顧 昊,李淑艷,蔣 飛,吉鳳慶,李 健,陳林芳

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院 1.感染管理處; 2.麻醉科,江蘇 淮安 223300)

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展,廣譜抗菌藥物、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑頻繁使用,介入治療、放射治療、化學(xué)治療,以及侵入性操作,如中心靜脈置管(central venous catheter,CVC)、機(jī)械通氣、血液透析、體外循環(huán)/體外膜肺氧合(ECMO)等增多,念珠菌血癥(candidemia)成為全球醫(yī)院侵襲性真菌感染的常見(jiàn)類型。研究[1-3]顯示,念珠菌感染已躍居醫(yī)院血流感染病原菌第四位,其住院患者發(fā)病率及病死率逐年上升[4-6]。念珠菌血癥患者早期全身毒血癥癥狀較輕,臨床癥狀和體征無(wú)特異性,病程進(jìn)展常緩慢,易被原發(fā)病或伴發(fā)的其他感染所掩蓋[7],其病原菌分布有明顯地域差異,不同地區(qū)和醫(yī)院之間,乃至不同科室間的流行病學(xué)特點(diǎn)和臨床特征可能有很大差別[8-9]。因此,本研究對(duì)淮安市某醫(yī)院念珠菌血癥的病原菌分布、菌株耐藥情況、患者臨床資料、醫(yī)院感染情況進(jìn)行分析和探討,建立并應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)院感染干預(yù)模型,以期為減少念珠菌血癥醫(yī)院感染提供參考和幫助。

1 資料與方法

1.1 資料

1.1.1 資料來(lái)源 選取淮安市某醫(yī)院2015年1月—2019年12月507 974例住院患者作為對(duì)照組,2020年1月—2022年12月392 616例住院患者作為干預(yù)組。2015年1月—2022年12月血培養(yǎng)分離出念珠菌且臨床診斷為念珠菌血癥的患者共181例,其中對(duì)照組117例,干預(yù)組64例,收集其臨床資料和醫(yī)院感染情況。根據(jù)2016年美國(guó)傳染病協(xié)會(huì)(IDSA)《念珠菌病臨床實(shí)踐指南》[10]《中國(guó)成人念珠菌病診斷與治療專家共識(shí)》[7]及衛(wèi)生部發(fā)布的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》[11]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)診斷患者,并納入血培養(yǎng)陽(yáng)性的第1株念珠菌,剔除同一患者來(lái)源的重復(fù)菌株。本研究屬回顧性研究,符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn),經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審查豁免知情同意。

1.1.2 儀器和試劑 BACTEC FX全自動(dòng)血培養(yǎng)儀(美國(guó)BD公司),VITEK 2 Compact微生物鑒定及藥物敏感性(藥敏)分析系統(tǒng)和VITEK MS質(zhì)譜監(jiān)測(cè)系統(tǒng)(法國(guó)生物梅里埃公司),DL-96A細(xì)菌鑒定及藥敏分析系統(tǒng)(珠海迪爾生物工程有限公司),沙保羅瓊脂平板(鄭州安圖生物工程股份有限公司),YST ID鑒定卡和ATB Fungus 3酵母樣真菌藥敏試驗(yàn)盒(法國(guó)生物梅里埃公司),杏林醫(yī)院感染實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)(杭州杏林信息科技有限公司),LIS 6.0實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)系統(tǒng)(上海衛(wèi)寧健康科技集團(tuán)股份有限公司)。

1.2 方法

1.2.1 培養(yǎng)鑒定及藥敏試驗(yàn) 菌株培養(yǎng)鑒定嚴(yán)格按照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》(第4版)[12]進(jìn)行。藥敏試驗(yàn)方法、流程和判斷標(biāo)準(zhǔn)參照美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)(CLSI)M27(2017)文件[13];臨床折點(diǎn)、流行病學(xué)界值(epidemiological cut-off values,ECVs)分別參照CLSI M59(2018)、M60(2017)文件[14-15],氟康唑耐藥EVCs為≥64 μg/mL,伊曲康唑耐藥EVCs為≥1 μg/mL,伏立康唑耐藥EVCs為≥4 μg/mL,氟胞嘧啶耐藥EVCs為≥32 μg/mL,兩性霉素B耐藥EVCs為≥8 μg/mL。

