肋骨骨軟骨瘤累及椎管1例

秦慶慶，王雄，葉仲奪，陳永林，王勇平

1.蘭州大學(xué) 第一臨床醫(yī)學(xué)院，甘肅 蘭州 730000；2.蘭州大學(xué)第一醫(yī)院 骨科，甘肅 蘭州 730000；3.蘭州大學(xué)第一醫(yī)院 病理科，甘肅 蘭州 730000

骨軟骨瘤是常見(jiàn)的良性骨腫瘤，多生長(zhǎng)在長(zhǎng)管狀骨的干骺端，肋骨骨軟骨瘤少見(jiàn)。肋骨骨軟骨瘤以肋骨前端近肋軟骨處最為好發(fā)，而肋骨骨軟骨瘤累及椎管的病例極其罕見(jiàn)。現(xiàn)筆者報(bào)告1例蘭州大學(xué)第一醫(yī)院收治的累及椎管的肋骨骨軟骨瘤，總結(jié)該疾病臨床及影像學(xué)特征、治療方案和預(yù)后情況，為診療此類(lèi)病例提供臨床借鑒。

1 病例資料

患者，女，19歲，因“間斷背部疼痛5年，加重1個(gè)月”于2022年8月11日入院。患者于5年前出現(xiàn)背部銳痛，仰臥時(shí)明顯，持續(xù)數(shù)分鐘，側(cè)臥后癥狀可緩解，后背部疼痛癥狀間斷數(shù)10 d發(fā)作，性質(zhì)同前，當(dāng)時(shí)未予重視；入院前1個(gè)月背部疼痛發(fā)作頻繁，無(wú)咳嗽、咳痰、胸悶、氣短等不適?；颊呒韧w健，無(wú)家族遺傳病史。入院查體：第7胸椎右側(cè)可觸及約3 cm×3 cm骨性凸起，局部皮膚無(wú)發(fā)紅，壓痛明顯，活動(dòng)度差，胸椎活動(dòng)范圍正常，雙下肢運(yùn)動(dòng)正常；VAS評(píng)分7分。X線(xiàn)示T7椎體旁結(jié)節(jié)狀高密度 影，邊界清，密度均勻（見(jiàn)圖1）；CT平掃+三維重建示右側(cè)第7后肋骨質(zhì)膨隆，邊界清，其內(nèi)密度不均，T7椎體、右側(cè)椎板及右側(cè)橫突骨質(zhì)受壓、變薄，椎管狹窄（見(jiàn)圖2）；MRI示T7椎體右側(cè)混雜信號(hào)腫物，直徑34 mm，椎體骨質(zhì)及附件右側(cè)第7肋骨骨質(zhì)破壞，腫物與椎間孔相連并局部突入椎管內(nèi)生長(zhǎng)（見(jiàn)圖3）。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)及生化指標(biāo)正常。完善術(shù)前檢查，無(wú)手術(shù)禁忌證，行肋骨瘤段切除術(shù)，患者取俯臥位，以T7為中心，取脊柱后正中縱行切口10 cm，依次切開(kāi)皮膚、皮下組織及筋膜，顯露T6、T7、T8及右側(cè)第7后肋，完整暴露腫瘤，見(jiàn)第7肋骨局部膨大、硬化、邊界清楚，局部病變向椎體生長(zhǎng)，部分凸入椎管，切除病變肋骨，完整切除腫瘤，徹底止血，依次縫合筋膜、皮下組織及皮膚?；颊呤中g(shù)治療后效果良好，疼痛明顯好轉(zhuǎn)，VAS評(píng)分3分；且術(shù)后隨訪(fǎng)手術(shù)部位無(wú)疼痛、腫脹等不適；術(shù)后于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院拆線(xiàn)，皮膚創(chuàng)面干燥。術(shù)后3個(gè)月X線(xiàn)示T6-8椎體內(nèi)固定術(shù)后改變，內(nèi)固定器完整、在位（見(jiàn)圖4）。術(shù)后9個(gè)月MRI示胸椎曲度變直，稍側(cè)彎，椎體邊緣骨質(zhì)變尖。胸6-8椎板、棘突結(jié)構(gòu)顯示欠清，可見(jiàn)金屬偽影，胸6、8椎體可見(jiàn)稍長(zhǎng)椎弓根釘內(nèi)固定偽影，椎體未見(jiàn)明顯骨質(zhì)破壞，術(shù)區(qū)周?chē)浗M織可見(jiàn)信號(hào)欠均勻（見(jiàn)圖5）。

