宋竹梅,杜 靜,閻子花,張興梅,張 楠

隨著人口老齡化加劇,我國60歲以上人群癡呆患病率為4.8%,預計至2050年,世界癡呆病人例數(shù)將達1.315億[1-2]。癡呆癥是由大腦功能障礙引起的綜合征,主要表現(xiàn)為認知障礙、記憶力減退和精神行為異常等[3]。研究顯示,60%～80%的癡呆病人伴有不同程度的精神行為癥狀(behavioral and psychological symptoms of dementia,BPSD)[4],其中激越行為是癡呆病人最常見的BPSD,發(fā)生率為35%～70%[5]。激越行為會嚴重影響癡呆病人及其照顧者的健康狀況和生活質量[6],嚴重時會導致病人跌倒、骨折等,使病人住院或入住長期照護機構,給其家庭造成較大的經濟負擔[7]。因此,護理人員應盡早識別癡呆病人的激越行為,減少激越行為的發(fā)生。本研究對國內外癡呆病人激越行為相關評估工具進行綜述,旨在為護理人員選擇合適的評估工具提供參考。

1 激越行為的定義

1986年Cohen-Mansfield等[8]首次將激越行為定義為不能用特定需求或意識混亂來解釋的某些不恰當?shù)难哉Z、聲音或運動活動。2023年國際老年精神病協(xié)會(International Psychogeriatric Association,IPA)確定:激越行為是發(fā)生在認知障礙或癡呆綜合征病人中,表現(xiàn)出與情緒困擾相一致的過度運動、言語或身體攻擊,及不能完全歸因于其他疾病(精神、醫(yī)學或藥物相關)的明顯的破壞性行為[9]。激越行為可包括煩躁不安、來回踱步、爭論、異常發(fā)聲(如呻吟、喊叫)和抗拒護理等[10]。

2 激越行為的評估工具

目前,國內學者研制的癡呆病人激越行為評估工具尚未見報道,國外用于評估癡呆病人激越行為的工具主要包括激越行為特異性評估工具及含激越行為在內的BPSD普適性評估工具兩大類。

2.1 特異性評估工具

2.1.1 Cohen-Mansfield激越行為量表(Cohen-Mansfield Agitation Inventory,CMAI)

該量表由Cohen-Mansfield等[8]于1986年編制,用于評估過去2周內癡呆病人激越行為發(fā)生的頻率,平均20 min可完成,目前已成為評估癡呆病人行為癥狀應用最廣泛的量表。包括身體攻擊行為、身體非攻擊行為、語言攻擊行為3個維度,共29個條目,采用Likert 7級評分法,總分為29～203分,得分越高說明病人激越行為發(fā)生頻率越高且越嚴重。夏仲等[11]2003年將CMAI漢化,在上海市51例住院病人中測得其Cronbach′s α系數(shù)為0.814,重測信度為0.977,證實其信度良好。Lin等[12]2007年將CMAI漢化引入我國臺灣,驗證其內容效度為0.993,評定者間信度是0.63～0.86。2010年賴錦玉[13]將CMAI漢化引入我國香港,分為養(yǎng)老院和社區(qū)2個版本,也采用Likert 7級評分法,其中養(yǎng)老院CMAI有21個條目,Cronbach′s α系數(shù)為0.83,社區(qū)CMAI有23個條目,Cronbach′s α系數(shù)為0.86,顯示其具有良好的信度。Sun等[14]2022年研發(fā)了簡體中文版的CMAI(CMAI-SF),在原量表的基礎上,將類似條目整合后剩余14個條目,采用Likert 5級評分法,在257例癡呆病人中測得其Cronbach′s α系數(shù)為0.874,重測信度為0.902。CMAI適用于在繁忙的臨床環(huán)境中快速識別和評估激越行為。目前,CMAI已被荷蘭、日本、韓國等多個國家[15-17]廣泛應用,我國上海市、臺灣、香港等地區(qū)[11-13]也有應用。

2.1.2 簡明激越行為量表(Brief Agitation Rating Scale,BARS)

