陳 崢，楊東方

（北京中醫(yī)藥大學(xué)國學(xué)院，北京 102488）

天麻為蘭科植物天麻（Gastrodia elata Bl.）的干燥塊莖[1]，又名赤箭、鬼督郵等，是臨床常用的祛風(fēng)藥，藥用歷史悠久。學(xué)界已對天麻基原、加工炮制方法等作出詳細考證，但已有研究大多著眼于本草文獻的梳理，較少關(guān)注天麻功效的演變過程和方劑中的應(yīng)用情況。筆者將整理本草文獻與方劑學(xué)著作中的相關(guān)材料，系統(tǒng)考證各歷史時期天麻功效主治及臨床應(yīng)用情況，將本草學(xué)放在更為廣大的背景下，探究本草學(xué)與方劑學(xué)、中醫(yī)基礎(chǔ)理論的相互作用關(guān)系，為提高中醫(yī)臨床療效提供資料支持。

1 唐代及唐代之前多看重天麻補益功效

1.1 本草文獻中的天麻功效 《神農(nóng)本草經(jīng)》與《名醫(yī)別錄》以“赤箭”為天麻正名，記載了天麻的異名、性味、功效、產(chǎn)地、采收時間、藥用部位、加工方式等信息；《吳普本草》與《新修本草》補充了天麻的植物學(xué)特征。經(jīng)對比可知，唐代及唐代以前赤箭即植物天麻，藥用部位為地下塊莖。

《神農(nóng)本草經(jīng)》載：“赤箭……主殺鬼精物、蠱毒惡氣。久服益氣力，長陰肥健，輕身增年?！盵2]“鬼精物”“蠱”“惡氣”是《神農(nóng)本草經(jīng)》中出現(xiàn)頻率較高，具有神化意味的描述。結(jié)合當(dāng)時涉醫(yī)資料可知，“蠱”為疾病名，包含腹脹、腹痛、神志異常等多種癥狀，“鬼精物”“惡氣”應(yīng)與“蠱”類似，均指外界致病因素侵襲人體后出現(xiàn)的一系列癥狀表現(xiàn)。“久服益氣力，長陰肥健，輕身增年”，接近現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中養(yǎng)生保健的概念，或包含治療虛弱類疾病的功效。學(xué)界多結(jié)合藥物成分與臨床應(yīng)用，反推此類功效所指，如：陳瑤等[3]認為“鬼、精魅、老物、注鬼”所造成的疾病，多有神志異?；虔彲儭⑺[等外觀異常；練志潤等[4]認為《神農(nóng)本草經(jīng)》中的“邪氣”“惡氣”是指精神疾病或癥狀；段雷等[5]推測“輕身”意為身體輕健、反應(yīng)敏捷，涉及減肥、抗衰老等多個方面。

《名醫(yī)別錄》[6]與《吳普本草》[7]補充了天麻治療“癰腫”“下肢滿疝”“下血”的功效。分析“下肢滿疝”一句。滿，為身體的膨隆、脹悶或沉重。疝，多指腹部或陰部疾病，可能兼有氣聚、腹痛等癥狀。同時期《針灸甲乙經(jīng)》記載：陰交穴可以治療“女子手腳拘攣，腹?jié)M疝，月水不通，乳余疾，絕子，陰癢”[8]；石門穴可以治療“腹?jié)M疝積，乳余疾，絕子，陰癢”[8]。這里的“滿”“疝”連用，均用于描述腹部癥狀，形容下肢似乎不妥。若解讀為“下肢滿”與“疝”，又缺乏天麻治療此類疾病的資料支撐。《本草經(jīng)集注》赤箭條下按：“又復(fù)有鬼箭，莖有羽，其治并相似，而益人乖異，恐并非此赤箭?！盵9]說明赤箭與鬼箭基原曾經(jīng)存在混亂。而《神農(nóng)本草經(jīng)》中鬼箭（又名衛(wèi)矛）“主女子崩中下血，腹?jié)M汗出，除邪，殺鬼毒蟲注”[2]，《名醫(yī)別錄》中鬼箭“主治中惡，腹痛，去白蟲，消皮膚風(fēng)毒腫，令陰中解”[6]。其中，皮膚腫起、腹?jié)M、腹痛、女子經(jīng)血暴下不止的癥狀與“下肢滿”“疝”“下血”更為符合。因此不排除《名醫(yī)別錄》編寫前，有人誤認衛(wèi)矛為赤箭，錯補赤箭功效的可能。

