李朝曦 劉慧勇 程立冬 王俊文 舒凱 徐鈺

乙狀竇后入路是后顱窩手術(shù)經(jīng)典手術(shù)入路,骨窗要求能盡量顯露橫竇-乙狀竇緣,開(kāi)顱時(shí)為暴露橫竇-乙狀竇移行處所鉆取的第一個(gè)骨孔通常稱(chēng)為“關(guān)鍵孔”[1]。臨床上多采用顱骨表面解剖標(biāo)記來(lái)定位“關(guān)鍵孔”?！瓣P(guān)鍵孔”多選取星點(diǎn)處或前下方,有研究表明,星點(diǎn)與橫竇-乙狀竇移行處的位置關(guān)系存在解剖變異[2]。3D成像技術(shù)能為橫竇-乙狀竇移行處的定位提供精準(zhǔn)的指導(dǎo)[3]。本研究應(yīng)用3D打印技術(shù)定位橫竇-乙狀竇位置,指導(dǎo)切口設(shè)計(jì)及顱骨鉆孔,探討3D打印技術(shù)在乙狀竇后入路定位橫竇-乙狀竇的應(yīng)用價(jià)值。

對(duì)象與方法

一、對(duì)象

表1 兩組病人基本資料比較

二、方法

1.模型制作:所有病人均于術(shù)前行CT及MRI檢查,CT掃描層厚0.625 mm,MRI行面神經(jīng)及三叉神經(jīng)容積成像掃描,掃描層厚1 mm,掃描完成后影像數(shù)據(jù)以DICOM格式拷入3D-Slicer軟件,以耳廓為參考設(shè)計(jì)掛耳式3D定位模具指導(dǎo)解剖定位。

2.手術(shù)方法:病人側(cè)俯臥位,體位固定后,將掛耳式3D定位模具緊貼病人耳廓,通過(guò)模具上橫竇-乙狀竇標(biāo)記定位深部橫竇-乙狀竇位置,設(shè)計(jì)皮膚切口及鉆孔位置,根據(jù)第一個(gè)鉆孔位置定位橫竇-乙狀竇移行處并統(tǒng)計(jì)定位準(zhǔn)確率,高速磨鉆銑刀開(kāi)顱制作合適的骨窗,顯微鏡下解剖橋腦小腦角神經(jīng)血管顯露受累神經(jīng),以Teflon棉片墊開(kāi)血管實(shí)現(xiàn)神經(jīng)減壓,嚴(yán)密止血,水密縫合硬腦膜,還納骨瓣,分層縫合頭皮。手術(shù)時(shí)間從切皮到縫皮結(jié)束。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié)果

2.典型病例:病人,47歲,女性。因左側(cè)面部發(fā)作性抽搐6年入院。無(wú)特殊疾病史;體格檢查可見(jiàn)左側(cè)外側(cè)眼瞼及頰部不自主抽搐;影像學(xué)檢查提示左側(cè)小腦前下動(dòng)脈與面神經(jīng)關(guān)系密切。采集病人術(shù)前影像資料后利用3D-S標(biāo)記物licer軟件設(shè)計(jì)掛耳式定位模具,術(shù)前定位橫竇-乙狀竇體表投影,術(shù)中“關(guān)鍵孔”準(zhǔn)確定位橫竇-乙狀竇移行處,手術(shù)順利,術(shù)后面肌痙攣消失,隨訪1年無(wú)復(fù)發(fā)。見(jiàn)圖1。

A-C.MRI面神經(jīng)容積成像可見(jiàn)面神經(jīng)REZ區(qū)與小腦前下動(dòng)脈緊鄰受壓(黃色箭頭);D.3D打印材料與橫竇-乙狀竇模擬關(guān)系;E.3D打印實(shí)體模型;F.掛耳式3D打印模型指導(dǎo)定位橫竇-乙狀竇體表投影(黑線示橫竇-乙狀竇)

