尹麗娟 ，寶凌云 ，王 芳 ，袁 媛

（1）昆明市兒童醫(yī)院新生兒科，云南 昆明 650034;2）大理大學(xué)護(hù)理學(xué)院，云南 大理 671003）

新生兒重癥肺炎在床旁超聲的監(jiān)測(cè)下發(fā)現(xiàn)常合并肺實(shí)變[1-2]。新生兒肺實(shí)變使患兒處于持續(xù)低氧狀態(tài)、進(jìn)而影響呼吸循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定性，是導(dǎo)致新生兒死亡的重要原因[3-5]。在新生兒重癥肺炎的治療中，氧療、機(jī)械通氣，恰當(dāng)?shù)目股氐氖褂玫戎委煿倘徽紦?jù)主導(dǎo)地位，但合適的護(hù)理措施也對(duì)重癥肺炎的恢復(fù)起到至關(guān)重要的作用[6-8]。在常規(guī)的重癥肺炎護(hù)理中，所有患兒無(wú)論肺部病變程度、性質(zhì)如何，均給以固定時(shí)間間隔的翻身、拍背、吸痰等措施，以促進(jìn)氣道分泌物排出[9-10]。但由于新生兒氣道清潔能力不足，自主活動(dòng)能力差，常規(guī)護(hù)理往往收效甚微[11-12]。因此，為了提高新生兒重癥肺炎并肺實(shí)變的療效，需要制定針對(duì)不同肺部病變性質(zhì)的精準(zhǔn)護(hù)理措施[13]。隨著肺臟超聲在新生兒領(lǐng)域的廣泛應(yīng)用，該技術(shù)為新生兒重癥肺炎并肺實(shí)變的精準(zhǔn)護(hù)理提供了一種有效的方法，對(duì)縮短病程和提高療效有重要價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年1 月至12 月昆明市兒童醫(yī)院新生兒重癥監(jiān)護(hù)室（NICU）收治的60 例重癥肺炎新生兒為研究對(duì)象，該研究獲得了昆明市兒童醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)（2022-03-130-K01）。納入標(biāo)準(zhǔn)：新生兒重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)符合第5 版《實(shí)用新生兒學(xué)》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；患兒除咳嗽、鼻塞等呼吸道癥狀外，合并明顯呼吸困難或循環(huán)不穩(wěn)定者定義為重癥肺炎[14]。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有先天性疾病；（2）確診膿毒血癥；（3）放棄治療。采用隨機(jī)數(shù)字法隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組2 組，每組各30 例。研究組男 13 例，女 17 例；年齡中位數(shù)1.5（8.0，18.5 ）d；體重中位數(shù)3.2（2.6，3.8 ）kg；胎齡中位數(shù)38.5（36.8，40.3）周；剖宮產(chǎn)14 例，陰道分娩16 例；均有咳嗽咳痰等呼吸道癥狀，其中機(jī)械通氣者12 例（40%），普通吸氧者18 例（60%）。對(duì)照組患兒男 12 例，女18 例；年齡中位數(shù)11（8.0，21.3）d；體重中位數(shù)3.0（2.5，3.7）kg；胎齡中位數(shù)39（37，40）周；剖宮產(chǎn) 10 例，陰道分娩 20 例；均有咳嗽咳痰等呼吸道癥狀，其中機(jī)械通氣者10 例（30%），普通吸氧者20 例（70%）。2 組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。

表1 一般資料比較[M（P25，P75）/n（%）]Tab.1 Comparison of general information [M（P25，P75）/n（%）]

1.2 研究方法

2 組患兒均采取普通吸氧或機(jī)械通氣、抗感染、霧化、維持循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定等常規(guī)治療。對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理干預(yù)：（1）基礎(chǔ)護(hù)理: 保持病房清潔、常規(guī)口、臍、臀、皮膚護(hù)理，發(fā)熱者及時(shí)降溫處理，施與袋鼠式護(hù)理；（2）呼吸道護(hù)理：定時(shí)翻身、拍背、根據(jù)痰多少給予相應(yīng)頻次的吸痰。