《證類本草》所引的唐代《藥性論》載有“赤箭脂，一名天麻……能治冷氣疒君巾痹，癱緩不遂，語多恍惚，多驚失志”[10]，認為天麻可以治療四肢麻痹癱瘓與神志恍惚不安，然未被《新修本草》收錄，故當(dāng)時上述功效可能并不為世人所普遍接受。

1.2 方劑學(xué)著作中的天麻組方應(yīng)用 《千金翼方》[11]中赤箭分列于鬼魅、蠱毒、益氣、長肌肉、下血篇，基本與唐代以前本草書籍中記錄的功效相對應(yīng)，卻未見應(yīng)用赤箭的方劑。四部叢刊影印宋刻本《資治通鑒》記載：“左羽林大將軍常元楷、知右羽林將軍事李慈……及僧慧范等謀廢立，又與宮人元氏謀于赤箭粉中置毒進于上。”[12]由此史料可知，唐朝存在單用赤箭研粉服食的習(xí)慣。柳公權(quán)《赤箭帖》云：“尚有赤箭，時寄及三五兩，以扶衰病，便是厚惠?！闭f明赤箭可以補益虛損。野生天麻對生長環(huán)境要求苛刻，資源較為匱乏、分散，獲取難度較大；世人以赤箭為芝類，權(quán)貴多服食赤箭以求健康長壽，更顯赤箭之珍貴。這或許是赤箭甚少出現(xiàn)于唐代以前方書中的原因。

唐代方劑學(xué)著作中，有零星“天麻”“天麻草”入藥的記載?！肚Ы鹨健穂13]治小兒頭瘡與婦女妒乳，用天麻湯外洗，以“天麻草”入藥；其治婦女積年不孕，用吉祥丸，內(nèi)含“天麻”一味。黃斌[14]推測，主治“婦人乳妒瘡?fù)础钡奶炻椴?，原植物為唇形科植物益母草?！侗静萁?jīng)集注》記載：“五母麻，味苦，有毒。主治痿痹不便，下痢?！幻炻椋幻粢徊?，生田野。五月采?！盵9]《證類本草》天麻條下引唐代陳藏器：“天麻，寒。主熱毒癰腫。搗莖、葉傅之，亦取子作飲，去熱氣。生平澤。似馬鞭草，節(jié)節(jié)生紫花，花中有子，如青葙子?！盵10]李時珍[15]認為，五母麻與唐代陳藏器所言天麻，均為益母草。故唐代天麻與益母草存在同名異物現(xiàn)象，治療“妒乳生瘡”的天麻草，應(yīng)是益母草而非天麻；唐代及唐代以前方書中所用天麻究竟為何，仍須謹慎考證。

2 宋代天麻為治風(fēng)之藥

宋代天麻基原與藥用部位產(chǎn)生爭論，同時期方劑學(xué)著作中，藥物出現(xiàn)頻率與主治疾病亦與前代不同。學(xué)界根據(jù)本草文獻資料考證基原，認為宋代的“赤箭”與“天麻”均為現(xiàn)代所用天麻。筆者將在此基礎(chǔ)上進一步厘清天麻名實關(guān)系，整理宋代醫(yī)家對天麻功效的認知，結(jié)合當(dāng)時方劑學(xué)著作，分析當(dāng)時天麻的臨床應(yīng)用情況。

