柴梅梅 漢瑞娟 王 丹

1 甘肅中醫(yī)藥大學護理學院,甘肅省蘭州市 730000; 2 聯(lián)勤保障部隊第940醫(yī)院呼吸與危重癥科

據(jù)2020年的全球癌癥相關統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示,癌癥確診的患者全球將近有1 930萬,其中死亡案例就達到1 000萬例,死亡原因分析顯示,肺癌患者死亡占死亡人數(shù)的主要比例[1]。目前,在惡性腫瘤中,肺癌發(fā)病率和死亡率最高。確診中早期時首選手術治療,晚期則多以放化療為主[2]。肺癌患者術后康復期和放化療間歇期都是居家自我護理,由于手術和放化療藥物對機體的生理損傷和心理壓力,患者往往更容易產生術后并發(fā)癥及各種治療性相關癥狀的困擾[3]。有研究發(fā)現(xiàn),肺癌患者術后有較高的延續(xù)性護理需求,主要涉及環(huán)境支持、自我健康管理知識和技能、健康促進和心理支持4個方面[4]。而奧馬哈系統(tǒng)作為一種簡化的、易操作的護理程序系統(tǒng),基本涵蓋了肺癌患者需求的各個方面,可系統(tǒng)、持續(xù)、全面地動態(tài)評估及監(jiān)測肺癌患者現(xiàn)存的健康問題,并進行干預,滿足肺癌患者醫(yī)療及護理需求,提高生活質量[5]?；诖?本文將奧馬哈系統(tǒng)在我國肺癌患者中的應用情況進行綜述。

1 奧馬哈系統(tǒng)的概念及主要內容

奧馬哈系統(tǒng)以解決臨床護理問題為框架,簡化護理程序運作系統(tǒng),可用于整個臨床護理工作過程中[6]。主要由以下三部分組成:

1.1 問題分類系統(tǒng) 全面評估分類健康問題。包含4個領域(環(huán)境、心理、生理、健康相關行為)的42個健康問題。進行分類時按照以下4個步驟進行:(1)按相關范疇劃分評估問題。(2)書寫具體問題。(3)描述問題。(4)具體描述現(xiàn)存的癥狀和體征。

1.2 干預系統(tǒng) (1)根據(jù)健康問題進行相應干預(健康教育、指導、咨詢,治療和操作規(guī)程,個案管理及監(jiān)督)。(2)根據(jù)干預措施選擇干預目標(75個干預目標和一個其他方面)。(3)對相應的干預措施進行簡要描述。

1.3 成效評分系統(tǒng) 可量化并動態(tài)監(jiān)測患者護理效果的評價框架。護理效果以李克特5級評分法評價,包括患者認知、行為和狀況3個方面。

2 奧馬哈系統(tǒng)的起源及發(fā)展

1972年,奧馬哈家訪護士協(xié)會為了達到社區(qū)護理工作順利開展的目的,研發(fā)形成奧馬哈系統(tǒng),是跨學科從業(yè)者和研究人員之間的合作努力結果,也是經(jīng)美國護士協(xié)會認可的標準化護理語言體系[7]。1975—1980年,關于奧馬哈系統(tǒng)的多個研究在各個研究機構進行,其中多個案例采用觀察性研究中的描述性和分析性研究方法,提出36個常見健康問題,初步形成問題分類系統(tǒng);1984—1986年,多個醫(yī)療機構在臨床進行了多中心的研究,對健康問題的干預措施進行了分類,也進一步補充完善了問題分類系統(tǒng),初步形成干預系統(tǒng)及結局評價尺度;1989—1993年,多家護理機構聯(lián)合對奧馬哈系統(tǒng)進行信效度測試,提出了護理效果評價尺度,進一步完善和改進了奧馬哈系統(tǒng)[8]。1980—1990年期間Dorothy Brooten和她的團隊將奧馬哈系統(tǒng)在不同類型的高風險人群中運用,再次證明該系統(tǒng)在臨床具有實用性,既能享受到高質量的護理服務也能降低服務成本[9]。首席執(zhí)行官DeLanne Simmons設想的計算機化管理信息系統(tǒng),包含一個集成、有效且可靠的臨床信息系統(tǒng),專注于接受服務的患者,而不是提供服務的從業(yè)者,也進一步完善了奧馬哈系統(tǒng)[10]。2010年黃金月教授及其團隊將奧馬哈系統(tǒng)引入中國,納入不同疾病的患者和護士,設計實施了6項有關延續(xù)護理和社區(qū)護理的研究,這為奧馬哈系統(tǒng)能全面應用于內地延續(xù)護理實踐和研究中奠定了基礎[11]。奧馬哈系統(tǒng)作為一個標準化的醫(yī)療保健術語,經(jīng)過不斷地研究和實踐,已趨于成熟。在社區(qū)護理、延續(xù)護理、護理教育、護理研究等各個領域應用,也被英國、瑞典、泰國、日本等多個國家的護士運用,證明了該系統(tǒng)的有效性、可靠性、易用性[10]。目前,國內也有研究者將奧馬哈系統(tǒng)應用到傳染病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病等更多疾病的護理中,結果證明奧馬哈系統(tǒng)適合在臨床護理患者中應用,應得到支持和擴展,以推進對干預有效性和知識發(fā)現(xiàn)的評估,并改善人類健康[12-15]。自奧馬哈系統(tǒng)引入國內并開始使用,相關文獻也從2004年開始逐漸增多,縱觀國內有關奧馬哈系統(tǒng)的研究,類實驗性研究與描述性研究占更多比例,但研究主題主要集中在奧馬哈系統(tǒng)應用的臨床效果分析上[16]。相比于國外,雖然奧馬哈系統(tǒng)已出現(xiàn)在我國護理學研究生規(guī)劃教材中,但對于奧馬哈系統(tǒng)在我國護理教育實踐的相關文獻很少,而且國內利用“互聯(lián)網(wǎng)+”的模式采取電子記錄系統(tǒng)護理患者的相關研究也比較少。

