荀 靜,劉 敏,張 薇,胡珊珊,吳 蕾

分娩創(chuàng)傷指發(fā)生在孕產(chǎn)期各階段對產(chǎn)婦或新生兒產(chǎn)生潛在威脅或?qū)嶋H危害的生理創(chuàng)傷和心理創(chuàng)傷[1]。Greenfield等[2]指出心理創(chuàng)傷是生理創(chuàng)傷的必要條件,是產(chǎn)婦分娩過程中一種主觀痛苦的經(jīng)歷,常會造成產(chǎn)婦強烈的恐懼、無助、失控感[3],嚴重者會發(fā)展為創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(postnatal posttraumatic stress disorder,PTSD),使產(chǎn)婦出現(xiàn)創(chuàng)傷性記憶、認知消極、逃避行為等癥狀[4]。有研究顯示,產(chǎn)婦心理創(chuàng)傷發(fā)生率為9%～44%,3%的產(chǎn)婦發(fā)展為PTSD[5]。Hollander等[6]研究表明,分娩心理創(chuàng)傷歸因于產(chǎn)婦個人缺乏或失去控制、與醫(yī)護人員溝通不佳和家庭社會的情感支持太少等因素。同時De Graaff等[5]表示醫(yī)護人員對這些因素的認識可在分娩過程中發(fā)揮不同的作用,從而提高積極的分娩體驗,減少創(chuàng)傷事件發(fā)生[7]。因此,本文為便于臨床更好地認識和預(yù)防分娩心理創(chuàng)傷,對其影響因素進行綜述,給予相關(guān)干預(yù)建議,為臨床早期識別、研制預(yù)防工具或干預(yù)策略提供科學(xué)依據(jù)。

1 產(chǎn)婦個人因素

1.1 不良分娩經(jīng)歷

在產(chǎn)前(即孕28周至分娩前的一段時間)產(chǎn)婦易受到焦慮、抑郁、恐懼等情緒影響[8]。Stramrood等[9]表示這些負面情緒源于不良的分娩經(jīng)歷。劉穎等[10]表示不良的分娩經(jīng)歷使產(chǎn)婦對分娩缺乏信心,進而加重產(chǎn)婦的負面情緒。產(chǎn)婦在分娩中主要害怕分娩進展不順利,分娩中遭受壓力與挫折,孤獨與沮喪[11]。例如產(chǎn)婦訪談中表示會被既往的流產(chǎn)、難產(chǎn)、死胎等不良分娩史困擾;會被分娩中無止境的疼痛和不確定的分娩因素壓垮;會因家庭成員僅關(guān)注孩子狀況而感到孤獨。針對這類問題,Beck[12]提出通過“隱喻”的溝通方式確定存在不良分娩經(jīng)歷并受此困擾的產(chǎn)婦,以便實施早期預(yù)防措施降低分娩風(fēng)險?！半[喻”指將一個事物構(gòu)想成另一個事物,將抽象的情感具體化,幫助人們準確描述一種感覺或情感的特征[13]。因此,臨床上醫(yī)護人員可在分娩前組建孕期小組,采用隱喻式溝通方法引導(dǎo)產(chǎn)婦表達,獲取產(chǎn)婦可能存在的生育史、性創(chuàng)傷史、精神心理疾病史、焦慮抑郁狀況等,幫助產(chǎn)婦緩解負面情緒。