2.1 宋代天麻名物與功效認知 宋代《開寶本草·序》提到：“天麻根解似赤箭，今又全異”，于是“去非取是，特立新條”[16]。編纂者認為“赤箭”與“天麻”是不同植物的“根”，故于草部中品新增“天麻”，與上品“赤箭”相區(qū)分?！堕_寶本草》中“赤箭”的功效，與《神農(nóng)本草經(jīng)》與《名醫(yī)別錄》基本一致，是前代主流本草文獻內(nèi)容的匯總；“天麻”功效為“主諸風(fēng)濕痹，四肢拘攣，小兒風(fēng)癇驚氣，利腰膝，強筋力，久服益氣，輕身長年”[16]，可能來源于臨床發(fā)現(xiàn)或其他本草學(xué)著作，如唐代《藥性論》?；蛟S是“天麻”一名在當(dāng)時使用頻率較低，部分本草文獻對天麻功效的闡發(fā)，與前代“赤箭”條下的記載迥然不同，導(dǎo)致此“天麻”與彼“赤箭”是兩種藥物的錯誤認知的產(chǎn)生。

《嘉祐本草》沿襲了《開寶本草》中“赤箭”與“天麻”的相關(guān)記載。由于沒有與赤箭不同的天麻存在，為彌合《開寶本草》之說，《嘉祐本草》以天麻苗為赤箭：“（天麻）莖似箭桿，赤色，故莖名赤箭也”[17]。其與《開寶本草》矛盾?！埃ㄌ炻椋┲髦T毒惡氣，支滿，寒疝，下血”，與《名醫(yī)別錄》中赤箭的功效極為相似，體現(xiàn)了其認為“赤箭”和“天麻”為一物的傾向?！侗静輬D經(jīng)》載：“赤箭《本經(jīng)》但云三月、四月、八月采根，不言用苗，而今方家乃并用根苗，各有收采時月，與《本經(jīng)》參差不同，難以兼著，故但從今法?！盵18]宋代醫(yī)家對于“赤箭”是根苗并用，即將植物天麻地上花莖與地下塊莖作為一味藥物，這種使用方法，可能是受到《嘉祐本草》以天麻苗為赤箭的影響之后才普遍起來的。

宋代醫(yī)家注意到藥物名實關(guān)系混亂的問題，對“赤箭”與“天麻”作出考證，結(jié)論可分為兩種，一種以沈括為代表，認為二者本為一物：“赤箭，即今之天麻也。后人既誤出天麻一條，遂指赤箭別為一物。既無此物，不得已又取天麻苗為之，滋為不然。”[19]另一種意見則稱“赤箭”與“天麻”為同一植物的苗與根，能夠治療不同病位的疾病，如：《本草衍義》載：“赤箭，天麻苗也。然與天麻治療不同，故后人分之為二”[20]；《證類本草》引陳承：“赤箭則言苗，用之有自表入里之功；天麻則言根，用之有自內(nèi)達外之理”[10]。

根據(jù)現(xiàn)存的宋代本草學(xué)與方劑學(xué)著作資料可知，宋代醫(yī)家認為天麻能夠治療“諸風(fēng)濕痹，四肢拘攣，小兒風(fēng)癇驚氣”等相對具體的疾病或癥狀，清楚區(qū)分了“利腰膝，強筋力”所指代的補益虛損功效與“久服益氣，輕身長年”所指代的養(yǎng)生保健功效。臨床或僅使用天麻地下塊莖，如《開寶本草》與《嘉祐本草》中的“赤箭”“天麻”，或?qū)⒌厣匣ㄇo與地下塊莖作為一味藥物使用，如《本草圖經(jīng)》中的“赤箭”，“赤箭”與“天麻”并用的情況很少出現(xiàn)，故“天麻”為根，“赤箭”為苗，二者功效不同，這可能是部分醫(yī)家為了自圓其說而勉強附加的。宋人未能將天麻的功效與前代相對含糊的赤箭功效對應(yīng)，其對天麻植物形態(tài)的認知、對天麻藥物珍貴程度的直觀感受，與前人筆下的“赤箭”也存在較大差別，可能導(dǎo)致天麻名實關(guān)系混亂。宋代天麻名物與功效認知的演變過程，體現(xiàn)了人們對藥物了解的深入。天麻同物異名情況的產(chǎn)生，可能與功效認知不同相關(guān)；名實關(guān)系的變化，亦反作用于醫(yī)家對天麻功效的理解。