3 奧馬哈系統(tǒng)在肺癌患者中應用的必要性和可行性

3.1 奧馬哈系統(tǒng)在肺癌患者中應用的必要性 肺癌作為我國發(fā)病率和病死率極高的惡性腫瘤,手術及放化療都伴隨著不同程度的臨床癥狀,嚴重影響患者身心健康。由于多數(shù)肺癌患者術后康復期和放化療的間歇期都是在家中度過,患者對疾病康復需求以及健康指導都有著極大的需求,這也對患者的護理質量及康復程度造成了極大的困難[12]。全國護理“十三五”規(guī)劃指出對于需重復入院和出院后有極大醫(yī)療護理需求的疾病患者,醫(yī)療機構應盡可能提供多樣化的延續(xù)護理服務[17]。目前,肺癌患者出院時僅是指導患者疾病相關注意事項,電話隨訪近期狀況并告知門診隨訪時間,但對患者的特別需求和個性化特點并未進行相應的指導,患者的支持性護理和信息需求不能得到及時滿足,同時也缺乏相關理論的引導支持[18]。奧馬哈系統(tǒng)作為北美護理協(xié)會認可的標準化護理語言體系,幾乎包含了肺癌患者需求的各個方面,可為肺癌患者提供持續(xù)性、專業(yè)性、系統(tǒng)性、個性化的綜合性護理,既能滿足肺癌患者的護理需求,也能提高肺癌患者護理質量[19]。

3.2 奧馬哈系統(tǒng)在肺癌患者中應用的可行性 奧馬哈系統(tǒng)是一種簡化的護理程序,從健康問題分類,干預措施選擇,干預效果評價,可以對患者健康問題進行系統(tǒng)、全面的評估、干預、評價、反饋、再干預。全面記錄有關患者在環(huán)境、社會心理、生理、健康相關行為方面的改變,使其他健康服務者系統(tǒng)了解患者目前的病情狀況及需要處理的健康問題,也可滿足肺癌患者在醫(yī)院、社區(qū)及居家的不同護理需求[8]。肺癌患者居家護理期間,住宅、衛(wèi)生、家庭關系等環(huán)境因素也會影響患者恢復質量和心理健康,而奧馬哈系統(tǒng)中的環(huán)境因素是與其他標準化護理語言不同的優(yōu)勢,可彌補社區(qū)護理和居家護理患者環(huán)境因素對疾病康復的影響。有研究表明,在醫(yī)院統(tǒng)一布局的環(huán)境中,環(huán)境因素對患者病情康復影響不大, 但當離開醫(yī)院時,環(huán)境因素會對患者的健康狀態(tài)產生不同程度影響[7]。也有研究提出,奧馬哈系統(tǒng)不僅適用于醫(yī)院內護理工作使用,也適合社區(qū)個案管理和上門隨訪應用[8],而有研究也發(fā)現(xiàn),肺癌患者具有強烈的隨訪意愿,應該開展多種隨訪服務,滿足肺癌患者隨訪需求[20]。

