自殺性心理表象對心境障礙住院大學(xué)生自殺行為的區(qū)分作用*

應(yīng)夢婷 江光榮 于麗霞 魯 婷 王 磊

①武漢體育學(xué)院心理學(xué)系 430079 E-mail:ymt108@hotmail.com ②華中師范大學(xué)心理學(xué)院,湖北省人的發(fā)展與心理健康重點實驗室 ③湖北大學(xué)教育學(xué)院心理學(xué)系 △通信作者 E-mail:grjiang@yeah.net

全球每年有超過70萬人死于自殺,在15～29歲人群的死亡原因中,自殺位列第四[1]。大多數(shù)思考自殺的人并不會進(jìn)一步采取自殺行動,自殺意念的終生發(fā)生率比自殺未遂高許多倍[2],而傳統(tǒng)自殺研究對自殺的理解無法區(qū)分自殺意念者與自殺未遂者。此前被廣泛認(rèn)可的自殺風(fēng)險因子,絕大多數(shù)只是自殺意念的風(fēng)險因子,如抑郁、絕望、精神障礙甚至沖動性,它們能很好地將自殺意念者與健康人群區(qū)分開,卻對自殺行動者和自殺意念者的區(qū)分力非常弱[3-4]?；谶@一背景,近年來研究者提出“自殺意念-行動轉(zhuǎn)變”的理論框架,將自殺意念的風(fēng)險因子與意念向行動轉(zhuǎn)變的風(fēng)險因子區(qū)分開,提供獨立解釋。在該框架及相關(guān)理論指導(dǎo)下,研究者們對大量風(fēng)險因子進(jìn)行了再檢驗,其中自殺能力對自殺意念與自殺未遂的區(qū)分作用得到最多研究支持[2,4-5]。進(jìn)一步探索對自殺行為有區(qū)分力的新變量對自殺預(yù)防和干預(yù)有重要意義,而自殺性心理表象可能是一個有潛力的預(yù)測變量[6]。

心理表象是感知覺經(jīng)驗的模擬和再創(chuàng)造,信息來源于記憶或想象[7]。相近概念還有心理模擬,指對事件功能或過程的想象表征[8]。心理表象在多數(shù)情緒障礙的癥狀發(fā)生、維持及治療中有重要作用[7]。自殺性心理表象,指想象自殺相關(guān)的內(nèi)容(如想象自己跳樓)[6]。以往研究及實踐中對自殺風(fēng)險的評估多聚焦于個體的言語性自殺意念(如“我不想活了”),但近年研究發(fā)現(xiàn),個體處于自殺危機時還常經(jīng)歷與死亡和自殺相關(guān)的生動的心理表象。以抑郁障礙、雙相障礙患者及大學(xué)生為被試的研究發(fā)現(xiàn),自殺性心理表象在有自殺認(rèn)知的個體中普遍存在[9-12],表象的內(nèi)容包括對過去自殺經(jīng)歷、未來自殺計劃、死后世界和他人的反應(yīng)等。由于個體一般不會主動報告癥狀中的心理表象,自殺性表象難以被現(xiàn)有風(fēng)險評估手段捕獲,是自殺意念中一個被忽視卻十分關(guān)鍵的特征成分[11,13]。