2.2 宋代天麻主治及組方應(yīng)用 《太平圣惠方》[21]成書時間處于《開寶本草》與《嘉祐本草》之間，匯集醫(yī)方、驗方16 000余首，書中“赤箭”“天麻”頻繁出現(xiàn)。整理統(tǒng)計《太平圣惠方》中應(yīng)用赤箭、天麻方劑的功效主治發(fā)現(xiàn)：《太平圣惠方》69首方應(yīng)用赤箭，207首方應(yīng)用天麻?！短绞セ莘健ぞ淼诙摹ぶ未箫L(fēng)疾諸方》中的赤箭丸一方，赤箭與天麻共用。分析疾病名稱可知，除生發(fā)涂香油方、治腳氣緩弱一方、治蠱毒皂莢散方外，余下方劑所治疾病皆與風(fēng)直接相關(guān)。疾病名稱或體現(xiàn)病因，如“中風(fēng)”“風(fēng)”“一切風(fēng)”等，或是病因、病位與主要癥狀的提煉總結(jié)，如“肝風(fēng)筋脈拘攣”“風(fēng)寒濕痹身體手足不遂”“風(fēng)瘙癢”“五臟中風(fēng)”等。其中，筋脈四肢攣急、筋脈抽掣疼痛、身體如蟲行等主癥，與風(fēng)“主動”的特性、“善行數(shù)變”的致病特點相符。配伍天麻的方劑所治療的疾病癥狀，主要包括：中風(fēng)、痹證等所致拘攣、肌肉、筋骨疼痛、身體麻木、四肢乏力、活動受限、口噤不語或語言騫澀、口眼歪斜，失神猝倒；五臟中風(fēng)、破傷風(fēng)與小兒驚風(fēng)所致抽搐；風(fēng)毒風(fēng)熱、血燥生風(fēng)所致皮膚瘙癢、瘡癰腫痛；外感風(fēng)邪、肝風(fēng)、風(fēng)痰所致神思恍惚、頭暈頭昏等。這些體現(xiàn)了天麻祛風(fēng)濕痹、通絡(luò)止痙、增強筋力、安神止痛的功效。湯小虎等[22]分析《太平惠民和劑局方》（以下簡稱《局方》）中含有天麻的40首方劑的配伍關(guān)系，認為《局方》中天麻所治病證主要為風(fēng)證，體現(xiàn)了天麻息風(fēng)止痙、平抑肝陽、祛風(fēng)通絡(luò)的功效。

宋代方劑學(xué)著作配伍天麻治療與風(fēng)相關(guān)的疾病與癥狀，凸顯了對天麻主治的高度概括?！端貑枴わL(fēng)論篇》開篇發(fā)問：“風(fēng)之傷人也，或為寒熱，或為熱中，或為寒中，或為癘風(fēng)，或為偏枯，或為風(fēng)也。其病各異，其名不同。或內(nèi)至五臟六腑，不知其解，愿聞其說?！盵23]其后論述風(fēng)邪所致各類疾病的癥狀、醫(yī)理，總結(jié)出風(fēng)為百病之長、變化無端的致病特點。及至宋代，醫(yī)家對風(fēng)邪特性及致病特點已有較為深刻的把握，外風(fēng)致病理論成為多種疾病的論治基點，如“外風(fēng)立論”治療中風(fēng)病的指導(dǎo)原則確立[24]，外風(fēng)被認為是導(dǎo)致頭痛的主要因素[25]。中醫(yī)基礎(chǔ)理論的發(fā)展，使得醫(yī)家對疾病病因病機的了解逐漸深入，能夠?qū)徸C求因，反推天麻主治病證的共性。天麻治風(fēng)是其治療作用的本質(zhì)，是“主諸風(fēng)濕痹，四肢拘攣，小兒風(fēng)癇驚氣”功效的進一步總結(jié)與發(fā)揮。同時，本草學(xué)著作《開寶本草》與《藥性論》所載功效，基本涵蓋當(dāng)時方劑學(xué)著作中天麻的主治，可見宋代醫(yī)家對天麻臨床應(yīng)用的理解已相對成熟。美中不足的是，配伍天麻治療外感表證、皮膚瘡癰腫痛、肝風(fēng)、風(fēng)痰的制方思路，在當(dāng)時并未引起重視。

