鄭桐，燕志強，孫巖，高盛宏，張俊，權(quán)帥，王青，蔣立

徐州醫(yī)科大學(xué)附屬淮海醫(yī)院耳鼻咽喉-頭頸外科，江蘇徐州 221004

多原發(fā)癌（multiple primary cancers，MPC）分為同時性多原發(fā)癌及異時性多原發(fā)癌。近年來，頭頸腫瘤患者多重癌發(fā)生有所增加，這與檢查方法的進步、原發(fā)頭頸腫瘤早期發(fā)現(xiàn)、治療方法改進而使治愈率和生存率增加以及人均壽命延長有關(guān)[1]。多原發(fā)癌是腫瘤發(fā)生上較為特殊的現(xiàn)象，對患者的診斷、治療和預(yù)后具有明顯影響，已引起臨床醫(yī)生的廣泛注意。目前，關(guān)于喉癌并發(fā)下咽癌的同時性多原發(fā)癌病例報道極少，近期診治1例喉癌合并下咽癌多原發(fā)癌患者，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

患者，男性，64歲，因“咽痛不適半年，加重1月余”就診，患者半年前出現(xiàn)咽部疼痛，不伴發(fā)熱及吞咽困難，亦無聲音嘶啞及呼吸困難，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院多次就診，診斷為“慢性咽炎”，予以對癥處理，癥狀有時可短暫減輕，但癥狀反復(fù)，并漸進式加重。近1個月多來，患者咽痛顯著加重，伴有咽部異物感及進食時梗塞感，在當(dāng)?shù)匦惺车冷^餐檢查提示“食道未見異?！薄Ｋ靵碓壕驮\，門診電子喉鏡檢查發(fā)現(xiàn)會厭喉面左側(cè)有不規(guī)則菜花樣隆起新生物，累及左側(cè)杓會厭皺襞及杓區(qū)，雙側(cè)聲帶表面光滑，運動好，閉合佳，左側(cè)梨狀窩略飽滿，右側(cè)杓區(qū)見局限性隆起組織，表面光滑（圖1A）。頸部體格檢查左側(cè)胸鎖乳突肌前緣，甲狀軟骨水平以上，可觸及腫大淋巴結(jié)，質(zhì)地硬，活動度差，大小約3.0cm×1.5cm，右側(cè)頸動脈三角區(qū)觸及一腫大淋巴結(jié)，質(zhì)地稍硬，活動度欠佳，大小約1cm×1cm。頸部CT平掃提示會厭左側(cè)、左側(cè)杓會厭皺襞增厚，右側(cè)梨狀窩飽滿，兩頸部多發(fā)淋巴結(jié)腫大，甲狀腺左葉結(jié)節(jié)伴鈣化（圖1B、圖1C）；頸部超聲提示甲狀腺左葉低回聲結(jié)節(jié)伴鈣化（TI-RADS分級4級），甲狀腺右葉弱回聲結(jié)節(jié)（TI-RADS分級2級），兩側(cè)可見多枚腫大淋巴結(jié)，部分結(jié)構(gòu)欠規(guī)則。門診以“喉部腫物”收入院。入院后完善常規(guī)檢查，行喉部新生物活檢病理提示非角化型鱗形細(xì)胞癌。行頸部增強CT提示會厭及左側(cè)杓會厭皺襞不規(guī)則增厚，增強后可見不均勻強化；雙側(cè)頸部見腫大淋巴結(jié)，局部血管受壓，部分淋巴結(jié)強化不均，左側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)并見混雜密度影（圖1D）。臨床初步診斷：1.喉癌伴頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（聲門上型，T2N2CM0）；2.甲狀腺占位。

