陳美芳

糖尿病是導(dǎo)致心腦血管疾病、腎功能衰竭、視網(wǎng)膜病變等高致死率并發(fā)癥的重要危險(xiǎn)因素。據(jù)國際糖尿病聯(lián)盟(IDF)2021年最新數(shù)據(jù)顯示,中國成年糖尿病患者已逾1.4億,高居全球首位,糖尿病前期人群更是高達(dá)4億多,并且國民對其治療率、知曉率及控制率均不足50%,糖尿病現(xiàn)勢堪憂,其管理方式亟待加強(qiáng)并優(yōu)化[1]。近年來,隨著醫(yī)療水平的提高和科技的發(fā)展,新型降糖藥物層出不窮,但全球血糖達(dá)標(biāo)率仍不理想[2,3],還常伴有多種代謝相關(guān)疾病或指標(biāo)異常,單一治療方案往往難以兼顧各項(xiàng)需求并需要多種降糖藥物,依從性堪憂。改變當(dāng)前糖尿病管理的困境,除了應(yīng)從單純降糖到多因素管理演變,更應(yīng)注重超越疾病治療本身,關(guān)注疾病治療的預(yù)防。2021年《緩解2型糖尿病中國專家共識(shí)》[4]表明糖尿病的緩解(逆轉(zhuǎn))與改善胰島素抵抗和高胰島素血癥、降低高糖毒性以及胰島β細(xì)胞的去分化、轉(zhuǎn)分化等相關(guān)。如何在現(xiàn)有困境下實(shí)現(xiàn)高效防控,糖尿病前期為關(guān)鍵,糖尿病期則是挑戰(zhàn)。面對如此多的糖尿病前期人群,西醫(yī)干預(yù)較局限并具有爭議性,而中醫(yī)可精準(zhǔn)把握干預(yù)時(shí)機(jī)并發(fā)揮其良好的臨床療效和切實(shí)可行的優(yōu)勢。故筆者提出實(shí)行以“狀態(tài)辨識(shí)”為核心的中醫(yī)健康管理,將糖尿病的防控關(guān)口前移,對人體的健康進(jìn)行整體的、動(dòng)態(tài)的、個(gè)性的管理,這將是防治糖尿病、實(shí)現(xiàn)“胰島復(fù)能”的重要方式,最終達(dá)到緩解(逆轉(zhuǎn))糖尿病的目的。

1 胰島復(fù)能內(nèi)涵

2型糖尿病發(fā)病多和胰島β細(xì)胞功能受損以及胰島素抵抗有關(guān)。以往大家覺得β細(xì)胞衰竭是不可逆的細(xì)胞凋亡過程,但一個(gè)顛覆性發(fā)現(xiàn)在2017年由Domenico Accili教授公布:“去分化”可能是β細(xì)胞功能衰退的新機(jī)制,血糖高并不一定殺滅β細(xì)胞而是使其“沉默”,并隨時(shí)可能“蘇醒”和再分化,恢復(fù)自身生物活性[5]。大量研究也證實(shí)盡早干預(yù)可預(yù)防或延緩糖尿病前期人群罹患糖尿病[6]。2019年Taylor教授發(fā)表的糖尿病緩解臨床試驗(yàn)也充分驗(yàn)證了可以逆轉(zhuǎn)早期2型糖尿病,甚至不再成為終生疾病,堪稱“里程碑”式的研究[7]。2022年5月21日,Taylor教授[8]在“2022北大糖尿病論壇”上首次公布了又一個(gè)里程碑式研究—ReTUNE研究結(jié)果,再添新?lián)砻?型糖尿病不僅可逆轉(zhuǎn),且不受體重指數(shù)限制?！熬S護(hù)β細(xì)胞功能”是緩解疾病、資源可持續(xù)利用的重要基石。中醫(yī)藥在改善胰島功能方面的研究亦較多,且療效顯著,如楊麗鳴等[9]發(fā)現(xiàn)通過使用丹紅注射液,能夠使2型糖尿病血瘀證患者的血黏度降低,減輕胰島素抵抗并提高其敏感性;楊超[10]發(fā)現(xiàn)2型糖尿病伴胰島素抵抗者可通過活血祛濕方合降糖藥獲得明顯改善,也可調(diào)控血糖。綜上可見,通過中西醫(yī)結(jié)合干預(yù),可實(shí)現(xiàn)對胰島功能的恢復(fù),故筆者將其稱為“胰島復(fù)能”,這對于提升患者自我管理信心和生活質(zhì)量、有效防控糖尿病進(jìn)展及慢性并發(fā)癥具有重要意義。