圖1 患者術(shù)前胸椎正側(cè)位X片

圖2 患者術(shù)前胸椎CT平掃及三維重建圖

圖3 患者術(shù)前胸椎MRI圖

圖4 患者術(shù)后3個(gè)月胸椎正側(cè)位X片

圖5 患者術(shù)后9個(gè)月胸椎MRI圖

病理檢查：椎管內(nèi)腫物呈灰紅色組織一堆，總體積3 cm×3 cm×1 cm；另送腫物：骨組織一塊，大小4.5 cm×3 cm×1 cm。鏡下所見(jiàn)：瘤體由三部分組成，表面被覆纖維性包膜，中層為軟骨帽，由軟骨細(xì)胞和基質(zhì)構(gòu)成，靠近骨性基底部位的軟骨基質(zhì)鈣化伴松質(zhì)骨形成，部分破碎板層骨內(nèi)可見(jiàn)散在分布的軟骨細(xì)胞。病理診斷：椎管內(nèi)腫物及另送腫物由表面的纖維性包膜、中層的軟骨帽和基底部的軟骨基質(zhì)鈣化的三部分組成，符合骨軟骨瘤，軟骨細(xì)胞增生活躍（見(jiàn)圖6）。

圖6 HE染色結(jié)果（A：×100；B：×40）

2 討論

骨軟骨瘤又稱(chēng)外生性骨疣，是最常見(jiàn)的良性骨腫瘤，約占良性骨腫瘤的31.6%，占全部骨腫瘤的17%；好發(fā)于11～20歲，男性多見(jiàn)，性別比約為2.08；好發(fā)部位位于長(zhǎng)管狀骨干骺端，以脛骨近端、股骨遠(yuǎn)端和腓骨近端多見(jiàn)[1-3]。組織學(xué)上骨軟骨瘤最外層為纖維膜，與基底骨的骨膜相延續(xù)，中層為軟骨帽，基底為腫瘤的主體，外緣由皮質(zhì)骨和正常骨相連，內(nèi)部為松質(zhì)骨，與機(jī)體髓腔相通[4]。發(fā)生在肋骨上的骨軟骨瘤臨床上少見(jiàn)，以肋骨前端近肋軟骨處最為好發(fā)，其次為肋骨頭近肋胸關(guān)節(jié)處，常沿肋骨體前后側(cè)面或近前端出現(xiàn)較為大的有蒂的骨疣伸入胸膜腔或胸壁軟組織[5]；而肋骨骨軟骨瘤累及椎體椎管的病例極其罕見(jiàn)，文獻(xiàn)檢索僅報(bào)道3例[6-8]，且3例報(bào)道中，患者均以下肢麻木為主要表現(xiàn)，而本病例無(wú)典型的神經(jīng)受壓表現(xiàn)，以疼痛最為顯著。

肋骨骨軟骨瘤累及椎體、椎管的病例罕見(jiàn)，但對(duì)臨床醫(yī)師而言，只要掌握疾病的影像學(xué)特點(diǎn)，便可做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。X線(xiàn)檢查是骨軟骨瘤最常用的檢查方法，典型表現(xiàn)為局部高密度影塊、皮質(zhì)與受累骨皮質(zhì)相連續(xù)、可有窄蒂或?qū)挼?。X線(xiàn)檢查有時(shí)不能明確腫瘤與周?chē)Y(jié)構(gòu)的解剖關(guān)系，CT和MRI檢查為其提供必要的補(bǔ)充。CT檢查可以確定腫瘤的位置、大小和侵入椎管的程度，而MRI檢查可對(duì)腫瘤的軟骨帽顯影，更加明確了腫瘤的大小，對(duì)疾病的診療有指導(dǎo)意義。本病例結(jié)合病史、體格檢查、輔助檢查、術(shù)中所見(jiàn)和術(shù)后病理結(jié)果，最終確診為肋骨骨軟骨瘤，雖然骨軟骨瘤為良性腫瘤，但其生物學(xué)行為仍具有惡性潛力；腫瘤突然生長(zhǎng)加速、邊緣不規(guī)則或者模糊常提示惡變可能，惡變發(fā)生率為0.5～5%[1，9]。

本病臨床發(fā)病率低，易與胸椎相關(guān)疾病、肋間神經(jīng)痛、筋膜炎等疾病混淆，完善相關(guān)影像學(xué)檢查可鑒別診斷，病理檢查可確診，手術(shù)治療后可取得滿(mǎn)意療效。