1.2 不確定事件的恐懼

分娩是一個漫長而痛苦的過程,其中存在很多的不確定性,產(chǎn)婦受到醫(yī)護人員和其他產(chǎn)婦緊張氣氛的影響,更易對未知事件產(chǎn)生壓力和恐懼,直接影響產(chǎn)婦面對意外事件的心理承受能力[14]。代玲等[15]對產(chǎn)婦的訪談中發(fā)現(xiàn),在待產(chǎn)時,產(chǎn)婦會目睹其他產(chǎn)婦的負面經(jīng)歷和緊急情況,擔心自己發(fā)生同樣的事件,無法控制整個過程,導(dǎo)致情緒失控;有些已經(jīng)歷漫長且痛苦自然分娩的產(chǎn)婦因胎心變化、體位異常不得不轉(zhuǎn)為剖宮產(chǎn)的緊急事件,感到失敗與絕望;胎兒早產(chǎn)或窘迫的突發(fā)事件讓產(chǎn)婦感到恐懼。針對這類問題,母嬰保健服務(wù)至關(guān)重要[16]。Hajarian-Abhari等[17]針對缺乏分娩經(jīng)驗及分娩自信、害怕分娩未知情況而面臨高心理風(fēng)險的初產(chǎn)婦進行Gamble的咨詢方法,提高了產(chǎn)婦的自我控制能力,降低了產(chǎn)婦發(fā)生心理創(chuàng)傷的風(fēng)險。Gamble等[18]的咨詢方法是由助產(chǎn)士主導(dǎo),于產(chǎn)前、產(chǎn)時和產(chǎn)后給予產(chǎn)婦積極的咨詢和健康保健服務(wù),分析并討論產(chǎn)婦所面臨的問題,從而增強其自我認知,消除未知的恐懼和疑慮。Hajarian-Abhari等[17]建議將此方法納入產(chǎn)婦保健計劃中。在國內(nèi),醫(yī)護人員通過助產(chǎn)士門診、群組化保健模式等為產(chǎn)婦提供專業(yè)的健康宣教,包括孕期保健、分娩機制、產(chǎn)后護理、助產(chǎn)適宜技術(shù)和可能存在的突發(fā)分娩狀況及處理,與產(chǎn)婦共同制訂分娩計劃,充分做好分娩準備,以減少分娩的不確定性,增加產(chǎn)婦分娩的信心[19-20]。Gamble的咨詢方法與群組化保健模式有很多相似之處,建議國內(nèi)研究者可將兩者結(jié)合,探索更有效、更適合產(chǎn)婦的母嬰保健服務(wù),以拓展保健領(lǐng)域的內(nèi)涵。

2 溝通與支持

2.1 缺乏尊重

Beck[21]指出尊嚴剝奪是分娩創(chuàng)傷的核心屬性。Meyer等[22]證實分娩期間的不尊重會影響產(chǎn)婦心理健康,與分娩后創(chuàng)傷或創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙有關(guān)。國內(nèi)外的訪談中產(chǎn)婦認為在分娩過程中醫(yī)護人員沒有告知其分娩階段的相關(guān)知識,一味要求遵守,將護理流程置于產(chǎn)婦需求之上;對某些醫(yī)療操作不做解釋說明;不斷進出、更換的醫(yī)護人員不會自我介紹;未問詢她們的意愿帶領(lǐng)學(xué)生進行觀摩,均導(dǎo)致她們感到恐懼與不安、不被尊重[11,15]。Van Der Pijl等[23]還表示在分娩過程中缺乏知情同意、信息告知不充分等會導(dǎo)致產(chǎn)婦感到不安。而針對這類問題,Megregian等[24]提出可以通過共同決策的方法促進產(chǎn)婦與醫(yī)護人員之間的合作,使醫(yī)護人員結(jié)合病人意愿和最佳臨床證據(jù)做出合適的醫(yī)療決策。最重要的是醫(yī)護人員可在每個分娩階段對每種助產(chǎn)技術(shù)或醫(yī)學(xué)治療給予適當解釋說明,并獲得產(chǎn)婦的知情同意,讓產(chǎn)婦感到安全、被尊重,進而在分娩過程中更加配合,減少分娩創(chuàng)傷的發(fā)生。

