林琳，楊婧，楊風，劉源，何文靜，曾心怡，朱俊敏

1.桂林醫(yī)學院人文與管理學院，廣西桂林 541199；2.桂林醫(yī)學院智能醫(yī)學與生物技術(shù)學院，廣西桂林 541199

隨著人民健康意識提高，健康需求改變?nèi)找嬖鲩L，醫(yī)療資源供給區(qū)域化不均衡問題越發(fā)嚴峻。這主要體現(xiàn)在東部、中部、西部間的不平衡，經(jīng)濟發(fā)達城市和欠發(fā)達城市間的不均衡[1]。此外，醫(yī)療服務(wù)體系的層級功能劃分不合理、分工協(xié)作機制不健全，醫(yī)療資源配置呈嚴重“倒三角”格局，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的成本上升、資源利用效率低下[2]。國家衛(wèi)生健康委員會印發(fā)《關(guān)于加強全民健康信息標準化體系建設(shè)的意見》[3]中強調(diào)，要強化信息庫建立，推動健康醫(yī)療數(shù)據(jù)開放共享，深化醫(yī)療機構(gòu)間合作，不斷提高醫(yī)療服務(wù)的連續(xù)性，促進優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉。信息共享能夠加速醫(yī)療信息、資源整合，控制并改善區(qū)域醫(yī)療資源不均衡，為患者配備更合適的醫(yī)療機構(gòu)，提供便捷有效的連續(xù)性服務(wù)。本文基于4R理論，即關(guān)聯(lián)（Relevancy）、反應(yīng)（Reaction）、關(guān)系（Relationship）、回報（Reward），多角度探討建立健全機構(gòu)間信息互聯(lián)互通互享、落實分級診療制度的路徑和策略，打破“信息孤島”局面，提高資源利用效率，實現(xiàn)優(yōu)質(zhì)資源下沉。

1 管理學4R理論

隨著管理學理論和實踐的不斷進化發(fā)展，新的管理學理論不斷被提出。在美國學者家唐·舒爾茨在4C理論的基礎(chǔ)上提出4R理論，涵蓋了關(guān)聯(lián)、反應(yīng)、關(guān)系與回報4個部分。4R理論被廣泛用于管理實踐中，對探討醫(yī)療資源管理具有重要的指導意義。本文基于4R理論對醫(yī)療信息共享展開探究，探索推進優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉的策略，提高基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平。

2 區(qū)域性醫(yī)療資源發(fā)展機遇

2.1 政策利好營造發(fā)展新局面

正逢健康中國戰(zhàn)略建設(shè)熱潮，國家大力出臺諸多政策給予支持，為醫(yī)院信息化建設(shè)工作指明方向性，引導其進行信息化改革。為確保醫(yī)療機構(gòu)間信息互聯(lián)共享順利展開，在建設(shè)標準方面，國家衛(wèi)生健康委發(fā)布《全國醫(yī)院信息化建設(shè)標準與規(guī)范（試行）》[4]，明確醫(yī)院在信息化建設(shè)、網(wǎng)絡(luò)安全、新興技術(shù)等方面上的建設(shè)內(nèi)容及建設(shè)要求。在安全保障方面，衛(wèi)建委根據(jù)當前衛(wèi)生信息安全現(xiàn)狀，制定了《衛(wèi)生行業(yè)信息安全等級保護工作的指導意見》[5]，意見中強調(diào)要加強安全部署工作，建立信息安全等級保護工作聯(lián)絡(luò)員機制，落實監(jiān)督保護工作等。同時，《中華人民共和國基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》中提出運用信息技術(shù)促進優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生資源的普及與共享，為醫(yī)療衛(wèi)生信息化建設(shè)提供法律保障。

2.2 疫情影響創(chuàng)造發(fā)展機遇

在后疫情時代，為響應(yīng)防控部門相關(guān)指令，滿足人們的健康需求，加強了對信息共享平臺的建設(shè)，為患者提供便捷的診療途徑，線上線下相結(jié)合的診療模式得到發(fā)展。為了提高整體臨床試驗水平，進一步提出了建立臨床試驗協(xié)作與共享機制的策略，推進臨床試驗信息共享[6]。信息互通共享突破了空間的限制，提高了工作效率和醫(yī)療服務(wù)水平，使醫(yī)護人員緊缺、線下診療壓力過大等問題得以緩解，增強了醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)對突發(fā)事件的能力。受疫情影響，網(wǎng)上問診和遠程醫(yī)療呈暴發(fā)式增長，人們對于線上診療、病歷信息數(shù)據(jù)化等方面的認識度與接受度有所改善，并呈現(xiàn)出常態(tài)化發(fā)展趨勢。