研究組在對(duì)照組常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，每天使用床旁超聲檢查肺臟2～4 次，根據(jù)超聲發(fā)現(xiàn)采取不同護(hù)理干預(yù)措施，具體如下：（1）超聲提示肺實(shí)變征象，見(jiàn)圖1：實(shí)變面積較大時(shí)予纖維支氣管鏡下或氣管插管下肺泡灌洗術(shù)；實(shí)變局限于胸膜線下，呈蟲蝕樣改變時(shí)以叩背、機(jī)械震動(dòng)、手法震顫以及吸痰為主，根據(jù)嚴(yán)重程度選擇一種或多種方式進(jìn)行排痰，扣背、機(jī)械震動(dòng)、手法震顫等措施位置主要為實(shí)變區(qū)域，并將患兒體位管理為實(shí)變對(duì)側(cè)臥位為主。（2）超聲提示肺間質(zhì)綜合征征象，見(jiàn)圖2：予固定時(shí)間翻身，不常規(guī)行拍背吸痰。

圖1 肺實(shí)變征象Fig.1 Signs of lung consolidation

圖2 肺間質(zhì)綜合征Fig.2 Pulmonary interstitial syndrome

1.3 觀察指標(biāo)

（1）接受機(jī)械通氣的患兒撤離呼吸機(jī)的時(shí)間；（2）接受普通給氧的患兒停氧的時(shí)間；（3）咳嗽咳痰、肺部啰音、少吃少動(dòng)癥狀體征消失的時(shí)間；（4）住院時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料中，對(duì)于符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用（）表示，2 組間用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行比較；對(duì)于不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用中位數(shù)和四分位間距即M（P25，P75）表示，2 組間采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)（Wilcoxon’s signed rank）比較。計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組超聲圖像比較

超聲下，對(duì)照組與研究組均顯示肺炎征象，包括胸膜線下蟲蝕樣改變、實(shí)變位置深、至少累及2 個(gè)肋間，胸腔積液、肺不張和支氣管充液征，且以累及2 個(gè)以上肋間以上的深度實(shí)變?yōu)橹?，多合并胸腔積液和肺不張，提示重癥肺炎的患兒肺臟感染重，滲出液多，存在因炎性分泌物導(dǎo)致的中小氣道堵塞。2 組超聲圖像特征均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表2。

表2 2 組超聲圖像比較[n（%）]Tab.2 Comparison of two groups of ultrasound images[n（%）]

2.2 2 組臨床癥狀緩解時(shí)間及住院時(shí)間比較

研究組咳嗽咳痰、肺部啰音、少吃少動(dòng)癥狀消失的時(shí)間中位數(shù)分別為8（6.5，10.0）d 及（4.5，10.0）d，住院時(shí)間中位數(shù)10（8.0，11.0）d；對(duì)照組咳嗽咳痰、肺部啰音、少吃少動(dòng)癥狀消失的時(shí)間中位數(shù)分別為11（10.0，12.3）d 及15（7.0，18.0）d，住院時(shí)間中位數(shù)14（12.0，15.3）d。研究組患兒咳嗽咳痰、肺部啰音消、少吃少動(dòng)消失時(shí)間及住院時(shí)間均較對(duì)照組縮短（P<0.05），見(jiàn)表3。

表3 2 組臨床征象緩解時(shí)間及住院時(shí)間比較[M（P25，P75），d]Tab.3 Comparison of clinical remission time and hospitalization time between two groups [M（P25，P75），d]

2.3 2 組撤離呼吸機(jī)或停氧時(shí)間比較

研究組撤離呼吸機(jī)時(shí)間中位數(shù)為5（4.0，6.3）d，停氧時(shí)間中位數(shù)7（5.1，9.5）d；對(duì)照組撤離呼吸機(jī)時(shí)間中位數(shù)為8（6.0，9.3）d，停氧時(shí)間中位數(shù)10（8.0，12）d。研究組患兒撤離呼吸機(jī)或停氧時(shí)間均較對(duì)照組短（P<0.05），見(jiàn)表4。