鑒于心理表象對情緒與行為的作用比言語更大[7],對有自殺意念的個體而言,自殺性心理表象可能比自殺的言語性想法更具危害。目前研究已經(jīng)發(fā)現(xiàn),與不存在自殺性表象的成人相比,報告有自殺表象的成人存在更嚴(yán)重的自殺認(rèn)知[14],在總體自殺傾向上得分更高[10]。有自殺認(rèn)知的成人中78%報告有自殺性心理表象,這一比例在自殺未遂者中達(dá)到100%[13],且82%的被試報告自殺性表象使他們想要采取行動[9,15]。這些結(jié)果提示,自殺性心理表象可能對區(qū)分自殺意念者與自殺未遂者并預(yù)測自殺行為有重要意義。然而,目前鮮有研究對自殺性表象在區(qū)分兩類人群中的作用進(jìn)行直接、系統(tǒng)的檢驗。一方面,研究者主要比較自殺意念者/未遂者與無自殺傾向者,卻少有比較自殺意念者與自殺未遂者。如Holmes等人比較了自殺性心理表象的頻率、真實性與自殺意念嚴(yán)重度的關(guān)系,但未探討自殺性表象與行動的關(guān)系[11]。另一方面,對自殺性心理表象的相關(guān)特征考察不夠。個體并非只要想象自殺就會行動,無自殺行動的個體也存在自殺性表象,因此表象的頻率、內(nèi)容、真實感、可控性、伴隨情緒等特征都可能對自殺行為造成影響。如Lawrence等人在39名大學(xué)研究生中初步檢驗了自殺性表象與自殺計劃、自殺未遂的關(guān)系,但僅針對言語性意念與心理表象進(jìn)行比較,未探討不同自殺表象特征與行為的聯(lián)系[6]。

綜上所述,本研究以自殺意念-行動轉(zhuǎn)變框架為指導(dǎo),從自殺性心理表象的角度理解自殺意念者與自殺未遂者的差異,擬探討兩組被試在自殺性心理表象的頻率、內(nèi)容及相關(guān)特征上的差異,并進(jìn)一步考察自殺性表象及其特征對自殺行為與否及行為水平的預(yù)測作用(控制抑郁及自殺意念的影響)。以期為現(xiàn)有自殺理論補充研究證據(jù),為自殺評估與臨床干預(yù)提供新的突破點。

1 對象與方法

1.1 對象

使用GPower 3.1基于logistic回歸模型對所需樣本量進(jìn)行估算,參考以往自殺性心理表象預(yù)測自殺行為的相關(guān)研究[6],設(shè)定比值比OR=3.48,α=0.05,1-β=0.8,求得最小總樣本量為34例;設(shè)定1-β=0.95,求得最小總樣本量為54例。選取結(jié)果較大者54例作為本研究所需的最小總樣本量。

考慮到心理表象對行為的潛在預(yù)測力,選取臨床樣本有利于對危機情況進(jìn)行即時干預(yù)。選取在武漢市1家綜合醫(yī)院精神科及1家精神?？漆t(yī)院住院的心境障礙大學(xué)生患者為研究對象。入組標(biāo)準(zhǔn)如下:①高校大學(xué)生(在讀或休學(xué));②最近一年內(nèi)有自殺意念或自殺行為;③符合國際疾病分類第10版(ICD-10)的心境障礙診斷標(biāo)準(zhǔn),被試的臨床診斷包括抑郁障礙、雙相障礙和心境障礙抑郁發(fā)作(尚未確定抑郁障礙或雙相障礙抑郁相);④病情穩(wěn)定,自知力完整;⑤4周內(nèi)未接受過電休克治療。符合條件并回收有效問卷143份,回收有效率為100%,其中男生27人,女生116人,年齡19.41±2.30歲,見表1。由于問卷測查的是被試在最近一年內(nèi)出現(xiàn)自殺性心理表象的情況,故劃分自殺行為也以近一年為標(biāo)準(zhǔn)。施測結(jié)束后向被試提供緊急情況求助辦法、心理咨詢預(yù)約信息及研究者的聯(lián)系郵箱,并詢問被試當(dāng)下傷害自己/他人及想死的欲望,作為控制當(dāng)前風(fēng)險的一部分[16],本研究中無被試存在當(dāng)下風(fēng)險。本研究得到某大學(xué)科學(xué)研究倫理委員會審查通過,所有被試均簽署知情同意書。