3 金元及明清時期天麻治風(fēng)功效的解讀

金元時期，天麻已作為藥物正名，醫(yī)家多以地下塊莖入藥，并結(jié)合中醫(yī)基礎(chǔ)理論與臨床經(jīng)驗，對其功效進行了新的闡釋。

張元素《醫(yī)學(xué)啟源》記載天麻“治頭風(fēng)；主諸風(fēng)濕痹，四肢拘急，小兒驚癇，除風(fēng)氣，利腰膝，強筋力”[26]，與宋代本草學(xué)著作中的“天麻”功效相差無幾。書中2首方應(yīng)用赤箭，均與天麻共用，一為《局方》大通圣白花蛇散，一為自擬方花蛇續(xù)命湯；應(yīng)用天麻的方劑，有《宣明方論》防風(fēng)天麻散、《局方》化痰玉壺丸，自擬不換金丹、天麻半夏湯。以上6首方，分別治療“諸風(fēng)”“卒中風(fēng)”“風(fēng)癉走注”“風(fēng)痰吐逆”“風(fēng)熱”“風(fēng)痰內(nèi)作”，癥狀包含中風(fēng)偏枯、口面喎斜、語言蹇澀、頭痛目眩、筋脈攣急、牙關(guān)緊急，精神昏憒等。由選錄的宋代治風(fēng)方劑與自擬方劑可以看出，張元素基本認同前代對天麻主治疾病的總結(jié)?！豆糯?jīng)典名方目錄（第一批）》[27]中的半夏白術(shù)天麻湯為李杲自擬方劑。薛昊等[28]考證方劑源流，認為半夏白術(shù)天麻湯與張元素的天麻半夏湯、《局方》中的化痰玉壺丸有一定繼承、化裁關(guān)系。李杲[29]認為“眼黑頭眩，風(fēng)虛內(nèi)作，非天麻不能治”，推動了天麻配伍化痰藥物治療風(fēng)痰眩暈、痰厥頭痛的用藥習(xí)慣的形成。

金元時期，內(nèi)風(fēng)致病理論形成發(fā)展，“風(fēng)癇”“中風(fēng)”等疾病多從內(nèi)風(fēng)論治。如《蘭室秘藏》載：“先師嘗病頭痛，發(fā)時兩頰青黃，暈眩，目不欲開，懶言，身體沉重，兀兀欲吐，潔古曰此厥陰太陰合病，名曰風(fēng)痰，以局方玉壺丸治之。”[29]李杲解釋風(fēng)痰時，將病位明確定于厥陰、太陰。劉完素的熱極生風(fēng)、李杲的氣虛中風(fēng)、朱丹溪的痰濕生熱生風(fēng)的觀點，推動了內(nèi)因致中的理論的發(fā)展。金元時期醫(yī)家論述天麻功效時，遣詞與宋代幾乎無異，但結(jié)合其學(xué)術(shù)思想與時代背景，“諸風(fēng)”“風(fēng)氣”的內(nèi)涵已明確包含外風(fēng)與內(nèi)風(fēng)兩方面，“風(fēng)虛內(nèi)作”就是很好的例證。中醫(yī)病因病機學(xué)的發(fā)展與各流派學(xué)術(shù)思想的系統(tǒng)化，使天麻功效有了更為詳盡準確的闡釋。