2 中醫(yī)健康管理

生物醫(yī)學(xué)模式的核心已經(jīng)從既往的“疾病”轉(zhuǎn)變?yōu)楝F(xiàn)在的“健康”,可見對于健康管理的需求是迫切的。中醫(yī)強(qiáng)調(diào)人與環(huán)境的和諧統(tǒng)一,提倡積極向上的生活,重視“飲食有節(jié),起居有?！?其對如何調(diào)整、維護(hù)健康有著獨(dú)到及深刻的見解與經(jīng)驗(yàn),這都與如今的健康管理理念相合,中醫(yī)健康管理是響應(yīng)當(dāng)下診療環(huán)境的維護(hù)健康的產(chǎn)物。其通過運(yùn)用西醫(yī)檢驗(yàn)、檢查手段與中醫(yī)望聞問切相結(jié)合的形式,通過采集個(gè)體相應(yīng)的表征參數(shù),而后經(jīng)過狀態(tài)辨識(shí),由中醫(yī)師從多角度包括生理、心理、社會(huì)等對其實(shí)施狀態(tài)評估,后據(jù)其當(dāng)前所處的狀態(tài)特點(diǎn),個(gè)性化提供飲食、運(yùn)動(dòng)、音樂、起居、藥物、中醫(yī)外治等干預(yù)措施,從而實(shí)現(xiàn)防治疾病、維持健康的目標(biāo)[11]。糖尿病歸屬于“脾癉、消渴”范疇,有中醫(yī)證型的不同,通過辨證干預(yù),調(diào)整機(jī)體的內(nèi)環(huán)境,從而可以阻斷疾病的進(jìn)展,對于“胰島復(fù)能”有明顯優(yōu)勢。

3 狀態(tài)辨識(shí)及應(yīng)用

人體生命過程中因?yàn)槭艿阶匀灰约吧鐣?huì)等因素刺激而發(fā)生變化,使得臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血為與之相適應(yīng)而作出調(diào)整所形成的生命態(tài),稱之為狀態(tài)[12]。把握健康狀態(tài)是中醫(yī)健康管理的核心。以中醫(yī)整體觀為指導(dǎo)的狀態(tài)辨識(shí),是通過采集宏、中、微觀的表征參數(shù),將患者信息錄入中醫(yī)健康狀態(tài)辨識(shí)系統(tǒng)(福建中醫(yī)藥大學(xué)所研發(fā)),運(yùn)用相關(guān)算法模型來確定糖尿病的狀態(tài)要素,包括能體現(xiàn)各個(gè)個(gè)體的體質(zhì)差異、生理病理特性的病位;能直接影響狀態(tài)調(diào)整、治則治法和干預(yù)措施的病性;以及能夠反映疾病狀態(tài)預(yù)后與轉(zhuǎn)歸的病理程度。從糖尿病的病因、病機(jī)來看,其關(guān)鍵狀態(tài)要素有肝、脾、腎、痰、濕、氣滯、血瘀、氣虛等。根據(jù)報(bào)告結(jié)果明確患者當(dāng)前所處狀態(tài),以此掌握生命態(tài)是未病、欲病、已病還是病后。同時(shí)了解病位、病性及病理程度。比如患者的分析結(jié)果是已病狀態(tài),病位在脾,病性痰、濕,病理程度中度,那么就可以根據(jù)相關(guān)信息來分析推演該患者的狀態(tài)、趨勢走向,解析影響狀態(tài)演變趨勢的危險(xiǎn)因素等來給予相應(yīng)的干預(yù)方法,以此來消除、減輕、延緩疾病的發(fā)生與發(fā)展。因此,中醫(yī)健康管理就是對機(jī)體狀態(tài)的調(diào)整。通過個(gè)性化、動(dòng)態(tài)化地剖析人體生命狀態(tài),了解其易患因素及病發(fā)趨勢,能更高效地防治疾病并為其預(yù)后提供可靠的依據(jù)與專業(yè)調(diào)護(hù)。