表1 被試情況

1.2 方法

1.2.1 抑郁自評量表(Self-rating depression scale,SDS)[17]用于測量被試的抑郁水平。量表共20個條目,采用4級計分,1表示“沒有或很少時間”,4表示“絕大多數(shù)時間”,得分越高表示其抑郁水平越高。本研究中該量表的α系數(shù)為0.80。

1.2.2 自我傷害想法和行為訪談[18]采用自我傷害想法和行為訪談(Self-Injurious Thoughts and Behaviors Interview,SITBI)中的兩個獨立條目測量被試的自殺意念及自殺未遂行為[18]。其中,自殺意念用一個條目測量:“在過去一年里,你曾多少次想到自殺?”,采用6點計分,0=從不,5=幾乎每天。自殺未遂行為用一個條目測量:“在過去一年里,你曾多少次真正實施過自殺行為?”,采用5點計分:0=從不,4=5次或更多。SITBI適用于臨床樣本,有良好的心理測量學(xué)指標(biāo)[18],并可采用自我報告的形式施測[6,19]。

1.2.3 自殺性心理表象問卷[11,13]使用Holmes等人[11]和Crane等人[13]研究中對自殺性心理表象進(jìn)行測量的獨立條目,分別測量被試近一年內(nèi)有自殺意念時出現(xiàn)自殺性心理表象的總頻率、內(nèi)容及相關(guān)特征。按照量表翻譯程序,由兩名心理學(xué)專業(yè)博士研究生、一名心理學(xué)專業(yè)教授和兩名英語專業(yè)碩士研究生對各條目進(jìn)行英漢互譯,并邀請5名有自殺意念的心境障礙大學(xué)生對各條目表述的清晰度和通俗度進(jìn)行5級評定,根據(jù)評定結(jié)果作出必要修改后形成中文版問卷。具體內(nèi)容:①一個條目測量自殺性表象的總頻率:“總體而言,你想象自殺畫面的頻率為”,采用9級計分,1表示“從來沒有”,9表示“總是在想”,得分越高表示自殺表象的總頻率越高[11,13]。②對自殺性表象內(nèi)容的測量:從Holmes等人和Crane等人研究中對個體在自殺傾向最嚴(yán)重時常見的心理表象內(nèi)容中選取與自殺相關(guān)的4個獨立條目進(jìn)行測量[11,13],并由課題組加上“其他”一項,共包括5個條目測量自殺性表象的具體內(nèi)容:“過去實施自殺的經(jīng)歷”、“未來可能實施自殺的具體過程”、“自己死后感知到的世界”、“自己死后的他人反應(yīng)”和“其他”,采用5級計分,0表示“從不”,4表示“總是”。得分越高表明被試對該內(nèi)容的表象越多。對于自殺未遂者,指導(dǎo)語中提示被試以行動前一段時間的自殺表象情況作答。③分別用一個條目測量被試自殺性表象的真實感和可控性,采用9級計分,1表示“一點也不真實/完全不受自己控制”,9表示“非常真實/完全受自己控制”,得分越高表明被試進(jìn)行自殺性表象時的感受越真實/越受自己控制[11,13]。④分別用一個條目測量被試自殺性表象時體驗到的痛苦感和舒適感[11,13]。此外,由于課題組前期訪談中部分被試報告“沒有感覺”、“淡然”等麻木的情緒體驗,故增加一個對應(yīng)條目進(jìn)行測量。采用9級計分,1表示“一點也不舒適/痛苦/麻木”,9表示“極度舒適/痛苦/麻木”。得分越高表明被試對應(yīng)的情緒體驗越強。

