早期顱骨修補(bǔ)術(shù)對顱腦外傷術(shù)后顱骨缺損患者腦積水發(fā)生率、神經(jīng)功能及日常生活能力的影響

張 偉

（湖北科技學(xué)院附屬浠水醫(yī)院，湖北 浠水 438200）

顱腦外傷作為腦外科常見的急危重癥，常因高處墜落、暴力打擊、交通事故等原因引起，患者的殘疾率、死亡率較高。臨床對顱腦外傷患者主要采取手術(shù)治療，但術(shù)后易因顱骨缺損而發(fā)生腦積水[1]。腦積水的發(fā)生可降低手術(shù)效果，從而影響患者的預(yù)后。研究發(fā)現(xiàn)，及早對顱腦外傷術(shù)后顱骨缺損患者進(jìn)行顱骨修補(bǔ)術(shù)對腦積水有積極的預(yù)防作用，可降低患者的殘疾率[2.3]。本研究主要分析早期顱骨修補(bǔ)術(shù)對顱腦外傷術(shù)后顱骨缺損患者腦積水發(fā)生率、神經(jīng)功能及日常生活能力的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象為2020 年6 月至2022 年6 月期間本院收治的顱腦外傷術(shù)后顱骨缺損患者56 例，分為對照組（28 例，行腦室腹腔分流術(shù)+ 擇期顱骨修補(bǔ)術(shù)）、觀察組（28 例，行腦室腹腔分流術(shù)+ 早期顱骨修補(bǔ)術(shù)）。對照組患者中，男性18 例（64.29%），女性10例（35.71%）；年齡38 ～64 歲，平均年齡（54.01±1.02）歲；病程0.9 ～7 h，平均病程（3.02±0.16）h ；其中，左側(cè)、右側(cè)、雙側(cè)顱骨缺損患者分別有12 例（42.86%）、10 例（35.71%）、6 例（21.43%）。觀 察組患者中，男性17 例（60.71%），女性11 例（39.29%）；年齡39 ～64 歲，平均年齡（54.10±0.99）歲；病程0.8 ～7 h，平均病程（3.01±0.14）h ；其中，左側(cè)、右側(cè)、雙側(cè)顱骨缺損患者分別有13 例（46.43%）、10例（35.71%）、5 例（17.86%）。兩組的年齡、性別、損傷部位、病程等一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合顱腦外傷術(shù)后顱骨缺損的診斷標(biāo)準(zhǔn)。（2）顱骨缺損直徑＞3 cm。（3）既往不存在腦部手術(shù)史。（4）患者家屬同意參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并重要器官功能受損。（2）合并嚴(yán)重顱內(nèi)感染、凝血功能異常。（3）合并血液系統(tǒng)疾病、自身免疫性疾病。（4）臨床資料不全。