2.2 缺乏醫(yī)護人員與家庭的支持

醫(yī)護人員、家庭對產(chǎn)婦需求的忽視與遺忘被認為是產(chǎn)婦分娩心理創(chuàng)傷的屬性之一[21]。在分娩期間,產(chǎn)婦希望得到醫(yī)護人員的陪伴和鼓勵,但忙碌的工作使得醫(yī)護人員對產(chǎn)婦的個人護理不足。雖會根據(jù)產(chǎn)婦意愿在臨產(chǎn)后給予藥物鎮(zhèn)痛,但忽視了產(chǎn)婦用藥后對疼痛療效的反饋,使產(chǎn)婦在不斷疼痛中產(chǎn)生恐懼,逐漸對分娩失去信心,喪失自制力[14]。在中國傳統(tǒng)觀念中,家庭成員往往忽視了產(chǎn)婦的內(nèi)在心理需求,認為產(chǎn)婦就應(yīng)該堅強、忍耐,更關(guān)注分娩的方式和嬰兒的性別,加重了產(chǎn)婦的思想負擔。針對這類問題,有研究表明有專業(yè)能力的助產(chǎn)士在分娩時給予產(chǎn)婦支持,適時指導(dǎo)呼吸,聯(lián)合藥物和非藥物鎮(zhèn)痛,持續(xù)通過按摩和音樂放松產(chǎn)婦身心,給予最低限度的產(chǎn)時干預(yù),可減少產(chǎn)婦不良分娩體驗,增強產(chǎn)婦分娩信心,調(diào)整產(chǎn)婦控制力,提高護理質(zhì)量,降低分娩后心理創(chuàng)傷的可能[7]。導(dǎo)樂陪伴分娩是目前臨床上可達到此目的的適宜技術(shù),但在國內(nèi)因多種原因?qū)е缕溟_展并不順利[25]?，F(xiàn)有的導(dǎo)樂陪伴人員還是以助產(chǎn)士為主,隨著國家“二孩”“三孩”政策的發(fā)布,助產(chǎn)士工作量及強度都在成倍增加,助產(chǎn)人員的數(shù)量嚴重不足,致使導(dǎo)樂工作的開展受到影響。加之物理環(huán)境的限制,未能提供安靜、舒適的空間,導(dǎo)樂陪伴分娩的質(zhì)量也大打折扣。建議適當增加助產(chǎn)人員,拓寬助產(chǎn)場地,有條件的醫(yī)院可與第三方合作增配專職導(dǎo)樂人員。另外家庭成員的支持也非常重要,Huang等[26]研究表示分娩期間缺乏家庭支持是影響產(chǎn)婦分娩期間心理健康的一個有害因素。Simon等[27]表示伴侶支持是產(chǎn)婦圍生期心理健康的一個保護因素,傾聽并鼓勵產(chǎn)婦可減少產(chǎn)婦對分娩的消極態(tài)度。因此,以家庭為中心的分娩環(huán)境,使待產(chǎn)、分娩、產(chǎn)后康復(fù)一體化的產(chǎn)房助產(chǎn)模式在增進伴侶關(guān)系、提高家庭支持度方面起到了關(guān)鍵作用[28]。但目前國內(nèi)家庭一體化產(chǎn)房的開設(shè)僅集中在部分經(jīng)濟發(fā)達地區(qū),同樣受到場所、環(huán)境、人力、收費等因素影響,未能在全國各地推廣。

3 產(chǎn)后母嬰關(guān)系缺失

Chan等[29]表示產(chǎn)婦的分娩創(chuàng)傷與嬰兒的親密關(guān)系、母乳喂養(yǎng)失敗有關(guān)。多項研究證實,母嬰皮膚接觸、母乳喂養(yǎng)對母嬰之間的心理關(guān)系有積極影響,是影響創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙發(fā)生的保護因素[11,30-32]。有產(chǎn)婦表示在分娩后,尤其是剖宮產(chǎn)后,未行皮膚接觸立即與孩子分開,是一種冷淡、糟糕的經(jīng)歷,會讓其感到孤獨、難過;在醫(yī)院時,產(chǎn)婦想要提供母乳喂養(yǎng),但在開始母乳喂養(yǎng)的過程中存在很多障礙,有時不得不應(yīng)用人工喂養(yǎng),讓產(chǎn)婦對自我感到失望、做噩夢。針對這類問題,Hernndez-Martínez等[32]表示可在嬰兒出生后第1個小時與產(chǎn)婦進行皮膚接觸,慰藉產(chǎn)婦的同時,轉(zhuǎn)移產(chǎn)婦注意力,減輕會陰修補或人工剝離胎盤的不適及對產(chǎn)婦造成的損傷。培訓(xùn)專業(yè)的助產(chǎn)士給予產(chǎn)婦正確且細致、耐心的指導(dǎo),實施與母乳喂養(yǎng)相關(guān)的宣教[11]。

4 總結(jié)

新型冠狀病毒疫情的發(fā)生使人們的身心健康受到巨大損傷,而對于產(chǎn)婦這一特殊人群,由于疫情防控要求,其陪產(chǎn)人員受到嚴格限制,使其面對分娩和產(chǎn)后嬰兒照護的壓力增大,更易引發(fā)心理問題,造成分娩心理創(chuàng)傷。因此,積極應(yīng)對分娩心理創(chuàng)傷可能存在的影響因素,早期評估產(chǎn)婦的分娩經(jīng)歷,尊重產(chǎn)婦的意愿,給予醫(yī)療和家庭支持,對產(chǎn)婦進行充分的產(chǎn)前、分娩、產(chǎn)后健康宣教,可明顯改善產(chǎn)婦對分娩未知的恐懼與不安,減少分娩創(chuàng)傷發(fā)生。