1.2.4 Marlowe-Crowne社會稱許量表簡版[20-21]使用該量表控制社會稱許性。量表共10個條目,1=是,0=否,得分越高,社會稱許性越高。本研究將該量表得分大于5的問卷視為無效。本研究中該量表的α系數(shù)為0.77。

1.3 統(tǒng)計處理

使用SPSS 21.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理和分析。除抑郁得分外,其余數(shù)據(jù)符合偏態(tài)分布,故描述統(tǒng)計值用中位數(shù)(最小值,最大值)表示。首先,采用獨立樣本Mann-Whitney U檢驗比較自殺意念者與自殺未遂者在各變量上的得分差異。其次,采用二元logistic回歸探討自殺性心理表象的頻率、內(nèi)容、伴隨情緒和真實感對自殺行為與否的區(qū)分作用。最后,采用有序多分類logistic回歸和廣義線性模型探討自殺性心理表象的頻率、內(nèi)容、伴隨情緒和真實感對自殺行為水平的預(yù)測作用。參考以往同類研究[23-24],以差異檢驗和logistic回歸結(jié)果共同反映自殺性心理表象對自殺行為的區(qū)分作用。

2 結(jié) 果

2.1 共同方法偏差的控制

研究采取了程序控制措施以減少共同方法偏差的影響。采用Harman單因素檢驗法[22],所有變量的探索性因素分析未旋轉(zhuǎn)時共析出4個因子,分別解釋變異量的33.98%、11.11%、8.46%、7.63%。因此,本研究不存在明顯的共同方法偏差。

2.2 自殺意念者與自殺未遂者在自殺性心理表象上的差異

全部143名心境障礙患者均存在不同程度的自殺性心理表象,表象頻率得分最低1分,最高9分。自殺意念者與自殺未遂者的各變量得分中位數(shù)M(最小值Min,最大值Max)及差異檢驗結(jié)果見表2。

表2 自殺意念者與自殺未遂者的各變量得分及差異比較

結(jié)果表明,自殺未遂者的自殺性心理表象頻率得分高于自殺意念者(P<0.001)。在表象內(nèi)容上,自殺未遂者在過去自殺行為、未來自殺過程、他人反應(yīng)和其他4個類別上的得分均高于自殺意念者,差異有統(tǒng)計學(xué)意義。在自殺性表象伴隨的情緒上,自殺未遂者的舒適感得分高于自殺意念者,痛苦感得分低于自殺意念者,麻木感得分高于自殺意念者,差異有統(tǒng)計學(xué)意義。在表象真實感上,自殺未遂者得分高于自殺意念者(P<0.001)。在表象可控性上,兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.3 自殺性心理表象對自殺意念者與自殺未遂者的區(qū)分作用

將自殺未遂者作為自殺行動組(=1),自殺意念者作為非行動組(=0),以自殺行為與否為因變量,抑郁和自殺意念為控制變量,以表2中Mann-Whitney U檢驗差異顯著的自殺性表象頻率、表象內(nèi)容、伴隨情緒和表象真實感為自變量,進(jìn)行二元logistic回歸分析。首先進(jìn)行共線性檢驗,各變量的容差值均大于0.1,方差膨脹因子均小于10,不存在多重共線性。第一步將抑郁和自殺意念納入回歸方程,Hosmer和Lemeshow檢驗的P=0.449,χ2(2)=26.61,P<0.001,Nagelkerke R2=0.245;第二步加入自變量后,模型整體擬合較好,Hosmer和Lemeshow檢驗的P=0.820,χ2(11)=104.40,P<0.001,Nagelkerke R2=0.746,模型共解釋了自殺未遂總變異量的74.6%,各變量回歸系數(shù)見表3。模型對自殺意念組與自殺未遂組的分類準(zhǔn)確率達(dá)到90.9%。

表3 自殺意念與自殺未遂的二分類logistic回歸分析

在控制抑郁和自殺意念的影響后,個體對過去自殺行為的表象每增加一個單位,有過自殺未遂的可能性提高至3.76倍,95%CI[1.59,8.87],P<0.01,對未來自殺過程的表象每增加一個單位,有過自殺未遂的可能性提高至2.76倍,95%CI[1.19,6.37],P<0.05。在表象伴隨情緒上,進(jìn)行自殺性表象時的舒適感每增加一個單位,有過自殺未遂的可能性提高至1.77倍,95%CI[1.02,3.06],P<0.05,麻木感每增加一個單位,有過自殺未遂的可能性提高至1.84倍,95%CI[1.16,2.91],P<0.01。