4 奧馬哈系統(tǒng)在我國肺癌患者中的應用

4.1 奧馬哈系統(tǒng)在國內肺癌術后患者護理領域中的應用 肺癌早期時,首選手術切除治療,能盡可能切除腫瘤組織,減少腫瘤細胞擴散,延長有效生存時間,但同時由于肺組織受到較大損傷,術后并發(fā)癥發(fā)生率高,肺功能恢復時間長,具有長期的醫(yī)療和護理需求?，F(xiàn)存常規(guī)護理模式,患者只是被動接受治療和護理,主觀能動性差,護理效果不理想[21]。奧馬哈系統(tǒng)側重于對肺癌術后患者進行院內院外延續(xù)護理,強調對患者生理、心理、環(huán)境等全面關注,并動態(tài)評估,已取得較好的護理效果。劉昱昕等[18]團隊人員采用基于奧馬哈系統(tǒng)的多學科團隊組織的護理模式,對100例肺癌術后患者進行延續(xù)護理,包括出院前健康問題評估及分類、出院護理計劃的制定、隨訪記錄及效果評估,結果發(fā)現(xiàn)采用該模式護理的肺癌術后患者生存質量、自我護理能力、滿意度都較對照組高,說明奧馬哈系統(tǒng)能有效管理肺癌術后患者進行延續(xù)護理。除此之外,王偉等[21]采用奧馬哈系統(tǒng)的延續(xù)護理干預方案對62例周圍型肺癌術后患者進行護理干預,干預措施包括健康問題分類,定期通過微信等社交軟件聯(lián)系患者進行復診,電話隨訪,組織病友交流會,開展日常健康及疾病知識宣講,根據(jù)電子檔案評估患者認知,行為等干預效果,并進行及時調整。干預結果顯示,采用奧馬哈系統(tǒng)理論支持的患者自我效能評分及護理服務滿意度都較沒有理論支持的延續(xù)性護理干預效果好,再一次證明奧馬哈系統(tǒng)可從理論上支持引導我國肺癌術后患者的護理。奧馬哈系統(tǒng)不僅能夠全面評估患者術后現(xiàn)存的護理問題,也能為護士制定個性化護理措施提供方向指引,動態(tài)進行評價護理效果,提高工作效率和護理質量。

4.2 奧馬哈系統(tǒng)在肺癌化療患者護理中的應用分析 外科手術是肺癌患者首選治療手段,但多數(shù)肺癌患者確診時已處于肺癌晚期,只能接受放、化療[22]。肺癌化療患者不僅要承受腫瘤細胞擴散引起的生理不適,還要忍受化療藥物引起的不良反應和心理負擔。多數(shù)化療患者考慮到經(jīng)濟負擔,化療間歇期均居家護理,但多數(shù)化療藥物引起的不良反應存在延遲性,常在出院后出現(xiàn),因此肺癌化療患者在化療間歇期不僅需要控制病情,更要對患者進行相應的護理干預[23]。而奧馬哈系統(tǒng)所構建的延續(xù)護理模式,通過對化療患者的健康問題分類、制定不同護理計劃進行干預并隨訪評估干預效果,滿足了化療患者一系列的護理需求。王莉等[24]對102例晚期肺癌化療患者實施以奧馬哈系統(tǒng)為框架的延續(xù)性護理,以患者護理問題為中心展開,進行電話隨訪和微信指導,干預結果顯示通過該系統(tǒng)的應用,晚期肺癌化療患者的問題能得到及時解決,也提高了晚期肺癌化療患者總體護理質量,減緩病情惡化。Li Ning等[25]對102例接受化療的肺癌患者進行4個化療周期的延續(xù)性護理干預,觀察肺癌化療患者癌癥相關疲勞情況,研究結果顯示,在4個化療周期后,采用奧馬哈系統(tǒng)支持的延續(xù)性護理的肺癌患者認知疲勞、情緒疲勞、身體疲勞、總疲勞得分都顯著低于常規(guī)延續(xù)護理的肺癌化療患者,奧馬哈系統(tǒng)可用于干預肺癌化療患者臨床相關癥狀。除此之外,焦俊云等[26]對60例晚期肺癌化療患者實施奧馬哈系統(tǒng)引導的延續(xù)性護理,經(jīng)過對護理專業(yè)團隊的相關知識的培訓,評估并確定患者現(xiàn)存和潛在的護理問題,在化療結束后1d、1周、下次化療前進行訪視和評估,對比前后評估結果,確定現(xiàn)存的隱匿問題,及時進行指導和干預。研究結果顯示,晚期肺癌化療患者接受奧馬哈系統(tǒng)引導的連續(xù)性護理干預,減少了并發(fā)癥的出現(xiàn),改善了胃腸功能水平,同時也提高了化療患者生活質量,對肺癌化療患者機體康復具有積極作用,值得應用推廣。