討論

乙狀竇后入路對(duì)骨窗要求很高,上方要暴露橫竇下緣,外側(cè)要暴露乙狀竇后緣,開(kāi)顱過(guò)程中定位不準(zhǔn)容易導(dǎo)致靜脈竇損傷出血,尤其是橫竇-乙狀竇移行處“關(guān)鍵孔”定位,準(zhǔn)確定位既能滿足骨窗暴露需要,還能降低靜脈竇損傷出血風(fēng)險(xiǎn),同時(shí)精準(zhǔn)定位能減少盲目的骨質(zhì)磨除。目前乙狀竇后入路常用體表標(biāo)記物定位橫竇-乙狀竇移行處,常用方法是星點(diǎn)定位法(星點(diǎn)是頂乳縫、枕乳縫及人字縫的交點(diǎn))。但越來(lái)越多的學(xué)者發(fā)現(xiàn),星點(diǎn)與橫竇-乙狀竇移行處的位置關(guān)系存在較大的解剖變異[3-4],靜脈竇的發(fā)育程度也會(huì)影響體表定位,星點(diǎn)毗鄰橫竇-乙狀竇移行處在頭顱右側(cè)占74.4%,左側(cè)占58.1%[5],本研究24例體表標(biāo)記物定位病人中,定位準(zhǔn)確率僅71.0%。體表標(biāo)記物定位“關(guān)鍵孔”個(gè)體解剖差異較大,單純以體表標(biāo)記物定位可造成定位不準(zhǔn),骨質(zhì)磨除增加,手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng),靜脈竇損傷出血,增加手術(shù)難度及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。3D打印技術(shù)又稱(chēng)為增材制造技術(shù),是基于計(jì)算機(jī)輔助設(shè)計(jì)數(shù)字模型,使用金屬粉末、塑料、樹(shù)脂、細(xì)胞等特殊材料逐層疊加制造特定產(chǎn)品的一種新技術(shù)[6]。3D打印技術(shù)廣泛運(yùn)用于神經(jīng)外科、口腔頜面外科及骨科等手術(shù)[7],其中神經(jīng)外科主要被運(yùn)用于復(fù)雜顱底腫瘤、顱骨缺損修復(fù)、腦深部血腫穿刺等[8]。3D打印模型及模擬手術(shù)操作,不僅可以提高手術(shù)精準(zhǔn)性,還便于可視化的醫(yī)患溝通,同時(shí)有助于手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累和教學(xué)工作開(kāi)展[9]。

微血管減壓手術(shù)通常應(yīng)用乙狀竇后入路,通過(guò)微創(chuàng)開(kāi)顱顯露神經(jīng)血管,將責(zé)任血管與受累神經(jīng)(三叉神經(jīng)、面神經(jīng)等)墊開(kāi)解除壓迫實(shí)現(xiàn)疾病治療。微血管減壓手術(shù)時(shí)間主要為乙狀竇后開(kāi)顱及關(guān)顱時(shí)間,神經(jīng)血管解剖隔墊流程相對(duì)固定,時(shí)間也較一致。

本研究結(jié)果表明,借助3D打印模型指導(dǎo)橫竇-乙狀竇體表定位,“關(guān)鍵孔”定位準(zhǔn)確率優(yōu)于對(duì)照組,3D打印組23例病人22例通過(guò)3D打印模型準(zhǔn)確定位“關(guān)鍵孔”,1例病人因肥胖頭皮較厚,乳突過(guò)度氣化導(dǎo)致定位不準(zhǔn),而對(duì)照組通過(guò)體表標(biāo)記物定位開(kāi)顱,“關(guān)鍵孔”定位準(zhǔn)確率僅為71.0%,兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。準(zhǔn)確定位可以減少靜脈竇不必要的暴露及損傷,降低手術(shù)中出血量,對(duì)照組術(shù)中平均出血量明顯多于3D打印組。精準(zhǔn)定位不僅減少了靜脈竇損傷止血時(shí)間,同時(shí)也減少了盲目的骨質(zhì)磨除顯露,縮短了手術(shù)時(shí)間,提高了手術(shù)效率。

綜上所述,3D打印技術(shù)輔助乙狀竇后入路橫竇-乙狀竇定位有助于提高定位準(zhǔn)確率,縮短手術(shù)時(shí)間及減少術(shù)中出血,提高手術(shù)效率及降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。