4 胰島復(fù)能中醫(yī)健康管理

4.1 未病先防-健康教育重生活糖尿病前期因未達(dá)到疾病診斷的標(biāo)準(zhǔn)而常常被忽略,從而錯(cuò)失干預(yù)的最佳時(shí)機(jī),但是卻是發(fā)展成糖尿病患者的強(qiáng)有力后備軍,并且有逐年上升的趨勢[13],因此將管理的關(guān)口前移至關(guān)重要。該人群的這種狀態(tài)在中醫(yī)健康管理中屬于未病、欲病狀態(tài),現(xiàn)代醫(yī)學(xué)干預(yù)糖尿病前期具有局限性及爭議性,而中醫(yī)藥干預(yù)優(yōu)勢突顯,其不良反應(yīng)小、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)輕、依從性好,且對胰島素抵抗的改善、胰島β細(xì)胞及心血管的維護(hù)亦具有較好效用。通過采集糖尿病前期人群的宏、中、微觀的表征參數(shù),進(jìn)行狀態(tài)辨識(shí)后得出該人群特定狀態(tài),根據(jù)疾病發(fā)展態(tài)勢,準(zhǔn)確把握該人群的病理狀態(tài),提出具有針對性的干預(yù)調(diào)控。有研究證實(shí),對此類人群進(jìn)行健康宣教、生活方式指導(dǎo)等綜合干預(yù)措施,可在一定程度上獲得逆轉(zhuǎn)糖尿病前期狀態(tài)的目的[14]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)亦有相關(guān)措施,但不夠個(gè)性化、動(dòng)態(tài)化,通過中醫(yī)健康管理實(shí)現(xiàn)“胰島復(fù)能”可大致從以下幾個(gè)方面干預(yù)。首先,在管理過程中,通過一對一或一對多的中西醫(yī)結(jié)合預(yù)防糖尿病的科普講座,強(qiáng)化對糖尿病的認(rèn)知思維,使其形成健康意識(shí),提高健康素養(yǎng),重視自身改變,從而達(dá)到行為上的轉(zhuǎn)變,改變最終進(jìn)展為糖尿病的結(jié)局,降低其他疾病的風(fēng)險(xiǎn),實(shí)現(xiàn)臨床干預(yù)效果。其次,控制飲食、科學(xué)運(yùn)動(dòng)是糖尿病中一項(xiàng)重要的基礎(chǔ)療法。Evert等[15]發(fā)布的《成年人糖尿病或糖尿病前期營養(yǎng)治療共識(shí)報(bào)告》同樣強(qiáng)調(diào)了選擇健康食物對糖尿病管理的重要性。除了宣教減慢進(jìn)餐速度、餐前飲水、合理安排進(jìn)餐順序(湯-菜-肉-主食)、增加富含膳食纖維的食品外,具備中醫(yī)專業(yè)知識(shí)的臨床營養(yǎng)科醫(yī)師可根據(jù)管理報(bào)告中的狀態(tài)要素等對患者進(jìn)行辨證性指導(dǎo)飲食。中醫(yī)認(rèn)為飲食物皆有屬性,如患者體質(zhì)偏寒則不宜選擇寒性食物,可據(jù)此制定個(gè)體化的食譜,同時(shí)配合運(yùn)動(dòng),加強(qiáng)體質(zhì)量管理達(dá)到生活方式的改善。幫助患者制定具有個(gè)性化的飲食及運(yùn)動(dòng)方案,對提高其自我管理意識(shí)及依從性有很大幫助,對實(shí)現(xiàn)“胰島復(fù)能”目標(biāo)可謂事半功倍。最后,若非藥物治療因各種不可抗力未能明顯發(fā)揮作用,必要時(shí)可考慮藥物干預(yù)。中醫(yī)治療糖尿病前期人群,雖暫無統(tǒng)一的治療方案或指南,但當(dāng)代醫(yī)家結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)以及臨床觀察,認(rèn)為中藥湯劑、針刺、灸法、推拿、養(yǎng)生功法等在辨證論治的基礎(chǔ)上,可改善糖尿病發(fā)生率。如張棟蔚等[16]自擬清熱養(yǎng)陰補(bǔ)腎方干預(yù)糖耐量降低,研究結(jié)果表示此方案可顯著降低糖尿病的發(fā)生率。因此可根據(jù)管理報(bào)告,應(yīng)用中醫(yī)辨證論治,通過中藥、針刺等干預(yù),使其機(jī)體保持陰陽協(xié)調(diào)的動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài),使“胰島復(fù)能”以此阻斷其向糖尿病發(fā)展的路徑。通過醫(yī)患互相配合,根據(jù)個(gè)體狀態(tài)的不同時(shí)期及程度,多種措施聯(lián)合,注重整體狀態(tài),以個(gè)體為中心,尊重其喜惡、精神需求,執(zhí)行有效的自我管理,以減少并發(fā)癥的發(fā)生或逆轉(zhuǎn)糖尿病前期狀態(tài),改善臨床結(jié)局以及生活質(zhì)量,極具成本及效益價(jià)值。