1.2.2 醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)及相關(guān)率的計(jì)算方法 醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)應(yīng)用杏林醫(yī)院感染實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng),個(gè)案調(diào)查參考國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布的WS/T 524—2016《醫(yī)院感染暴發(fā)控制指南》[16]中“(疑似)醫(yī)院感染病例個(gè)案調(diào)查”。血培養(yǎng)檢出病原菌的陽(yáng)性率=血培養(yǎng)出病原菌標(biāo)本份數(shù)/血培養(yǎng)送檢標(biāo)本份數(shù)×100%;念珠菌檢出率=血培養(yǎng)檢出念珠菌株數(shù)/血培養(yǎng)檢出病原菌株數(shù)×100%;念珠菌血癥發(fā)病率=念珠菌血癥感染患者例數(shù)/住院患者例數(shù)×100%;念珠菌血癥醫(yī)院感染率=念珠菌血癥醫(yī)院感染患者例數(shù)/住院患者例數(shù)×100%。

1.2.3 干預(yù)措施 對(duì)照組實(shí)施常規(guī)醫(yī)院感染控制措施,包括病例監(jiān)測(cè)(杏林醫(yī)院感染實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)病例預(yù)警)、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防(正確手衛(wèi)生,個(gè)人防護(hù),隔離措施如限制患者轉(zhuǎn)運(yùn)及器械設(shè)備專人專用、優(yōu)先清潔、消毒、減少侵入性裝置使用等)和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。

干預(yù)組執(zhí)行符合該院情況的標(biāo)準(zhǔn)化干預(yù)措施。(1)主動(dòng)監(jiān)測(cè)念珠菌檢出及感染情況:與微生物室直接對(duì)接,利用信息系統(tǒng)預(yù)警念珠菌血癥聚集,并由臨床感染控制醫(yī)生進(jìn)行病例監(jiān)測(cè)及感染情況分析;(2)除標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施外,利用信息系統(tǒng)抓取血流感染相關(guān)危險(xiǎn)因素,針對(duì)危險(xiǎn)因素強(qiáng)化干預(yù)措施,包括但不限于加強(qiáng)血管導(dǎo)管維護(hù)、縮短血管導(dǎo)管留置時(shí)間、合理使用抗菌藥物及糖皮質(zhì)激素、盡早腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)等;(3)針對(duì)病區(qū)環(huán)境開展同質(zhì)化措施,包括強(qiáng)化宣教(夏季提前對(duì)全院進(jìn)行提醒)、監(jiān)測(cè)溫濕度(安裝溫濕度儀,保證濕度<60%)、降低空氣中念珠菌孢子濃度(通風(fēng)、使用干燥劑或除濕機(jī)、消毒);(4)對(duì)控制效果進(jìn)行持續(xù)跟蹤評(píng)價(jià)。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 23.0軟件(美國(guó)IBM公司)進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,計(jì)量資料采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn),P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 念珠菌血癥患者一般資料、發(fā)病率及檢出率 2015年1月—2022年12月該院住院患者共送檢血培養(yǎng)101 234份,其中7 579份檢出病原菌,且每份均檢出1株菌,共檢出7 579株病原菌,陽(yáng)性率為7.49%。181例患者共檢出念珠菌294株,檢出率為3.88%,總發(fā)病率為0.20‰。見(jiàn)表1。其中,男性患者110例(60.77%),女性患者71例(39.23%),平均年齡(59.09±19.80)歲。念珠菌血癥醫(yī)院感染患者76例(0.08‰),均排除混合感染,其中,男性47例(61.84%),女性29例(38.16%),平均年齡(58.13±22.06)歲。2015—2022年間,該院念珠菌檢出量夏季最高,念珠菌血癥醫(yī)院感染聚集主要發(fā)生在1月及7—10月。見(jiàn)圖1。對(duì)照組中念珠菌血癥117例,發(fā)病率為0.23‰,醫(yī)院感染58例,醫(yī)院感染發(fā)病率為0.11‰;干預(yù)組中念珠菌血癥64例,發(fā)病率為0.11‰,醫(yī)院感染18例,醫(yī)院感染發(fā)病率為0.05‰;兩組患者念珠菌血癥發(fā)病率、醫(yī)院感染發(fā)病率比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值分別為4.994、12.524,均P<0.05)。