表4 2 組撤離呼吸機(jī)或停氧時(shí)間比較[M（P25，P75），d]Tab.4 Comparison of extubation time or deaeration time between two groups [M（P25，P75），d]

3 討論

3.1 新生兒肺實(shí)變的特點(diǎn)

新生兒肺實(shí)變好發(fā)部位與成人和兒童有很大差別 很少有報(bào)道新生兒肺實(shí)變的好發(fā)部位，成人和兒童重癥肺炎時(shí)發(fā)生肺實(shí)變常見(jiàn)部位為肺下段，但新生兒發(fā)生肺實(shí)變的常見(jiàn)部位為脊柱兩側(cè)以及肩甲骨區(qū)域部位[15]。分析發(fā)現(xiàn)與體位有關(guān)，成人和兒童當(dāng)患重癥肺炎時(shí)，臥床期間，肺下段處于低位，而新生兒臥床期間，一般下肢處于卷曲狀態(tài)，導(dǎo)致身體處于低位的部位為后備及胸廓段，由于重力的原因，痰液集聚在處于低位的肺段處，故存在新生兒肺實(shí)變的區(qū)域與成人和兒童不同。

3.2 超聲引導(dǎo)精準(zhǔn)護(hù)理治療肺實(shí)變的價(jià)值

新生兒肺實(shí)變隱匿且治療困難 新生兒實(shí)變區(qū)域多數(shù)在脊柱兩側(cè)及肩胛骨區(qū)域，床旁X-線片很難發(fā)現(xiàn)脊柱兩側(cè)細(xì)小的實(shí)變區(qū)，但在B 超下能明顯顯示實(shí)變[16]。且該區(qū)域被骨組織覆蓋，在治療時(shí)考慮到施力后導(dǎo)致骨折的原因，導(dǎo)致在進(jìn)行扣背、手法震顫等護(hù)理措施時(shí)力度不敢過(guò)大，加之震顫的穿透力在透過(guò)骨組織時(shí)會(huì)被大大的削弱，導(dǎo)致治療效果相對(duì)差[17-19]。故發(fā)生在新生兒脊柱兩側(cè)及肩甲骨區(qū)域的肺實(shí)變精準(zhǔn)護(hù)理的時(shí)間相對(duì)長(zhǎng)方能有效。

3.3 體位管理在新生兒肺實(shí)變精準(zhǔn)護(hù)理中的價(jià)值

體位引流與兒童及成人差異較大 兒童和成年人建立翻身卡能明確左、右側(cè)臥位以及俯臥位，這類人群能自主維持相應(yīng)的體位；但新生兒除了俯臥有明確的更換體位外，達(dá)到完全的側(cè)臥極為困難，新生兒不能自主維持任何體位，當(dāng)新生兒處于俯臥位時(shí)，如果體位擺放不規(guī)范，可能會(huì)有“嬰兒猝死綜合征”的危險(xiǎn)[20]。當(dāng)新生兒擺放側(cè)臥位時(shí)，因?yàn)樾律鷥罕旧硖幱诰砬鸂顟B(tài)，側(cè)臥位不能完全實(shí)現(xiàn)，導(dǎo)致體位引流效果不如成人及兒童，所以在施以新生兒體位管理時(shí)，需要有相應(yīng)的輔助支撐的用具方能提高體位管理的效果。

床旁肺臟超聲在新生兒肺實(shí)變臨床診斷上有非常大的敏感性[21]。精準(zhǔn)化護(hù)理措施在超聲動(dòng)態(tài)監(jiān)視下能動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)肺實(shí)變的治療效果，但在精準(zhǔn)化護(hù)理措施實(shí)施過(guò)程中，醫(yī)護(hù)協(xié)助極為重要，且治療過(guò)程中力度的掌握、病情的監(jiān)護(hù)極為重要。