圖1 患者術(shù)前電子喉鏡及影像學(xué)檢查結(jié)果

2 手術(shù)方案

氣管切開術(shù)+喉部分切除術(shù)+甲狀腺部分切除術(shù)+雙側(cè)功能性頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)（備全喉切除永久性氣管造口術(shù)）。術(shù)中發(fā)現(xiàn)會厭喉面左側(cè)菜花樣新生物累及左側(cè)杓會厭皺襞，鄰近但未越過中線，右側(cè)下咽部見巨大菜花樣新生物，主要侵犯右側(cè)梨狀窩、環(huán)后區(qū)、右側(cè)杓會厭皺襞，但與會厭左側(cè)病變不連續(xù)，之間可見正常黏膜組織（圖2）；左側(cè)頸內(nèi)靜脈明顯受壓迫，與腫瘤組織黏連緊密，予以切斷、縫扎；雙側(cè)Ⅱ、Ⅲ區(qū)見腫大淋巴結(jié)并融合，Ⅱ區(qū)尤為明顯。甲狀腺左葉中下部見硬質(zhì)腫塊，予以切除并行冰凍快速病理結(jié)果提示傾向甲狀腺乳頭狀癌。根據(jù)術(shù)中情況，經(jīng)與家屬溝通后修正手術(shù)方案：雙側(cè)功能性頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)+甲狀腺左葉及峽部切除術(shù)+全喉切除術(shù)+下咽部分切除術(shù)+胸三角皮瓣修復(fù)術(shù)+氣管造口術(shù)（圖3）。術(shù)后病理：會厭中低分化鱗形細(xì)胞癌，右側(cè)梨狀窩、環(huán)后區(qū)高中分化鱗形細(xì)胞癌。雙側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性鱗形細(xì)胞癌（左側(cè)4/5，右側(cè)2/7），喉前淋巴結(jié)未見轉(zhuǎn)移。切緣未見腫瘤組織。左側(cè)甲狀腺纖維鈣化結(jié)節(jié)，少部分濾泡上皮不典型增生。術(shù)后最終診斷：1.喉癌（聲門上型，T2N2CM0）；2.下咽癌（T3N2CM0）；3.甲狀腺占位伴不典型增生。術(shù)后患者恢復(fù)良好，無并發(fā)癥，術(shù)后6周予以放療60Gy，現(xiàn)一般情況良好，正常進食，術(shù)后復(fù)查見下咽部皮瓣情況良好（圖4）。

圖2 手術(shù)標(biāo)本

圖3 術(shù)后頸胸部縫合后外觀

圖4 術(shù)后半年復(fù)查見下咽部轉(zhuǎn)移皮瓣情況良好

3 討論

多原發(fā)癌又稱重復(fù)癌，是指機體同時或不同時發(fā)生兩種或兩種以上的原發(fā)性惡性腫瘤，是腫瘤發(fā)生學(xué)上的一種較為特殊的現(xiàn)象[2]。有研究報道，中國多原發(fā)惡性腫瘤的發(fā)病率為0.52%～3.66%，而其他國家為0.73%～11.7%[3]。常見的多原發(fā)癌有乳腺癌、肝癌、頭頸癌、大腸癌、男性生殖器癌、前列腺癌、皮膚癌、子宮癌、甲狀腺癌、肺癌、女性生殖器癌（非子宮癌）[2]。

與其他部位先證癌發(fā)生重復(fù)癌的情況相比，頭頸部發(fā)生重復(fù)癌的發(fā)病情況具有相對獨特的規(guī)律性。頭頸部鱗癌患者有較高再發(fā)生上消化道、呼吸道腫瘤的傾向，其發(fā)生率約為3%～7%[4-5]。而喉癌及下咽癌臨床上發(fā)生多原發(fā)癌的部位，多見于非頭頸部位，分別以食道及肺部為多[6-7]。喉及下咽在解剖上相毗鄰，病理上多相互影響，臨床上一個部位發(fā)生惡性腫瘤常容易侵犯另一個解剖部位。但喉癌與下咽癌同時原發(fā)的病例罕見。研究者提出多原發(fā)癌診斷標(biāo)準(zhǔn)，得到多數(shù)學(xué)者認(rèn)同：①所有腫瘤必須具有惡性組織學(xué)特征，組織病理學(xué)為惡性腫瘤；②各種腫瘤必須原發(fā)于不同部位，腫瘤彼此分離，無黏膜下或上皮內(nèi)惡性變聯(lián)系；③排除轉(zhuǎn)移癌可能[3,8]?！断卵逝c食管多原發(fā)癌篩查診治中國專家共識》對多原發(fā)癌如下定義：①每個腫瘤經(jīng)組織病理學(xué)證實為惡性；②腫瘤發(fā)生在不同部位或器官，互不相連（病灶間有正常的組織分隔）；③明確除外轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)；④根據(jù)間隔時間可分為同時性和異時性，前者指各原發(fā)癌在6個月以內(nèi)完成診斷，后者指第一原發(fā)癌診斷6個月后其他原發(fā)癌獲得診斷[9]。目前，美國國家癌癥研究所以2個月為限來劃分異時性及同時性，國際癌癥注冊協(xié)會和國際癌癥研究機構(gòu)則以6個月為限[1-2]。本例患者同時在兩個相鄰部位發(fā)現(xiàn)病灶，癌癥原發(fā)部位分別位于喉部的聲門上亞區(qū)及下咽部的環(huán)后去區(qū)及梨狀窩，雖然都是鱗形細(xì)胞癌，但是分化程度明顯不同，一處為低分化，一處為高中分化，符合下咽癌及上門上型喉癌的病理特點，而且兩處病變之間有較大范圍正常黏膜相隔，因兩處病灶病理類型不同，亦不考慮局部種植，符合同時性多原發(fā)癌診斷標(biāo)準(zhǔn)。