4.3 奧馬哈系統(tǒng)理論在肺癌患者護理評價指標體系的構建應用 目前,有關利用奧馬哈系統(tǒng)構建的慢性病護理指標體系較多[27],而采用奧馬哈系統(tǒng)構建肺癌患者的相關護理指標體系較少。林黎君等[28]以奧馬哈系統(tǒng)為理論支持,聯(lián)合文獻研究、內容分析、交叉映射、專家小組會議等方法,初步擬定肺癌化療患者的延續(xù)護理評價指標體系初稿,在30例肺癌化療患者中進行了延續(xù)性護理評價指標體系內容評定,經(jīng)過兩輪德爾菲專家咨詢后,專家函詢Cr為0.80,一級和二級指標的肯德爾協(xié)調系數(shù)分別為0.300和0.160,專家與患者的評定意見也趨于一致,最后形成包含一級指標8項,二級指標62項的奧馬哈系統(tǒng)理論支持的肺癌化療患者延續(xù)性護理評價指標體系。各項指標說明該護理評價指標體系內容完整、科學、合理,可為肺癌化療患者實施延續(xù)性護理提供一定的理論參考,這也是首次將奧馬哈系統(tǒng)應用到肺癌患者延續(xù)性護理相關指標體系的構建中。劉昱昕等[29]以奧馬哈分類系統(tǒng)為理論框架,通過查閱研究相關文獻,焦點訪談和理論研究初步擬定該評估指標體系,經(jīng)過兩輪德爾菲專家函詢后,一級指標和二級指標重要性得分分別為4.50～4.69分、4.19～4.75分,變異系數(shù)分別為0.081～ 0.115、0.089～0.179,滿分率分別50.00%～68.80%、43.8%～75.0%。最終構成了包含4個一級指標、14個二級指標和44個條目的肺癌術后病人延續(xù)護理評估指標體系,該系統(tǒng)的構建推廣了奧馬哈系統(tǒng)在肺癌患者護理相關評價指標體系構建的可行性,為肺癌術后患者延續(xù)性護理評估提供科學、合理的理論依據(jù)。

5 小結與展望

奧馬哈系統(tǒng)在肺癌患者中主要應用于肺癌術后、肺癌化療后患者的連續(xù)性護理和肺癌患者連續(xù)性護理評價指標體系的構建中,也得到了多個研究的理論支持。奧馬哈問題分類系統(tǒng)能夠將肺癌患者在醫(yī)院、社區(qū)、居家的全部健康問題進行全面評估和系統(tǒng)分類,干預系統(tǒng)能夠讓臨床護士為肺癌患者提供全面、個性化的干預方案,效果評分系統(tǒng)可對患者認知、行為以及狀況3個方面進行綜合護理效果評估,并及時反饋,各方面應用均達到良好的護理效果。但奧馬哈系統(tǒng)在肺癌患者中的應用研究依舊存在不足:(1)由于奧馬哈系統(tǒng)在肺癌患者中的研究起始較晚,對于奧馬哈系統(tǒng)在肺癌患者護理中的可行性研究較少,需要進一步研究,以加強在理論方面的支持。(2)奧馬哈系統(tǒng)在肺癌患者中的應用只限于肺癌患者臨床應用效果分析,但對于不同癌癥類型不同分期不同年齡階段的患者并未進行具體區(qū)分研究,而且對于奧馬哈系統(tǒng)在肺癌患者中的臨床運用效果都比較單一。(3)基于奧馬哈系統(tǒng)對肺癌患者構建的護理評價指標體系,只停留在體系構建層面,并未在臨床進行更多的實踐應用和推廣。(4)在電子信息和計算機發(fā)展的時代,奧馬哈系統(tǒng)在肺癌患者中的應用還僅限于微信等社交進行健康宣講,疾病知識傳播的階段。因此,相關研究者下一步可將患者相關信息與電子健康檔案相結合,建立肺癌患者延續(xù)性護理的奧馬哈電子信息系統(tǒng),使癌癥患者能夠在家庭、社區(qū)、醫(yī)院形成持續(xù)的、完整的護理服務,滿足癌癥患者居家延續(xù)性護理的醫(yī)療和護理需求。