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      改良B.lynch縫合術(shù)對兇險性前置胎盤患者出血量及AMH、E2、LH、FSH水平的影響

      2023-10-30 09:03:58
      當(dāng)代醫(yī)藥論叢 2023年19期
      關(guān)鍵詞:紗條兇險牽拉

      李 穎

      (單縣中心醫(yī)院產(chǎn)科,山東 菏澤 274300)

      兇險性前置胎盤是指既往有剖宮產(chǎn)、子宮肌瘤剔除術(shù)等宮腔手術(shù)史,此次妊娠時胎盤位置低于胎先露部,附著在子宮下段,胎盤下緣到達(dá)或覆蓋宮頸內(nèi)口,易在子宮瘢痕部位并發(fā)胎盤植入,主要表現(xiàn)為妊娠晚期陰道出血,其也是產(chǎn)后出血的重要原因[1]。剖宮產(chǎn)為該病的主要終止妊娠方式,但術(shù)中、術(shù)后易并發(fā)子宮出血,需迅速止血,以保證患者生命安全。在對兇險性前置胎盤患者進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)中,常規(guī)的止血方式為子宮紗條填塞術(shù),通過紗條壓迫止血,以控制子宮內(nèi)膜血竇活動性出血癥狀,但其會影響子宮收縮能力,且止血效果相對有限[2]。B.lynch 縫合術(shù)是指通過縫合線對子宮加壓縫合的治療方式促進(jìn)子宮收縮、壓迫止血,以快速阻斷子宮出血過程,減少出血量。但此種方式對子宮牽拉明顯,可能會造成子宮內(nèi)膜、卵巢功能損傷,影響患者預(yù)后[3]。本次研究選取單縣中心醫(yī)院2021 年1 月至2022 年10 月期間接診的96例兇險性前置胎盤患者(均接受剖宮產(chǎn)手術(shù))為研究對象,探究改良B.lynch 縫合術(shù)對兇險性前置胎盤患者出血量及抗苗勒激素(AMH)、雌二醇(E2)、促黃體生成素(LH)、促卵泡生成素(FSH)水平的影響。

      1 資料與方法

      1.1 一般資料

      選取單縣中心醫(yī)院2021 年1 月至2022 年10 月期間接診的96 例兇險性前置胎盤患者(均接受剖宮產(chǎn)手術(shù))為研究對象,將其隨機(jī)分為A 組、B 組,各48 例。A 組:年齡23 ~39 歲,平均(29.34±3.18)歲;孕周38 ~41 周,平均(39.52±1.15)周。B組:年齡24 ~40 歲,平均(30.12±3.56)歲;孕周38 ~42 周,平均(39.41±0.96)周。兩組患者的一般資料相比,P >0.05。

      1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

      納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合兇險性前置胎盤診斷標(biāo)準(zhǔn)[4],且經(jīng)影像學(xué)檢查確診;(2)年齡≤40 歲;(3)產(chǎn)前卵巢功能正常;(4)治療依從性良好;(5)可耐受剖宮產(chǎn)手術(shù);(6)知情同意參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)存在心肝腎等器官的功能衰竭;(2)多胎妊娠;(3)子宮下段破裂、不完整;(4)合并惡性腫瘤;(5)合并中重度貧血、血小板減少等疾??;(6)存在胎盤殘留;(7)存在凝血功能障礙。