多原發(fā)癌的病因至今未明，一般認(rèn)為是多種因素共同作用的結(jié)果。美國紀(jì)念醫(yī)院進行一項25年的觀察研究表明，第二原發(fā)癌對第一原發(fā)癌有特定的依賴性[2]。喉癌的發(fā)病因素包括煙酒、病毒感染、多環(huán)芳烴等化學(xué)物質(zhì)、咽喉反流、營養(yǎng)不良、遺傳易感性等有關(guān)，而這些因素也多是下咽癌的發(fā)病因素，因此兩者之間有較多的共同發(fā)病基礎(chǔ)[2]。有研究認(rèn)為消化系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)腫瘤多原發(fā)惡性腫瘤高發(fā)的主要原因是男性吸煙和飲酒[3]。而咽部、喉部為呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)的交集區(qū)，風(fēng)險較大。本例患者有長期吸煙史，每日約40支，營養(yǎng)狀況一般。喉癌與下咽癌同時多發(fā)癌極為少見，根據(jù)之前國內(nèi)文獻(xiàn)公開報道僅2例[10]。研究表明，這些環(huán)境因素并不能完全解釋多原發(fā)癌的很大一部分，遺傳因素如單核苷酸多態(tài)性、染色體不穩(wěn)定性、微衛(wèi)星不穩(wěn)定性和表觀遺傳改變可能是其重要發(fā)病機制[11]。研究認(rèn)為，下咽鱗狀細(xì)胞癌與其他頭頸部癌相比更容易發(fā)生多原發(fā)癌，而且生存率顯著降低[12]。

聲門上型喉癌與下咽癌在臨床表現(xiàn)上也有一些共同點，早期臨床表現(xiàn)均不典型，如咽部不適、異物感，部分患者伴發(fā)感染或侵犯深部組織時可出現(xiàn)咽喉部疼痛，而且發(fā)病部位相對隱蔽，容易誤診。本例患者主要首發(fā)為咽部不適、疼痛，一直被誤診為“慢性喉炎”，也一直未給予足夠重視，直至疼痛顯著加重并出現(xiàn)吞咽困難后才引起重視初步確診。由于下咽及喉部解剖結(jié)構(gòu)特殊性，檢查相對困難，準(zhǔn)確判斷病變部位有時有一定難度，尤其環(huán)后區(qū)及下咽后壁病變。本例患者雖然術(shù)前進行了電子喉鏡、增強CT等多項術(shù)前檢查，但下咽部位的病變?nèi)匀粵]有明確，最終在術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)問題，并更改手術(shù)方案。這提醒在處理咽喉部病變時一定要細(xì)致、全面，對于年齡40歲以上的咽部不適及異物感患者應(yīng)行喉鏡檢查，對于長期頑固性咽痛影響進食的患者在電子喉鏡檢查中要注意通過捏鼻鼓腮等方法暴露環(huán)后區(qū)及下咽后壁，另外本例患者術(shù)前增強CT亦未有效發(fā)現(xiàn)病變，對于此類患者增強磁共振能更有效地發(fā)現(xiàn)黏膜病變，術(shù)前應(yīng)該給予磁共振檢查，另外在制定手術(shù)預(yù)案時，一定要考慮全面，做好最壞的打算，有必要應(yīng)對措施。

綜上所述，在臨床工作中，同時性多原發(fā)癌的發(fā)生易與轉(zhuǎn)移癌相混淆，但其治療方法和預(yù)后卻截然不同。轉(zhuǎn)移癌屬于惡性腫瘤的晚期病變，全身系統(tǒng)化療是主要的姑息治療方法，預(yù)后差。而同時性多原發(fā)癌則不同，正確診斷后通過積極的根治性綜合治療，部分患者可以預(yù)后良好，長期生存。