Frailty Indicator，TFI）量表［8］、ADL 量表［10］、中文版匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI）量表［11］。

（1）TFI 量表由GOBBENS 等［8］研制，中文版由奚興等［12］漢化，可用于評(píng)估老年人的多維度衰弱狀況。該量表包括3 個(gè)維度，分別為：①身體衰弱，包括自評(píng)健康狀況、體質(zhì)量下降、步行能力、平衡功能、視力、聽力、雙手握力、疲勞感8 個(gè)條目；②心理衰弱，包括記憶力減退、抑郁癥狀、焦慮情緒、應(yīng)對(duì)能力下降4 個(gè)條目；③社會(huì)衰弱，包括獨(dú)居、社會(huì)關(guān)系缺乏、社會(huì)支持減少3 個(gè)條目。各條目采用二分類計(jì)分，量表得分范圍為0～15 分，總分≥5 分可被確定為多維度衰弱，身體衰弱維度得分≥3 分、心理衰弱維度得分≥2 分、社會(huì)衰弱維度得分≥2 分可被確定為存在相應(yīng)維度衰弱［13］。TFI 量表在本研究中應(yīng)用的Cronbach's α 系數(shù)為0.662，KMO 值為0.713。

（2）采用ADL 量表評(píng)估老年人的ADL 受損情況，該量表包括基礎(chǔ)性日常生活活動(dòng)能力（BADL）與工具性日常生活活動(dòng)能力（IADL）兩部分，包含日常生活的衣、食、住、行、生活自理、社交行為等共14 項(xiàng)［10］。測(cè)評(píng)時(shí)采用1～4 分的4 級(jí)評(píng)分法，“自己完全可以做”計(jì)1 分，“有些困難”計(jì)2 分，“需要幫助”計(jì)3 分，“根本沒辦法做”計(jì)4 分，量表總得分為14～56 分，得分越高表示受損越嚴(yán)重。單項(xiàng)評(píng)分≥2 分表明該項(xiàng)活動(dòng)能力受損，BADL、IADL 中有≥l 項(xiàng)受損即為BADL 或IADL 受損，若BADL、IADL 中任意1 種受損即為ADL受損［14］。

（3）PSQI 量表由我國(guó)劉賢臣等［15］漢化修訂，主要用于評(píng)估個(gè)人近1 個(gè)月的睡眠質(zhì)量。量表包括7 個(gè)方面，總得分為0～21 分。PSQI 總分＜7 分為睡眠質(zhì)量好，≥7 分為睡眠質(zhì)量差［11］。

1.2.2 質(zhì)量控制方法：在準(zhǔn)備階段，通過預(yù)調(diào)查和專家評(píng)定，對(duì)問卷進(jìn)行反復(fù)修改、完善，并對(duì)調(diào)查員進(jìn)行統(tǒng)一、規(guī)范化培訓(xùn)；在實(shí)施階段，調(diào)查員嚴(yán)格按照培訓(xùn)要求對(duì)受試者進(jìn)行問卷調(diào)查，并填寫問卷；在資料處理與分析階段，如遇到填寫模糊不清之處，及時(shí)與對(duì)應(yīng)調(diào)查員或受試者核實(shí)；問卷采用雙人雙錄入形式，錄入完成后進(jìn)行一致性檢驗(yàn)，以確保數(shù)據(jù)真實(shí)、準(zhǔn)確。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用EpiData 3.1 軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)，采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。呈正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示。不同特征老年人的ADL 受損發(fā)生率比較采用χ2檢驗(yàn)；老年人衰弱對(duì)ADL 受損的影響采用二分類Logistic 回歸分析；采用BRUZZI 等［16］定義的公式計(jì)算多因素調(diào)整的人群歸因危險(xiǎn)度百分比（PARc%），公式為：PARc%=1-∑j（Pj/Rj）。其中，Pj表示第j 層病例數(shù)與總例數(shù)之比，表示暴露因素在第j 層調(diào)整其他因素后的相對(duì)危險(xiǎn)度。檢驗(yàn)水準(zhǔn)為雙側(cè)檢驗(yàn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 納入老年人的基本情況