該量表由Finkel等[18]于1993年編制,由29項CMAI發(fā)展而來,用于評估養(yǎng)老院癡呆病人激越行為的嚴重程度。共10個條目,采用Likert 7級評分法,總分為10～70分。BARS評定者間信度為0.73,優(yōu)于CMAI評定者間信度(0.41)。Shah等[19]在232例病人中測得其Cronbach′s α系數(shù)為0.81,重測信度為0.75,評定者間信度為0.60,BARS與CMAI高度相關(r=0.84,P<0.000 01)。Sommer等[20]2011年將BARS翻譯成挪威版,在51例癡呆病人中測得其Cronbach′s α系數(shù)為0.76,重測信度為0.64,但刪掉“抱怨”一項可增加其信度。BARS比CMAI更簡單、易操作,因其主要條目為病人最頻繁發(fā)生的行為,不僅縮短了護理人員判斷病人病情的時間,也能夠準確評估養(yǎng)老院中有嚴重行為障礙的癡呆病人。目前,BARS只被翻譯為挪威版,由于文化背景、人口特征不同,我國尚未引入,未來需進一步研究驗證BARS在我國應用的有效性及可靠性。

2.1.3 匹茲堡激越行為量表(Pittsburgh Agitation Scale,PAS)

該量表由Rosen等[21]于1994年編制,用于評估癡呆病人激越行為的嚴重程度,也用于判斷其表現(xiàn)出的最具破壞性行為,1 min之內可完成,目前已被證實在老年精神科病房及養(yǎng)老院中使用是可靠的。包括異常發(fā)聲、運動激越、攻擊行為和抗拒護理4個維度。其中,異常發(fā)聲和運動激越維度是根據(jù)病人音量大小、對環(huán)境是否有破壞性及運動是否劇烈來評分,每個維度得分為0～4分,總分為0～16分(0分表示沒有激越行為),得分超過3分提示病人有激越行為,在老年精神科病房及養(yǎng)老院中測得評定者間信度分別是0.82,0.93。PAS簡單、易用,觀察時間靈活,目前已多次在臨床實踐中使用,但使用PAS評分時易受特定環(huán)境制約且僅對癡呆病人最嚴重的行為進行評分,破壞性較小的行為不被納入評分,因此PAS有一定的局限性,未來還需進一步研究驗證。

2.2 BPSD普適性評估工具

2.2.1 神經精神問卷(Neuropsychiatric Inventory,NPI)

該量表由Cummings等[22]于1994年編制,用于評估癡呆病人出現(xiàn)行為癥狀的頻率及BPSD嚴重程度,約10 min可完成,有養(yǎng)老院(NPI-NH)、醫(yī)院(NPI-C)2個版本。該量表共10個條目,頻率和嚴重程度分別采用Likert 4級和Likert 3級評分法,總分為各條目頻率和嚴重程度評分的乘積之和,得分越高說明BPSD越嚴重。1997年Cummings等在原量表的基礎上增加了夜間行為障礙和食欲/飲食障礙2個條目,共12個條目。Chen等[23]2018年對NPI-NH進行了漢化,在112例癡呆病人中測得其Cronbach′s α系數(shù)為0.64,重測信度為0.93,證實其為養(yǎng)老院評估癡呆病人BPSD有效且可靠的工具,適合在我國癡呆病人中使用。目前,德國、西班牙以及我國學者[23-25]均有對NPI-NH進行本土化調適和應用,證實該量表的信效度良好。Medeiros等[26]2010年研發(fā)了NPI-C,在原量表的基礎上將激越/攻擊分成2個條目,另外還增加了異常發(fā)聲條目,量表共14個條目,在128對輕、中、重度癡呆病人及照顧者中測得其重測信度>0.5,收斂效度≥0.4。NPI-C目前已被荷蘭、土耳其等國家翻譯使用[27-28],由于語言、文化差異,尚未在我國臨床實踐中應用,未來需進一步檢驗其信效度。

2.2.2 簡明神經精神問卷(Neuropsychiatric Inventory-Questionnaire,NPI-Q)

Kaufer等[29]在簡化NPI內容的基礎上于2000年編制了NPI-Q,用于評估癡呆病人BPSD嚴重程度及對照顧者的影響程度,5 min之內可完成。該量表共12個條目,其中BPSD嚴重程度(1～3分)總分為12～36分,對照顧者的影響程度(0～5分)總分為0～60分。NPI-Q的評定結果與NPI之間有2%～5%的差異,且各評分標準一致,有良好的信效度。伍力等[30]2010年對NPI-Q進行了漢化,在86例重度癡呆病人中測得2個分量表的Cronbach′s α系數(shù)分別是0.566和0.642,評定者間信度分別是0.97和0.94,重測信度分別是0.89和0.86。馬萬欣等[31]2010年在51例阿爾茨海默病病人中測得其Cronbach′s α系數(shù)為0.851,重測信度為0.860,NPI-Q嚴重程度總分與對照顧者的影響程度總分相關(r=0.78,P<0.01)。NPI-Q簡短可靠,與NPI相比更具有臨床意義,目前已被翻譯成西班牙語、荷蘭語等,但中文版NPI-Q的有效性在驗證時存在樣本量較少的局限,未來還需擴大樣本量進一步驗證。