2.3 健康需求創(chuàng)造發(fā)展活力

信息化時代激發(fā)多領(lǐng)域新型技術(shù)產(chǎn)生，使人們對健康信息的來源不局限于大眾媒體、人際關(guān)系網(wǎng)絡(luò)等[7]，互聯(lián)網(wǎng)、新媒體等多渠道可以了解更多健康信息，及時汲取最新健康知識。大數(shù)據(jù)的信息監(jiān)測還會根據(jù)瀏覽情況自動推送，使人們身處于高度重視健康狀況的環(huán)境，健康素養(yǎng)日益升高。同時，受疫情影響，人們更直觀感受到健康對于自身及家庭的重要性，因而更關(guān)注自身健康狀況。據(jù)2018年與2020年某城市居民健康素養(yǎng)調(diào)查結(jié)果顯示，2020年居民健康素養(yǎng)水平較2018年居民健康素養(yǎng)水平提升了6.03%，增長幅度超過了《“健康中國”2030》的要求[8]。多種因素促使人們對于信息化診療模式的需求更勝從前，為醫(yī)療信息共享平臺建設(shè)提供群眾基礎(chǔ)。

2.4 技術(shù)創(chuàng)新突破空間限制

我國醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的信息化、智能化程度隨著科技發(fā)展創(chuàng)新不斷更迭，迸發(fā)出新的生機活力。醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)合信息平臺積極利用“互聯(lián)網(wǎng)+”構(gòu)建跨區(qū)域醫(yī)療信息共享與服務(wù)協(xié)同平臺，深化醫(yī)療資源整合，加速資源流動，突破區(qū)域地理空間限制[9]。此外，國家為深入貫徹執(zhí)行黨中央決策，加快智能化、信息化醫(yī)療建設(shè)步伐，提出推進5G網(wǎng)絡(luò)等新型基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)的決策部署。按照《工業(yè)和信息化部辦公廳國家衛(wèi)生健康委員會辦公廳關(guān)于組織開展5G+醫(yī)療健康應(yīng)用試點項目申報工作的通知》中相關(guān)要求，確定987各5G+醫(yī)療健康應(yīng)用試點項目，深化5G技術(shù)深入融合醫(yī)療高質(zhì)量發(fā)展[10]。不斷探索建設(shè)信息化醫(yī)療，加速技術(shù)創(chuàng)新，為實現(xiàn)區(qū)域性信息化建設(shè)、資源共享創(chuàng)造發(fā)展條件。

3 區(qū)域性醫(yī)療資源發(fā)展挑戰(zhàn)

3.1 患者粘連度低

隨著人民對全生命周期健康需求提高，健康素養(yǎng)得到不斷提升。但其健康素養(yǎng)與健康行為卻未實現(xiàn)同步改善，健康干預(yù)工作始終停留在計劃階段，實施進程相對緩慢[11]。為滿足基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)需求，深化優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉基層，國家大力推進互聯(lián)網(wǎng)+家庭醫(yī)生簽約工作。部分地區(qū)工作落實不到位，“簽而不約”、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)利用效率低等問題也逐漸浮現(xiàn)[12]。家庭醫(yī)生無法發(fā)揮長期、連續(xù)、綜合的特點，與群眾建立密切聯(lián)系尚未完全落實。單一的服務(wù)模式，常規(guī)化的服務(wù)質(zhì)量導致群眾對其熱度逐漸降低，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)初衷落空。一系列問題致使醫(yī)患間粘連度低，信息化建設(shè)工作難以健全，優(yōu)質(zhì)資源下沉基層落實不到位。

3.2 技術(shù)普及有限

信息技術(shù)的變革促進醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)從傳統(tǒng)的診療模式到互聯(lián)網(wǎng)+結(jié)合發(fā)展模式，增強醫(yī)療資源流動性，推進技術(shù)創(chuàng)新與改革。由于人工智能、大數(shù)據(jù)、云計算等技術(shù)仍處于探索發(fā)展階段，發(fā)展模式尚未成熟，技術(shù)水平仍存在缺陷，共享信息安全問題得不到相應(yīng)保障。因此，多數(shù)醫(yī)療機構(gòu)對于加入信息共享平臺持觀望狀態(tài)，無法及時進行信息交流與溝通，醫(yī)療服務(wù)效率不高。從而導致對患者健康信息汲取不及時，服務(wù)質(zhì)量與效率可能會受到患者質(zhì)疑，對互聯(lián)網(wǎng)+診療的推廣形成阻礙。此外，優(yōu)質(zhì)醫(yī)生下沉缺乏長期選派機制及激勵機制，使得實際下沉效果與政策之間存在較大差距，基層醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)能力提升遲緩[13]。