2.4 自殺性心理表象對自殺行為水平的區(qū)分作用

為進(jìn)一步探索自殺性表象與自殺行為水平的關(guān)系,以抑郁和自殺意念為控制變量,以自殺性表象頻率、表象內(nèi)容、伴隨情緒和表象真實感為自變量,進(jìn)行有序多分類logistic回歸?；貧w方程的平行線檢驗P值大于0.05,可以進(jìn)行有序logistic回歸。模型整體擬合良好,χ2(11)=100.13,P<0.001,Nagelkerke R2=0.640,模型共解釋了自殺未遂行為水平總變異量的64.0%,各變量回歸系數(shù)見表4。

表4 自殺行為水平的有序logistic回歸分析

在控制抑郁和自殺意念的影響后,個體對過去自殺行為的表象每增加一個單位,自殺行為次數(shù)增加的風(fēng)險提高至2.71倍,95%CI[1.40,5.24],對未來自殺過程的表象每增加一個單位,自殺行為次數(shù)增加的風(fēng)險提高至2.47倍,95%CI[1.28,4.74],均P<0.01;表象伴隨的舒適感每增加一個單位,自殺行為次數(shù)增加的風(fēng)險提高至1.48倍,95%CI[1.05,2.09],麻木感每增加一個單位,自殺行為次數(shù)增加的風(fēng)險提高至1.41倍,95%CI[1.06,1.88],均P<0.05,而痛苦情緒的作用P=0.074,僅達(dá)到邊緣顯著水平。

3 討 論

本研究發(fā)現(xiàn),自殺意念組與自殺未遂組心境障礙住院大學(xué)生在自殺性心理表象的頻率、內(nèi)容、伴隨情緒及真實感上存在差異。在控制抑郁和自殺意念的影響后,表象內(nèi)容及伴隨情緒是個體過去一年內(nèi)自殺未遂史及高自殺行為水平的風(fēng)險因素?；颊叩谋硐髢?nèi)容越多關(guān)于過去自殺行為和未來自殺過程,表象時體驗到越多的舒適感或麻木感,其在過去一年存在自殺未遂且行為次數(shù)增加的可能性越高。一方面,這支持了有關(guān)心理模擬的相關(guān)發(fā)現(xiàn),如心理模擬可以加強想法和行動間的聯(lián)結(jié),且在改變個體行為上,過程模擬比結(jié)果模擬更有效[8],想象自己實施某個行為使個體更可能真正采取行動[25]。另一方面,也與目前關(guān)于自殺性表象的初步探索結(jié)果基本一致,如以往研究發(fā)現(xiàn),大部分被試報告在危機時出現(xiàn)對未來自殺行為的表象(對自殺過程的排演),伴隨的情緒體驗同時是痛苦和舒適的。并且,過往自殺越嚴(yán)重者,經(jīng)歷自殺表象時體驗到越高的舒適感和越低的痛苦感[9,11-13]。但本研究結(jié)果與前人不一致的是,在區(qū)分自殺意念者與自殺未遂者及不同自殺行為水平上,僅有舒適感的預(yù)測作用顯著,痛苦情緒的效應(yīng)不顯著或僅達(dá)到邊緣顯著,提示進(jìn)一步的研究檢驗。此外,本研究在前期訪談基礎(chǔ)上加入了對麻木感的檢驗,研究結(jié)果初步支持其對自殺意念者與自殺未遂者及對不同自殺行為水平的區(qū)分作用。