1 298 名老年人中，男536 名（41.29%），女762名（58.71%）；年齡為60～96 歲，平均年齡為（72.7±6.3）歲；漢族680 名（52.39%），非漢族618 名（47.61%）；文化程度為文盲/半文盲969 名（74.65%），小學(xué)207名（15.95%），初中及以上122 名（9.40%）；婚姻狀況為在婚822 名（63.33%），非在婚476 名（36.67%）；患有慢性病756 名（58.24%），未患慢性病542 名（41.76%）；睡眠質(zhì)量好871 名（67.10%）、睡眠質(zhì)量差427 名（32.90%）；存在多維度衰弱382 名（29.43%），存在身體衰弱319 名（24.58%），存在心理衰弱567名（43.68%），存在社會(huì)衰弱69 名（5.32%）；存在ADL 受損498 名（38.37%），存在BADL 受損40 名（3.08%），存在IADL 受損494 名（38.06%）。

2.2 不同特征老年人的ADL 受損發(fā)生率比較

（1）不同性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、睡眠質(zhì)量老年人的ADL 受損發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；不同性別、年齡、民族、文化程度、婚姻狀況、睡眠質(zhì)量老年人的IADL 受損發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；不同年齡、患慢性病情況、睡眠質(zhì)量老年人的BADL 受損發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（2）是否存在多維度衰弱、身體衰弱、心理衰弱、社會(huì)衰弱老年人的ADL 和IADL 受損發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。是否存在多維度衰弱、身體衰弱、心理衰弱老年人的BADL 受損發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；但是否存在社會(huì)衰弱老年人的BADL 受損發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

2.3 衰弱對(duì)老年人ADL 受損影響的二分類Logistic 回歸分析

分別以是否存在ADL、IADL、BADL 受損為因變量（賦值情況：否=0，是=1），分別以是否存在多維度衰弱、身體衰弱、心理衰弱、社會(huì)衰弱為自變量（賦值情況：否=0，是=1），以性別（賦值情況：女=0，男=1）、年齡（賦值情況：60～歲=1，70～歲=2，80～歲=3）、文化程度（賦值情況：文盲/半文盲=1，小學(xué)=2，初中及以上=3）、婚姻狀況（賦值情況：非在婚=0，在婚=1）、睡眠質(zhì)量（賦值情況：好=0，差=1）為混雜變量，構(gòu)建二分類Logistic 回歸模型。結(jié)果顯示：多維度衰弱、身體衰弱、心理衰弱對(duì)ADL、IADL、BADL 受損均有影響（P＜0.05），但社會(huì)衰弱對(duì)ADL、IADL、BADL 受損均無影響（P＞0.05），見表2。

表2 衰弱對(duì)老年人ADL 受損影響的二分類Logistic 回歸分析Table 2 Binary Logistic regression analysis of the influence of multi-dimensional frailty on ADL impairment in the elderly

2.4 老年人衰弱對(duì)ADL 受損影響的歸因危險(xiǎn)度分析

進(jìn)一步分析老年人多維度衰弱、身體衰弱、心理衰弱對(duì)其ADL 受損、BADL 受損及IADL 受損的人群歸因危險(xiǎn)度，結(jié)果顯示，多維度衰弱對(duì)BADL 的人群歸因危險(xiǎn)度最大［PARc%（95%CI）=24.6（19.1～27.1）］，心理衰弱對(duì)ADL、BADL、IADL 受損的人群歸因危險(xiǎn)度也較大［PARc%（95%CI）分別為18.4（12.1～24.5）、23.6（3.2～33.7）、19.4（12.4～24.7）］，見表3。

表3 老年人衰弱對(duì)ADL 受損影響的歸因危險(xiǎn)度分析Table 3 Population attributable risk analysis of the effect of frailty on ADL impairment in the elderly

3 討論

本研究結(jié)果顯示，貴州農(nóng)村老年人的多維度衰弱發(fā)生率（29.43%）低于國(guó)內(nèi)其他地區(qū)的研究結(jié)果，如哈爾濱市［17］，這可能與本研究納入對(duì)象為來自農(nóng)村地區(qū)的老年人、長(zhǎng)期從事農(nóng)業(yè)活動(dòng)有關(guān)。研究還顯示，老年人的心理衰弱發(fā)生率（43.68%）高于身體衰弱發(fā)生率（24.58%）和社會(huì)衰弱發(fā)生率（5.32%），提示農(nóng)村老年人的心理衰弱流行情況不容忽視。