3.3 合作效率低下

不同醫(yī)療機構(gòu)間所使用的數(shù)據(jù)采集方式不同，存儲系統(tǒng)不同，導致醫(yī)療數(shù)據(jù)呈現(xiàn)出較散亂的狀況[14]。雖然國家對于健康大數(shù)據(jù)的建立提供多項政策方針給予支持，但健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)領(lǐng)域的立法推進存在明顯的滯后性，針對健康醫(yī)療相關(guān)信息的隱私利益的保護缺乏[15]，信息安全問題保障工作始終得不到有效落實。正由于醫(yī)療機構(gòu)對信息安全問題的顧慮，導致醫(yī)療機構(gòu)-信息共享平臺間的合作模式較為單一，僅存于基礎(chǔ)信息共享。對于人才共享、資源共享、技術(shù)共享等多樣化的醫(yī)療資源共享無法得到充分落實，合作模式單一，優(yōu)質(zhì)資源下沉基層目標難以落實。

3.4 經(jīng)濟利益沖突

我國公立醫(yī)療機構(gòu)雖然秉持公益化醫(yī)療，但公益性質(zhì)下其經(jīng)濟目標在發(fā)展中同樣強烈。首先，患者基本信息及就診記錄等醫(yī)療數(shù)據(jù)具有巨大價值，以及提供醫(yī)療設(shè)備的廠商、公司之間競爭關(guān)系的緣故，使得醫(yī)療數(shù)據(jù)在不同醫(yī)療機構(gòu)間的傳輸壁壘較高[16]。其次，信息共享建設(shè)工作龐大資金支持，參與構(gòu)建信息共享平臺后將會共享醫(yī)療數(shù)據(jù)，造成患者的流失，導致經(jīng)濟效益受損。最后，雖部分地區(qū)信息共享平臺的建設(shè)工作已取得初步成果，但由于對分級診療政策解讀與宣傳力度不足，且下轉(zhuǎn)患者觸及醫(yī)院利益問題，導致三級醫(yī)院患者下轉(zhuǎn)基層醫(yī)療機構(gòu)落實效果不佳，形同虛設(shè)[17]。經(jīng)濟效益與社會效益失衡限制醫(yī)療機構(gòu)科學化發(fā)展，共享工作難以取得有效進展。

4 醫(yī)療信息共享促進優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉的4R理論分析

4R營銷理論從企業(yè)與消費者的需求出發(fā)，強調(diào)雙方互利共贏，兼顧各方利益，緊密聯(lián)系消費者，重視與消費者的互動。而醫(yī)療資源共享促進優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉過程中強調(diào)緊密與群眾聯(lián)系，了解群眾需求，滿足群眾個性化、多樣化醫(yī)療服務(wù)。通過關(guān)聯(lián)、反應(yīng)、關(guān)系、報酬可以與群眾建立長期、穩(wěn)固的聯(lián)系，實現(xiàn)優(yōu)質(zhì)資源下沉。此外，與群眾深入聯(lián)系過程中可以不斷優(yōu)化品牌形象，最終實現(xiàn)企業(yè)與消費者雙贏局面。

4.1 關(guān)聯(lián)：落實健康檔案，實施個性化服務(wù)

醫(yī)療數(shù)據(jù)的信息化需要醫(yī)患雙方深入聯(lián)系，提高醫(yī)患間信任度，提供個性化服務(wù)。首先建立用戶關(guān)聯(lián)，健全健康檔案，落實全生命周期健康信息追蹤與監(jiān)測，制定具有針對性的健康干預(yù)方案。其次是建立產(chǎn)品關(guān)聯(lián)，通過對位需要，實施針對性的診療服務(wù)，滿足不同層級醫(yī)療服務(wù)需求，落實優(yōu)質(zhì)資源下沉基層?？梢酝ㄟ^制定個性化診療計劃或?qū)嵤耙粚σ弧狈?wù)，利用信息共享平臺匹配最優(yōu)專家團隊，打破空間、地域造成的醫(yī)療資源不均衡限制。最后增強利益關(guān)聯(lián)，通過落實家庭醫(yī)生簽約制度，改變“簽而不約”、工作“流于表面”的不良作風，切實維護患者利益。深化電子健康檔案的利用效率，增強患者在健康管理中的參與度，提高診療積極性。增強醫(yī)患雙方間的利益聯(lián)系，切實發(fā)揮信息共享帶來的基層首診變化，提高基層診療水平。