在區(qū)分自殺意念與自殺未遂以及不同自殺行為水平時,自殺性表象頻率和表象真實感的logistic回歸效應(yīng)不顯著。對此,嘗試從變量測量和“個體中心”的研究視角作出解釋。以表象總頻率和表象內(nèi)容為例,對兩者的測量均以頻率為反應(yīng)方式,但對表象總頻率的測量,并未針對某一特定的表象內(nèi)容,而是讓被試就自殺性表象出現(xiàn)的總體頻率進(jìn)行回答;對自殺性表象內(nèi)容的測量,則要求被試對5種表象內(nèi)容的出現(xiàn)頻率分別進(jìn)行評定。結(jié)合本研究發(fā)現(xiàn)——不同表象內(nèi)容對自殺行為的預(yù)測力不同,可以推測,被試在各種自殺性表象內(nèi)容上的得分分布(如,僅表象未來自殺過程vs僅表象他人反應(yīng)vs各個類別均有表象)及其在總被試中的比例,可能對自變量的預(yù)測作用造成影響,尤其是未考慮特定內(nèi)容的表象總頻率和表象真實感。雖然本研究未對此假設(shè)作進(jìn)一步分析,但為后續(xù)研究提供一個可能的方向:自殺性表象內(nèi)容或伴隨情緒的不同模式可能對自殺行為預(yù)測提供重要信息,未來研究可采用潛在剖面分析作進(jìn)一步探究。

在各種表象內(nèi)容中,對過去自殺行為和未來自殺過程表象的效應(yīng)顯著。由于過去行為表象基于被試“過去實施自殺的經(jīng)歷”,雖然兩者并不完全等同,可以推測過去行為表象對行為的預(yù)測作用,難免受到自殺行為史的影響。相比之下,對未來自殺過程的表象可能在自殺行為史之外,為行為預(yù)測提供相對獨立的信息。然而,本研究并非前瞻性研究,僅從風(fēng)險因素的角度初步提供了自殺性心理表象對自殺未遂存在情況的區(qū)分作用,卻無法確定變量的時間序列和因果關(guān)系。未來可通過跟蹤研究,采集被試在不同時間點的真實數(shù)據(jù),進(jìn)一步明確兩者對自殺行為的預(yù)測作用。

本研究在前人基礎(chǔ)上,進(jìn)一步豐富了自殺性表象預(yù)測自殺行為的研究證據(jù)。研究結(jié)果還提示,在臨床工作中除了關(guān)注個體的言語性自殺意念,若個體出現(xiàn)頻繁、生動的自殺性心理表象,尤其是對過去自殺經(jīng)歷和未來自殺過程的想象模擬,并伴隨輕松、舒適等積極情緒或麻木感,可能提示個體采取自殺行動的風(fēng)險提高。未來可基于更多實證研究證據(jù),制定針對性的干預(yù)措施,如利用表象修編技術(shù)干預(yù)個體的自殺性表象內(nèi)容。

本研究尚存在一些局限,有待未來研究改進(jìn)。一方面,研究僅選取心境障礙住院大學(xué)生患者,樣本代表性不足導(dǎo)致結(jié)果外推受限。未來可在符合倫理及安全性考慮的前提下,在更多樣本中對研究結(jié)果進(jìn)行檢驗。另一方面,鑒于目前尚無針對自殺性表象的結(jié)構(gòu)化量表,對自殺表象的測量采用前人研究中的現(xiàn)成條目,但未對自殺性表象的各種內(nèi)容展開描述或舉例,難免造成不同被試的理解差異;且表象內(nèi)容中設(shè)置有“其他”一項,但未給被試提供可填寫的選項,以致不了解被試選擇“其他”表象的具體內(nèi)容,事實上可能有部分被試勾選“其他”時心中所想的內(nèi)容實際可歸入其他幾個類別,但由于理解偏差未勾選,造成其余類別得分的低估。未來研究可在完善測試條目的基礎(chǔ)上,進(jìn)一步編制結(jié)構(gòu)化的自殺性心理表象量表,作為實證研究和臨床評估的工具。