      1.3 方法

      A 組、B 組術(shù)中止血治療時分別采用子宮紗條填塞術(shù)、改良B.lynch 縫合術(shù)。進(jìn)行子宮紗條填塞術(shù)的方法是:握住患者宮底,將卵圓鉗經(jīng)子宮切口置入宮底,在宮底逐層添加紗條,直至填滿宮腔至切口;另取紗布從宮頸內(nèi)口送入陰道,從下向上填充,填滿后縫合子宮。術(shù)后觀察30 min,術(shù)后1 ~2 d 于手術(shù)室取出紗條。進(jìn)行改良B.lycnh 縫合術(shù)的方法是:將患者的子宮經(jīng)手術(shù)切口拖出腹腔,清理宮腔內(nèi)積血,縱向擠壓子宮以控制出血。出血基本控制后,用大圓針經(jīng)子宮切口右側(cè)下緣進(jìn)針,經(jīng)宮腔切口上緣2 ~3 cm處出針,在子宮體表面拉緊縫合線。在距離宮角3~4 cm的位置經(jīng)宮底將縫線縱向繞向子宮后壁,縫線在前壁出針位置進(jìn)入到宮腔后,在水平左側(cè)位置的子宮后壁穿出,繞回宮底到子宮前壁下段子宮切口上2 ~3 cm位置進(jìn)針,于切口下段平行左側(cè)進(jìn)針位置出針,予表面橫行兩線端打結(jié)。用手加壓宮體,檢查子宮止血情況,確認(rèn)無異常后將子宮放回腹腔,并縫合子宮切口。觀察10 ~12 min,待患者生命體征穩(wěn)定后關(guān)閉腹腔。兩組術(shù)后均進(jìn)行常規(guī)抗感染治療。

      1.4 觀察指標(biāo)

      (1)比較兩組的治療效果:①顯效:出血停止,未發(fā)生產(chǎn)后出血;②有效:出血量明顯減少,未發(fā)生產(chǎn)后出血;③無效:出血現(xiàn)象無明顯變化,出現(xiàn)產(chǎn)后出血或摘除子宮??傆行?(顯效例數(shù)+ 有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。(2)比較兩組術(shù)中、術(shù)后2 h、術(shù)后3 ~24 h 的出血量(以容積法計算)及輸血情況。(3)比較兩組術(shù)前、術(shù)后1 周的卵巢功能,指標(biāo)包括抗苗勒激素(AMH)、雌二醇(E2)、促黃體生成素(LH)、促卵泡生成素(FSH);采集患者術(shù)前、術(shù)后1 周的空腹靜脈血,離心(3500 r/min,離心10 min,離心半徑為10 cm)取上清,上述指標(biāo)均以酶聯(lián)免疫吸附法檢驗,試劑盒均購自上海酶聯(lián)生物。(4)比較兩組的并發(fā)癥發(fā)生率,包括切口感染、宮腔粘連、產(chǎn)褥期感染、子宮復(fù)舊不良。

      1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

      采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 27.0 處理數(shù)據(jù),計量資料、計數(shù)資料分別采用t 檢驗、χ2 檢驗。P <0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

      2 結(jié)果

      2.1 治療效果

      B 組的治療總有效率較A 組高(93.75% vs 79.17%),P <0.05。見表1。

      2.2 出血及輸血情況

      B 組術(shù)中、術(shù)后2 h、術(shù)后3 ~24 h 的出血量均較A 組少,P <0.05;B 組的輸血量較A 組少,P <0.05。見表2。

      表2 出血及輸血情況(mL,±s)

      表2 出血及輸血情況(mL,±s)

      組別 例數(shù) 出血量 輸血量術(shù)中 術(shù)后2 h 術(shù)后3 ~24 h A 組 48 1134.20±195.43 956.41±152.27 275.28±58.49 784.16±84.31 B 組 48 1057.64±186.48 813.35±138.46 148.66±35.70 613.44±71.60 t 值 2.014 4.816 12.802 10.693 P 值 0.047 <0.001 <0.001 <0.001

      2.3 卵巢功能

      兩組患者術(shù)前的AMH、E2、LH、FSH 水平相比,P >0.05。術(shù)后1 周,兩組的AMH、E2水平均較術(shù)前低,LH、FSH 水平均較術(shù)前高,P <0.05。兩組術(shù)后1周的AMH、E2、LH、FSH 水平相比,P >0.05。見表3。

      表3 卵巢功能(±s)

      表3 卵巢功能(±s)