4.2 既病防變-中西結(jié)合阻發(fā)展對處于已病狀態(tài)的2型糖尿病患者,多采取中西相結(jié)合的治療模式。在制定干預(yù)方案之前,應(yīng)明確該疾病所處階段的首要矛盾。新診斷患者的胰島β細(xì)胞,多數(shù)通過某些干預(yù)手段可使其恢復(fù)合成、分泌胰島素。但隨著病程的進(jìn)展,逐漸受損加重的胰島β細(xì)胞功能可致2型糖尿病發(fā)生不可逆轉(zhuǎn)的結(jié)局[17],因此強(qiáng)調(diào)盡早干預(yù)。對于病程≤5年的超重肥胖、有一定胰島功能、谷氨酸脫羧酶抗體陰性的2型糖尿病患者,是獲得糖尿病緩解的重點(diǎn)人群。建議此類人群住院進(jìn)行早期規(guī)范治療,大致分為3個(gè)階段:第1階段:住院治療階段(約2周),通過建立中醫(yī)健康管理檔案,進(jìn)一步完善檢查評估、制定綜合治療方案。若初診時(shí)HbA1c≥10%,FPG≥11.1 mmol/L,且有明顯血糖升高癥狀或酮癥酸中毒,根據(jù)《短期胰島素強(qiáng)化治療逆轉(zhuǎn)2型糖尿病專家共識(shí)》[18],予短期(2周)胰島素治療,消除高糖毒性,使患者獲得良好的代謝記憶,其可改善新診斷2型糖尿病患者的胰島β細(xì)胞功能和胰島素抵抗,提高糖尿病緩解率,對后期延緩并發(fā)癥的發(fā)生有重要的意義;在這期間,根據(jù)管理報(bào)告,同步個(gè)性化實(shí)施分時(shí)分段的14 d控糖計(jì)劃,包括運(yùn)動(dòng)干預(yù)(八段錦、六步降糖操)、糖尿病營養(yǎng)餐(根據(jù)條件前3 d營養(yǎng)師跟餐)、糖尿病健康教育講座、中醫(yī)外治(穴位按摩、中藥泡腳、音樂療法等)、中藥內(nèi)服等(辨證論治后予以健脾助運(yùn)、疏肝解郁、清化濕熱、補(bǔ)益脾腎、益氣養(yǎng)陰等),通過醫(yī)患共同參與,培養(yǎng)患者良好健康素養(yǎng)及生活方式,提高出院后繼續(xù)治療的依從性。待高血糖得到明顯改善、酮癥酸中毒得到糾正后可重新進(jìn)行臨床評估,以促實(shí)現(xiàn)2型糖尿病的長期緩解。第2階段:門診治療階段(約6個(gè)月),根據(jù)血糖控制情況繼續(xù)調(diào)整降糖方案,評估治療后緩解的可能轉(zhuǎn)歸,實(shí)現(xiàn)平穩(wěn)控制血糖、減藥甚至停藥。第3階段:根據(jù)中醫(yī)健康管理進(jìn)行長期隨訪。對于病程長且長期使用胰島素、并發(fā)癥較多的2型糖尿病患者,根據(jù)《中國2型糖尿病防治指南(2020年版)》[19],結(jié)合個(gè)體情況予以相應(yīng)中西醫(yī)結(jié)合方式干預(yù),通過西藥的穩(wěn)定控糖及中醫(yī)的整體陰陽調(diào)整,也可改善2型糖尿病的病情及預(yù)后。

4.3 病后防復(fù)-持之以恒轉(zhuǎn)乾坤當(dāng)通過健康管理使自身狀態(tài)達(dá)到一個(gè)正常水平時(shí),切莫擅自打破堅(jiān)持的固有模式,如放松對飲食的控制、減少運(yùn)動(dòng)等。維護(hù)健康特別是慢性病是需要持之以恒的態(tài)度,才能使機(jī)體的陰陽處于動(dòng)態(tài)平衡,從而截?cái)嗉膊〉陌l(fā)展與傳變。因此即使各項(xiàng)指標(biāo)及自我狀態(tài)都達(dá)標(biāo),仍需按照醫(yī)生要求對自身病情進(jìn)行日常護(hù)理和記錄。在糖尿病過程中,自我監(jiān)控是重要手段之一,包括控制血糖、體質(zhì)量、血脂及血壓,了解影響這些指標(biāo)的因素,并定期至中醫(yī)健康管理中心隨訪,及時(shí)調(diào)整管理方案,以便最終實(shí)現(xiàn)糖尿病緩解(逆轉(zhuǎn))。