VENTURINI 等［18］研究發(fā)現(xiàn)，身體衰弱老年人10年后出現(xiàn)BADL受損的風(fēng)險(xiǎn)是無身體衰弱老年人的4倍；PROVENCHER 等［19］對(duì)1 643 名社區(qū)老年人的調(diào)查結(jié)果顯示，身體衰弱與IADL 受損明顯相關(guān)。本研究結(jié)果也顯示，身體衰弱對(duì)ADL 受損、BADL 受損與IADL 受損均有影響，且相對(duì)其他衰弱維度來說，身體衰弱對(duì)BADL 的影響最大。

既往關(guān)于衰弱的研究焦點(diǎn)主要在軀體方面，對(duì)心理和社會(huì)方面較為忽視，包括心理衰弱對(duì)老年人ADL 受損的影響。本研究沒有發(fā)現(xiàn)社會(huì)衰弱對(duì)ADL 受損有影響，可能是由于農(nóng)村老年人社會(huì)關(guān)系網(wǎng)絡(luò)相對(duì)簡(jiǎn)單，其對(duì)健康的影響較為有限。而心理衰弱對(duì)ADL 受損、BADL 受損和IADL 受損均有影響，這可能是因?yàn)樾睦硭ト跛闹饔^記憶下降、抑郁、焦慮等因素均為ADL 受損的危險(xiǎn)因素［20-22］，且身體活動(dòng)是ADL 受損最強(qiáng)的行為預(yù)測(cè)指標(biāo)［23］，但心理衰弱老年人的身體活動(dòng)明顯減少，從而增加了其ADL 受損的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，本研究分析了老年人多維度衰弱、身體衰弱、心理衰弱對(duì)ADL 受損、BADL 受損及IADL 受損的人群歸因危險(xiǎn)度，結(jié)果顯示，失能歸因于心理衰弱的影響高于身體衰弱，提示老年人群中心理衰弱對(duì)失能的影響應(yīng)得到高度關(guān)注。然而，AMENT 等［24］的研究結(jié)果顯示，心理衰弱并不會(huì)增加老年人發(fā)生ADL 受損的風(fēng)險(xiǎn)，與本研究結(jié)果不一致，這可能與本研究對(duì)象主要為農(nóng)村老年人，其心理因素對(duì)健康的影響更為靈敏有關(guān)［25］，但該結(jié)論仍需更多研究的證實(shí)。

盡管本研究結(jié)果提示了老年人多維度衰弱對(duì)失能的影響，尤其是心理衰弱維度對(duì)預(yù)防老年人失能更為重要，但鑒于本研究設(shè)計(jì)為現(xiàn)況調(diào)查，多維度衰弱與ADL 受損發(fā)生時(shí)間先后順序難以發(fā)現(xiàn)，故仍無法確定二者之間的因果關(guān)系；同時(shí)，本研究的研究對(duì)象僅來自貴州省部分農(nóng)村地區(qū)，研究結(jié)果的推廣可能會(huì)受到限制，今后有必要進(jìn)一步擴(kuò)大研究對(duì)象范圍，采用前瞻性隊(duì)列研究驗(yàn)證這一結(jié)果。

綜上，多維度衰弱對(duì)老年人ADL 受損、BADL 受損與IADL 受損均有影響，主要體現(xiàn)在身體和心理衰弱維度，歸因于心理衰弱的影響較大。由于多維度衰弱是可預(yù)防和逆轉(zhuǎn)的，尤其是心理衰弱，故建議農(nóng)村基層醫(yī)護(hù)人員密切關(guān)注農(nóng)村老年人的多維度衰弱狀況，對(duì)其開展針對(duì)性干預(yù)，以減輕或逆轉(zhuǎn)農(nóng)村老年人的多維度衰弱，預(yù)防農(nóng)村老年人失能。

作者貢獻(xiàn)：趙奕提出主要研究目標(biāo)，負(fù)責(zé)選題、構(gòu)思、數(shù)據(jù)的收集和錄入、論文撰寫；楊敬源負(fù)責(zé)對(duì)論文提供修改意見與審查，對(duì)整個(gè)研究進(jìn)行指導(dǎo)和監(jiān)督，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)；楊星、周全湘負(fù)責(zé)在調(diào)查現(xiàn)場(chǎng)統(tǒng)籌、協(xié)調(diào)安排；蔣蕓、黃慧、朱宇杰負(fù)責(zé)收集、整理和錄入數(shù)據(jù)。

本文無利益沖突。