2.2.3 阿爾茨海默病病理行為評定量表(Behavioral Pathology in Alzheimer′s Disease Rating Scale,BEHAVE-AD)

該量表由Reisberg等[32]于1987年編制,用于評估阿爾茨海默病病人行為癥狀嚴重程度及對照顧者的影響程度,是最早用于阿爾茨海默病病人的行為評定量表,約20 min可完成。包括偏執(zhí)與妄想、幻覺、活動障礙、攻擊性、晝夜節(jié)律障礙、情感障礙、焦慮與恐懼7個維度,共25個條目,采用Likert 4級評分法,BEHAVE-AD分值越低表明病人控制行為能力越好。盛建華等[33]2001年將BEHAVE-AD漢化,在63例癡呆病人中測得其Cronbach′s α系數(shù)為0.770 3,重測信度為0.961。Lam等[34]在120例阿爾茨海默病病人中測得其Cronbach′s α系數(shù)為0.65,評定者間信度為0.68～0.98。BEHAVE-AD能夠比較全面、有效地評估阿爾茨海默病病人的行為和精神癥狀,目前已被翻譯成西班牙語、波斯語等,但測試時間較長,不適合在工作繁忙的臨床環(huán)境中使用。

2.2.4 修訂版記憶行為問題量表(Revised Memory and Behavior Problems Checklist,RMBPC)

該量表由Teri等[35]于1992年編制,用于評估癡呆病人出現(xiàn)行為問題的頻率及對照顧者的影響程度,10 min之內可完成。包括記憶問題、破壞性行為問題和抑郁問題3個維度,共24個條目,采用Likert 4級評分法,得分越高說明病人的行為問題越多,對照顧者的影響越大。RMBPC中2個分量表的Cronbach′s α系數(shù)分別為0.84和0.90,具有良好的信度。Fuh等[36]1999年將RMBPC漢化,在76例阿爾茨海默病病人及照顧者中測得2個分量表的Cronbach′s α系數(shù)分別為0.816和0.895,重測信度分別為0.89和0.74。2021年王煥伶等[37]將RMBPC漢化,在210例癡呆病人照顧者中測得2個分量表的Cronbach′s α系數(shù)分別為0.802和0.808,重測信度分別為0.801和0.861。目前,RMBPC已被翻譯成西班牙語、意大利語等,并在臨床中應用,但在檢驗RMBPC信效度時樣本量相對較少,未來仍需進一步擴大樣本量對RMBPC的信效度進行檢驗。

3 小結

綜上所述,目前常用的癡呆激越行為特異性評估工具均由國外學者研制,已被翻譯成多個版本并應用于臨床實踐中,用于評估癡呆病人激越行為發(fā)生的頻率、嚴重程度及對照顧者的影響程度。然而我國關于癡呆病人激越行為評估工具的漢化和研發(fā)仍處于萌芽階段,僅對特異性評估工具中的Cohen-Mansfield激越行為量表進行了漢化及初步應用,其他特異性評估工具尚未漢化引入,相關量表的研制也未見報道。BPSD普適性評估工具雖然也可評估癡呆病人的激越行為,但有些量表涉及激越行為相關的條目較少,對激越行為的測評并不具有針對性,在臨床實踐中更推薦采用特異性評估工具來評估病人的激越行為。癡呆病人激越行為頻繁發(fā)生,易傷害自己或他人,造成意外傷害或加重病情。同時,癡呆病人的激越行為也會給其照顧者帶來更大的壓力、抑郁和行為障礙[38]。因此,建議我國學者借鑒國外的研究成果,引進并漢化或研制適合我國癡呆人群激越行為的特異性評估工具,以便幫助護理人員進行準確評估,及早識別癡呆病人的激越行為,以期減輕照顧者的照顧負擔,進而提高癡呆病人及其照顧者的生活質量。