1.3 方法

對照組行腦室腹腔分流術(shù)，術(shù)后擇期行顱骨修補(bǔ)術(shù)。觀察組行腦室腹腔分流術(shù)聯(lián)合早期顱骨修補(bǔ)術(shù)。腦室腹腔分流術(shù)方法：全身麻醉，取仰臥位，頭部偏向一側(cè)，對手術(shù)部位進(jìn)行消毒鋪巾。在患者右側(cè)耳廓上后方4 ～5 cm 處做長度不超過3 cm 的切口，切開頭皮，開骨窗，顯露腦膜，將引流管置于其中。另做約5 cm 切口于患者腹腔劍突下方，逐層切開皮膚及皮下組織，顯露腹腔筋膜。于腹腔筋膜表皮下做隧道，將皮下隧道通條置于其中，使通條與患者頸部相連，并做切口于鎖骨區(qū)，經(jīng)此切口引出通條，使其尖端指向患者腹部切口的位置。將調(diào)節(jié)器置于頸部切口處，妥善連接此處引流管和腦室的引流管。調(diào)試調(diào)節(jié)器，開啟分流模式。切開腹腔，于肝源韌帶處固定腹腔引流管，調(diào)試分流管，最后縫合所有手術(shù)切口。顱骨修補(bǔ)術(shù)方法：在術(shù)前頭顱CT 檢查結(jié)果的引導(dǎo)下，為患者選擇合適的鈦合金網(wǎng)顱骨（經(jīng)電腦塑形處理）。充分顯露骨窗區(qū)域，放置鈦合金網(wǎng)顱骨，并采用筋膜將其覆蓋、固定。在此處置入引流管，使其穿過耳后、頸部及腹部皮下隧道。引流管置入完成后，逐層縫合切口。術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測患者的生命體征，常規(guī)行抗感染、降顱內(nèi)壓、營養(yǎng)支持等治療[4]。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）對比兩組的腦積水發(fā)生率。腦積水診斷標(biāo)準(zhǔn)：評估患者腦室擴(kuò)張程度，兩側(cè)側(cè)腦室額角連線長度與腦室徑連線長度的比值＞0.33，則認(rèn)為發(fā)生腦積水。（2）對比兩組手術(shù)前后的美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分、格拉斯哥昏迷指數(shù)（GCS）評分、格拉斯哥預(yù)后量表（GOS）評分[5.6]。NIHSS 總分42 分，由15 個(gè)條目組成，主要包括意識(shí)水平、凝視、視野、面癱、肢體運(yùn)動(dòng)障礙程度、共濟(jì)失調(diào)、感覺、語言、構(gòu)音、忽略癥等。得分越高，說明患者神經(jīng)功能受損越嚴(yán)重。GCS 總分15 分，最低分3 分，包括睜眼反應(yīng)（4 分）、語言反應(yīng)（5 分）、肢體運(yùn)動(dòng)（6 分）三部分內(nèi)容。得分越高，說明患者意識(shí)障礙程度越輕。GOS 采取五級評分法評分，得分越高，說明患者預(yù)后越好：1 分：患者死亡；2 分：植物生存，對外界刺激反應(yīng)較??；3 分：重度殘疾，日常生活需要他人照料；4 分：輕度殘疾，日?？瑟?dú)立生活；5 分：恢復(fù)良好，可正常生活。（3）對比兩組術(shù)前及術(shù)后3 個(gè)月的Barthel 指數(shù)評分，滿分100 分，主要評估內(nèi)容包括二便控制、穿脫衣物、上下樓等10 項(xiàng)內(nèi)容。評分越高，說明患者日常生活能力越強(qiáng)。（4）對比兩組術(shù)后切口感染、硬膜下血腫、皮下積液、腦脊液漏等并發(fā)癥的發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組腦積水發(fā)生率的對比

兩組的腦積水發(fā)生率對比，觀察組為10.71%（3/28）， 顯 著 低 于 對 照 組 的28.57%（8/28），χ2=3.162，P=0.038。

2.2 兩組手術(shù)前后NIHSS 評分、GCS 評分、GOS 評分的對比

術(shù)前，兩組的NIHSS 評分、GCS 評分、GOS 評分對比，P ＞0.05。術(shù)后，兩組的NIHSS 評分均較術(shù)前降低，且觀察組低于對照組，GCS 評分、GOS 評分均較術(shù)前升高，且觀察組均高于對照組，P ＜0.05。詳見表1。

表1 兩組手術(shù)前后NIHSS 評分、GCS 評分、GOS 評分的對比（分，±s）

表1 兩組手術(shù)前后NIHSS 評分、GCS 評分、GOS 評分的對比（分，±s）

組別 NIHSS 評分 t 值 P 值 GCS 評分 t 值 P 值術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后對照組（n=28） 31.31±1.03 20.31±1.06 39.382 ＜0.001 7.30±0.14 10.35±0.52 29.970 ＜0.001觀察組（n=28） 31.35±1.02 17.02±1.08 51.004 ＜0.001 7.31±0.12 12.98±0.98 30.388 ＜0.001 t 值 0.146 11.504....0.287 12.544....P 值 0.884 ＜0.001....0.755 ＜0.001....

續(xù)表1

表1 兩組手術(shù)前后NIHSS 評分、GCS 評分、GOS 評分的對比（分，±s）

組別 GOS 評分 t 值 P 值術(shù)前 術(shù)后對照組（n=28） 3.05±0.10 4.08±0.31 16.732 ＜0.001觀察組（n=28） 3.07±0.11 4.89±0.16 49.600 ＜0.001 t 值 0.712 12.286....P 值 0.480 ＜0.001....

2.3 兩組手術(shù)前后Barthel 指數(shù)評分的對比

術(shù)前，兩組的Barthel 指數(shù)評分對比，P ＞0.05。術(shù)后，兩組的Barthel 指數(shù)評分均較術(shù)前升高，且觀察組高于對照組，P ＜0.05。詳見表2。

表2 兩組手術(shù)前后Barthel 指數(shù)評分的對比（分，±s）

表2 兩組手術(shù)前后Barthel 指數(shù)評分的對比（分，±s）

組別 Barthel 指數(shù)評分 t 值 P 值術(shù)前 術(shù)后對照組（n=28）35.26±1.08 50.31±2.36 30.684 ＜0.001觀察組（n=28）35.30±1.02 61.38±3.09 42.410 ＜0.001 t 值 0.142 15.066....P 值 0.887 ＜0.001....