4.2 反應(yīng)：落實信息共享，增強技術(shù)建設(shè)

信息共享平臺的建立要求醫(yī)療機構(gòu)與信息共享平臺具有靈敏反應(yīng)，能夠快速地執(zhí)行并為患者提供針對性的服務(wù)，滿足患者需求。第一，醫(yī)療機構(gòu)做好思想轉(zhuǎn)變工作，積極參與信息互通共享，促進醫(yī)療資源上下貫通，實現(xiàn)分級診療轉(zhuǎn)上轉(zhuǎn)下靈活便捷。改變資源區(qū)域化不均衡狀況，全面提升診療服務(wù)質(zhì)量及工作效率，改善資源緊缺或浪費狀況。第二，信息平臺建設(shè)方要增強技術(shù)研發(fā)，確保信息溝通渠道通暢無阻，及時對市場需求做出應(yīng)對。建立并完善制造系統(tǒng)及市場營銷系統(tǒng)，加快產(chǎn)品研發(fā)進程，加大產(chǎn)品推廣力度，提高市場接受度。第三，國家要健全信息互通共享的安全保證工作，加速推動配套法律法規(guī)的制定與實施，做好法律層面的保障工作。此外，還應(yīng)增強監(jiān)督系統(tǒng)的實施力度，不僅要強化縱向監(jiān)督，還應(yīng)進行橫向監(jiān)察，確保制度的落實與各項工作的真實性，保障優(yōu)質(zhì)資源“質(zhì)”與“量”真實有效落實基層。

4.3 關(guān)系：深化品牌影響，強化各組織合作

積極引入知名品牌，利用大品牌優(yōu)勢為自身營造良好形象，深化改革醫(yī)院管理模式，建設(shè)具有自身特色的醫(yī)院文化，做到基層留住患者。此外，醫(yī)療機構(gòu)間可以借助互聯(lián)網(wǎng)平臺，運用信息化技術(shù)建立合作關(guān)系，增強醫(yī)療信息共享。既可以促進醫(yī)療資源流動，強化資源整合，優(yōu)化資源配置，又可以促進優(yōu)質(zhì)資源下沉基礎(chǔ)，提高基層醫(yī)療服務(wù)水平。建立統(tǒng)一的信息共享平臺對各醫(yī)療機構(gòu)信息進行集中管理，以電子健康檔案、電子病歷兩大數(shù)據(jù)庫為核心整合醫(yī)療信息資源，減輕各機構(gòu)單獨管理、維護成本。通過信息共享平臺最大限度進行有效的信息配置，降低資源浪費。讓專業(yè)人員對其進行管理，最大可能地保障信息安全。提高工作效率地同時，降低經(jīng)濟負擔，減輕人員緊張，又可以緊密醫(yī)療機構(gòu)、信息平臺與患者間地聯(lián)系，加深合作。

4.4 回報：兼顧經(jīng)濟效益，激發(fā)發(fā)展活力

信息共享平臺的建立關(guān)系到平臺方、醫(yī)療機構(gòu)、患者多方利益，需要兼顧各方利益，緩解多方利益沖突才能更好落實與發(fā)展，才能實現(xiàn)與促進優(yōu)質(zhì)資源下沉。信息平臺方面，應(yīng)提高自身技術(shù)化水平，加強普及力度，深化與醫(yī)療機構(gòu)間的聯(lián)系。強化信息安保工作，解除信任危機，建立信任機制，擴大市場，提高收益利潤。從醫(yī)院角度，改變醫(yī)院收益情況，保證資源利用率與其醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量在信息共享后仍能保持應(yīng)有高度，深化信息互通共享。不斷學習多方醫(yī)療機構(gòu)先進技術(shù)，提高自身能力，提高競爭力，從而增強在患者中的認可度，保證患者流量。還可以通過信息化平臺進行合理調(diào)配，進而避免醫(yī)院資源浪費，降低成本。從患者層面，群眾要更新思想觀念，提高對新型診療模式的了解及接受，更好享受優(yōu)質(zhì)資源下沉基層所帶來的就診體驗。實現(xiàn)群眾就診從醫(yī)生為中心轉(zhuǎn)向以患者為中心，強化以群眾需求為導向的醫(yī)療服務(wù)。

信息共享是支撐服務(wù)協(xié)同的重要基層，也是深化落實優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，滿足不同層次人群的全生命周期健康需求的重要保障。建立醫(yī)療信息共享體系需不斷探索、優(yōu)化，深化信息平臺與醫(yī)療機構(gòu)間的緊密合作，以推進醫(yī)療衛(wèi)生科技化、信息化，為實現(xiàn)健康中國增添動力。