      注:①與A 組治療前相比,P <0.05;②與B 組治療前相比,P <0.05。

      組別 例數(shù) AMH(ng/mL) E2(pg/mL) LH(U/L) FSH(U/L)術(shù)前 術(shù)后1 周 術(shù)前 術(shù)后1 周 術(shù)前 術(shù)后1 周 術(shù)前 術(shù)后1 周A 組 48 2.94±0.51 1.87±0.36① 35.21±5.28 31.24±6.35① 5.59±1.25 9.21±2.34① 4.27±0.59 8.19±1.56①B 組 48 2.90±0.48 1.90±0.44② 34.17±6.57 31.60±5.18② 5.60±1.38 8.57±1.20② 4.30±0.47 7.75±1.26②t 值 0.396 0.366 0.855 0.304 0.037 1.686 0.276 1.520 P 值 0.693 0.716 0.395 0.762 0.970 0.095 0.784 0.132

      2.4 并發(fā)癥

      B 組的并發(fā)癥發(fā)生率與A 組相近(14.58% vs 20.83%),P >0.05。見表4。

      表4 并發(fā)癥發(fā)生率

      3 討論

      兇險性前置胎盤的主要特征為胎盤位置異常,部分伴胎盤植入情況,患者的胎盤半覆蓋或完全覆蓋宮頸內(nèi)口,為獲取充足的血運(yùn)支持,會出現(xiàn)胎盤新生血管深入子宮內(nèi)膜、子宮內(nèi)膜下肌層組織的情況。胎盤附著在子宮瘢痕位置患者胎盤植入的情況嚴(yán)重,患者進(jìn)行剖宮產(chǎn)時分離胎盤的難度較大,易受血管、組織牽拉性損傷的影響而出現(xiàn)子宮出血的情況。而出血量增加會影響患者子宮平滑肌的收縮能力,引發(fā)子宮復(fù)舊不良、切口感染等并發(fā)癥,且若持續(xù)活動性出血、滲液,會增加宮腔粘連的發(fā)生風(fēng)險,甚至危及生命安全[4.5]。因此在對兇險性前置胎盤患者進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)的過程中,需加強(qiáng)子宮止血治療。在子宮止血常規(guī)治療中,紗條填塞為主要治療方式,其主要優(yōu)勢為操作簡單,通過紗條的直接壓迫性止血作用可控制血竇持續(xù)性出血癥狀,在短時間內(nèi)的止血效果確切[6]。但此種治療方案會影響子宮平滑肌的收縮,因此總體止血效果不夠理想。B.lynch 縫合術(shù)是利用縫合線壓迫性操作加快子宮平滑肌收縮、促進(jìn)子宮復(fù)舊的治療方式,通過手動擠壓、縫合線擠壓的方式,可在短時間內(nèi)提升子宮平滑肌的收縮能力,壓迫血竇,減少出血量[7]。但此種術(shù)式中牽拉子宮會增加子宮粘連的發(fā)生風(fēng)險[8]。同時在縫線牽拉操作中,可能會對卵巢造成一定的影響,引發(fā)雌激素水平異常[9]。本次研究結(jié)果顯示,B 組的治療總有效率較A 組高(93.75% vs 79.17%),P <0.05。B 組術(shù)中、術(shù)后2 h、術(shù)后3 ~24 h 的出血量均較A 組少,P <0.05 ;B 組的輸血量較A 組少,P <0.05。提示在對兇險性前置胎盤患者進(jìn)行剖宮產(chǎn)術(shù)中止血操作時,與采用紗條填塞相比,應(yīng)用改良B.lynch 縫合術(shù)可提升止血效果,減少患者術(shù)中及術(shù)后的出血量、輸血量??