金元時期內(nèi)風(fēng)致病的思想逐漸為后世接受。明代李中梓《內(nèi)經(jīng)知要》論述：“肝主筋，其化風(fēng)，故曰屬風(fēng)，非天外入風(fēng)也”[30]，明確肝與內(nèi)風(fēng)的關(guān)系；清·葉天士《臨證指南醫(yī)案》中“內(nèi)風(fēng)，乃身中陽氣之變動。肝為風(fēng)臟，因精血衰耗，水不涵木，木少滋榮，故肝陽偏亢，內(nèi)風(fēng)時起”[31]的觀點發(fā)展了肝陽化風(fēng)理論。故明清本草文獻著者闡釋天麻治療內(nèi)風(fēng)之功效時，多與“內(nèi)風(fēng)”“肝經(jīng)”相聯(lián)系，強調(diào)天麻平息肝風(fēng)之用。如《本草綱目》云：“天麻乃肝經(jīng)氣分之藥，入厥陰之經(jīng)而治諸病。”[15]《本草征要》云：“肝為風(fēng)木之臟，藏血主筋”；“天麻獨入肝經(jīng)”，治“風(fēng)虛眩暈，麻痹不仁，語言蹇謇澀，腰膝軟疼。理風(fēng)癇驚氣。治恍惚失神”[32]?！兜门浔静荨吩疲骸案翁搫t勁，膽不滋養(yǎng)，則風(fēng)動于中，此肝膽性氣之風(fēng)，非外感天氣也。天麻定肝膽之內(nèi)風(fēng)?！盵33]

金元、明清時期方劑學(xué)著作亦存在配伍天麻治療外風(fēng)所致疾病的記錄，較少被關(guān)注討論，如：《世醫(yī)得效方》[34]中敗毒散治療外感風(fēng)寒邪氣，癥見頭痛項強、發(fā)熱惡寒、肢體煩疼、咳嗽鼻塞，若兼腳痛可加天麻一兩，感受風(fēng)熱毒氣或風(fēng)寒濕氣，出現(xiàn)肢體煩疼，筋脈拘急、半身不遂、癮疹瘡瘍等癥狀，也可使用天麻?！夺t(yī)宗金鑒》[35]記載：天麻可配伍解表、祛風(fēng)除濕藥、活血化瘀藥物，治療腫瘍（萬靈丹）、腳氣瘡（犀角散）、粟瘡（皂角苦參丸）等疾病。

4 結(jié) 語

天麻多以地下塊莖入藥，唐代以前赤箭為天麻正名，能作補益藥品服食，存在誤將衛(wèi)矛治“下肢滿、疝、下血”的功效增入天麻條下的可能?，F(xiàn)代研究[36-38]發(fā)現(xiàn)，天麻中的有效成分具有保護神經(jīng)、增智健腦、延緩衰老等藥理作用。結(jié)合文獻資料，建議進一步推動天麻補益功效的相關(guān)藥理學(xué)研究，為臨床補益藥的配伍應(yīng)用與新藥研發(fā)提供方向。宋代充分發(fā)揮天麻治風(fēng)作用，明確其祛風(fēng)濕痹、通絡(luò)止痙、增強筋力、安神止痛功效，用于治療中風(fēng)、痹證等所致拘攣、肌肉筋骨疼痛、身體麻木、四肢乏力、活動受限、口噤不語或語言騫澀、口眼歪斜、失神猝倒，五臟中風(fēng)、破傷風(fēng)與小兒驚風(fēng)所致抽搐等。金元、明清時期內(nèi)風(fēng)致病理論的完善，使天麻功效得以重新解讀，推動了天麻平抑肝陽功效認知的形成。歷代方書中保留的配伍天麻治療外感表證、皮膚瘡癰腫痛的用藥方法，值得深入挖掘。

天麻地上部分單獨入藥較少，一般與地下塊莖共用，地上部分功效由表及里的觀點有待商榷。席蘊文等[39]研究發(fā)現(xiàn)，天麻地上部分中腺苷、天麻素等6種化學(xué)成分的含量均不低于天麻，水提液具有與天麻水提液相似的提高小鼠免疫功能與正常小鼠腸道菌的益生菌屬豐度的作用。建議繼續(xù)開展天麻地上部分藥物成分及藥理學(xué)研究，推動天麻地上部分的功效認知與臨床應(yīng)用。