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的對比

兩組術(shù)后發(fā)生的并發(fā)癥有切口感染、硬膜下積液、血腫、皮下積液、腦脊液漏，觀察組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為3.57%，顯著低于對照組的25.00%，P ＜0.05。詳見表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的對比[例（%）]

3 討論

顱腦外傷是指由外界暴力直接或間接作用于頭部所引起的一種損傷，是神經(jīng)外科的常見病，可分為開放性顱腦外傷和閉合性顱腦外傷兩種類型[7.9]。在顱腦外傷中，顱骨骨折、腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫等較為常見。近年來，我國交通行業(yè)不斷發(fā)展，顱腦外傷的發(fā)生率有升高趨勢。研究發(fā)現(xiàn)，顱腦外傷可引起神經(jīng)系統(tǒng)損傷，導(dǎo)致患者出現(xiàn)語言、運(yùn)動(dòng)功能障礙，且極易并發(fā)腦積水，同時(shí)腦積水也是導(dǎo)致顱腦外傷患者預(yù)后較差的重要原因[10]?，F(xiàn)階段，臨床對顱腦外傷患者主要是進(jìn)行手術(shù)治療，以腦室腹腔分流術(shù)為主，目的是對已經(jīng)出現(xiàn)的腦積水進(jìn)行清除，從而降低顱內(nèi)壓。對于未出現(xiàn)腦積水的患者，行腦室腹腔分流術(shù)可以起到理想的預(yù)防腦積水作用[11.12]。研究顯示，在行腦室腹腔分流術(shù)后發(fā)生腦積水的患者中，由顱骨缺損導(dǎo)致的腦積水占比較高[13]。于腦室腹腔分流術(shù)后擇期行顱骨修補(bǔ)術(shù)，在預(yù)防腦積水方面效果并不理想。若腦室腹腔分流術(shù)與顱骨修補(bǔ)術(shù)間隔時(shí)間較長，可能引起骨瓣區(qū)軟化、硬膜下積水，導(dǎo)致腦脊液動(dòng)力學(xué)紊亂，減少局部腦組織的血液供應(yīng)，從而易引起皮瓣塌陷綜合征，患者預(yù)后普遍較差[14.16]。對顱腦外傷術(shù)后顱骨缺損患者早期行顱骨修補(bǔ)術(shù)，則可有效避免上述情況的發(fā)生，顯著降低患者的死亡率及致殘率。此外，早期顱骨修補(bǔ)術(shù)的應(yīng)用還可預(yù)防病灶部位的腦硬膜、皮瓣及缺損骨質(zhì)邊緣發(fā)生粘連，避免神經(jīng)血管受壓，緩解局部腦組織缺血的情況，從而減輕神經(jīng)功能損傷，改善患者的預(yù)后。本研究結(jié)果顯示，觀察組的腦積水發(fā)生率為10.71%，顯著低于對照組的28.57%，P ＜0.05 ；兩組術(shù)后的NIHSS 評分均較術(shù)前降低，且觀察組低于對照組，GCS 評分、GOS 評分均較術(shù)前升高，且觀察組均高于對照組，P ＜0.05。分析原因可能是顱腦外傷術(shù)后顱骨缺損患者行早期顱骨修補(bǔ)術(shù)可促進(jìn)腦組織代謝功能的恢復(fù)，有效控制顱內(nèi)壓，對神經(jīng)細(xì)胞的功能起到有效保護(hù)作用[17]。本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)后的Barthel 指數(shù)評分均較術(shù)前升高，且觀察組高于對照組，P ＜0.05 ；觀察組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為3.57%，顯著低于對照組的25.00%，P ＜0.05。說明顱腦外傷術(shù)后顱骨缺損患者行早期顱骨修補(bǔ)術(shù)可減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，改善預(yù)后，提高日常生活能力。

綜上所述，對顱腦外傷術(shù)后顱骨缺損患者行早期顱骨修補(bǔ)術(shù)可有效減少腦積水的發(fā)生，改善神經(jīng)功能，提高日常生活能力，從而改善患者的預(yù)后。