紤]原因為,對患者進(jìn)行紗條填塞后,可在短時間內(nèi)起到止血作用,但其對子宮平滑肌的收縮存在拮抗作用,無法實現(xiàn)良好的血竇收縮止血效果,因此出血量較多;實施改良B.lynch 縫合術(shù)治療中,通過對子宮體進(jìn)行縱向、橫向的縫線牽拉,可為子宮提供縱向及橫向的收縮力,促進(jìn)子宮在兩個水平方向上穩(wěn)定快速收縮,減少子宮內(nèi)膜中的血竇創(chuàng)口,促進(jìn)創(chuàng)口在短時間內(nèi)縮小、封閉,進(jìn)而可提升治療效果,減少患者術(shù)中及術(shù)后的出血量、輸血量[10]。本次研究結(jié)果顯示,兩組患者術(shù)前的AMH、E2、LH、FSH 水平相比,P >0.05。術(shù)后1 周,兩組的AMH、E2水平均較術(shù)前低,LH、FSH 水平均較術(shù)前高,P <0.05。兩組術(shù)后1 周的AMH、E2、LH、FSH 水平相比,P >0.05。提示在對兇險性前置胎盤患者進(jìn)行剖宮產(chǎn)術(shù)中止血操作時,紗條填塞、改良B.lynch縫合術(shù)均會對卵巢功能造成一定的影響,但兩種術(shù)式對卵巢功能的影響程度相近。考慮原因為,分娩完成后,卵巢會因在分娩過程中受到刺激而出現(xiàn)功能下降的情況,表現(xiàn)出AMH、E2水平降低,而由于卵泡分泌的雌激素、抑制素水平的下降,在下丘腦.垂體軸的負(fù)反饋調(diào)節(jié)作用下,會導(dǎo)致LH、FSH 水平升高;而在分娩過程中,受子宮持續(xù)性出血的影響,會出現(xiàn)子宮平滑肌、子宮內(nèi)膜、卵巢基質(zhì)等部位的血液循環(huán)障礙,這會導(dǎo)致卵巢的缺血性損傷[11];在對患者進(jìn)行紗條填塞的過程中,對卵巢無牽拉性損傷,但其止血效果較差,因此同樣會引發(fā)卵巢功能障礙[12.13];應(yīng)用改良B.lynch 縫合術(shù)治療盡管可滿足快速止血需求,但在縫線牽拉促進(jìn)子宮復(fù)舊的過程中,不可避免地會造成卵巢牽拉性損傷,但其對卵巢功能的影響程度與紗條填塞治療相近。本次研究結(jié)果顯示,B 組的并發(fā)癥發(fā)生率與A 組相近(14.58% vs 20.83%),P >0.05。提示在對兇險性前置胎盤患者進(jìn)行剖宮產(chǎn)術(shù)中止血操作時,應(yīng)用紗條填塞、改良B.lynch 縫合術(shù)的安全性相近??紤]原因為,對患者實施紗條填塞止血后,若其止血效果不理想,在子宮平滑肌持續(xù)血流灌注不足的影響下,會出現(xiàn)子宮平滑肌收縮能力下降的情況;在取出紗條后若持續(xù)滲血滲液,可能會引發(fā)宮腔粘連、產(chǎn)后感染等并發(fā)癥。實施改良B.lynch 縫合術(shù)治療中,通過縫線的縫合牽拉可快速止血,但縫線對子宮的貫穿性縫合可能會增加子宮粘連的發(fā)生風(fēng)險。研究表明,切口感染、產(chǎn)褥期感染均與宮腔操作、失血量等因素有關(guān)。實施改良B.lynch 縫合術(shù)的過程中,需將子宮托出腹腔操作,這會增加子宮感染的發(fā)生風(fēng)險[14]。從本研究的結(jié)果來看,兩組并發(fā)癥的發(fā)生率均不高,可見上述兩種止血方法的安全性均較高。

      綜上所述,在對兇險性前置胎盤患者進(jìn)行剖宮產(chǎn)術(shù)中止血操作時,與應(yīng)用子宮紗條填塞術(shù)相比,應(yīng)用改良B.lynch 縫合術(shù)可減少患者術(shù)中及術(shù)后的出血量、輸血量,提升治療效果,但不會增加對患者卵巢功能的不良影響,安全性良好。

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