圖1 2015—2022年念珠菌血癥與季節(jié)的關(guān)系

2.2 念珠菌血癥病原菌菌種及科室分布

2.2.1 念珠菌血癥病原菌菌種分布 181例念珠菌血癥患者的標(biāo)本共分離白念珠菌69株(38.12%),光滑念珠菌39株(21.55%),都柏林念珠菌27株(14.92%),熱帶念珠菌26株(14.37%),近平滑念珠菌17株(9.39%),以及克柔念珠菌、季也蒙念珠菌、黏紅念珠菌各1株(各0.55%)。見(jiàn)表2。不同年份菌株分布比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=35.89,P=0.145)。

表2 2015—2022年醫(yī)院念珠菌血癥菌種分布[株(%)]

76例念珠菌血癥醫(yī)院感染患者中,感染白念珠菌23例(30.26%),光滑念珠菌12例(15.79%),都柏林念珠菌13例(17.10%),熱帶念珠菌15例(19.74%),近平滑念珠菌11例(14.47%),季也蒙念珠菌、黏紅念珠菌各1例(各1.32%)。

2.2.2 念珠菌血癥病原菌科室分布情況 多數(shù)念珠菌血癥患者來(lái)自重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)和外科,其中ICU(39.78%)、胃腸外科(12.71%)和肝膽胰外科(7.18%)為發(fā)生念珠菌血癥的主要臨床科室。念珠菌血癥醫(yī)院感染患者主要分布于ICU(31.58%)、胃腸外科(17.10%)、血液科(9.21%)、新生兒科(6.58%)及肝膽外科(6.58%)。見(jiàn)表3。發(fā)生念珠菌血癥醫(yī)院感染患者的科室分布比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=32.38,P=0.009)。

2.3 念珠菌血癥病原菌耐藥性 熱帶念珠菌對(duì)氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑耐藥率較高,分別為38.46%、61.54%、23.08%;白念珠菌、光滑念珠菌對(duì)伊曲康唑的耐藥率較高,分別為30.43%、76.92%。見(jiàn)表4。

表4 2015—2022年念珠菌血癥病原菌耐藥情況[株(%)]

念珠菌血癥醫(yī)院感染菌株耐藥情況見(jiàn)圖2。熱帶念珠菌醫(yī)院感染株對(duì)各類抗真菌藥耐藥比例均較高,與白念珠菌醫(yī)院感染株比較,兩者對(duì)氟康唑及氟胞嘧啶耐藥率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.353,P=0.039;χ2=5.363,P=0.047);與都柏林念珠菌、近平滑念珠菌醫(yī)院感染株比較,對(duì)伊曲康唑耐藥差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.812,P=0.016;χ2=4.965,P=0.026);與光滑念珠菌醫(yī)院感染株比較,對(duì)各類藥物的耐藥差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

圖2 醫(yī)院感染念珠菌血癥菌株耐藥情況

2.4 念珠菌血癥病死率 2015—2022年該院住院患者中念珠菌血癥死亡患者11例(6.08%),醫(yī)院感染念珠菌血癥死亡患者6例(7.89%)。

3 討論

念珠菌在人體內(nèi)分布廣泛,主要定植于胃腸道、呼吸道、泌尿生殖道和皮膚[17],可通過(guò)接觸污染的環(huán)境表面和設(shè)備傳播,或在患者間傳播。作為條件致病菌,念珠菌通常由于正常菌群的濃度和分布發(fā)生變化,以及黏膜屏障功能遭受破壞而引起感染。念珠菌血癥是念珠菌侵襲性感染中最常見(jiàn)的類型,發(fā)病率不斷增高。2015—2022年間該院住院患者念珠菌血癥發(fā)病率為0.12‰～0.32‰,與國(guó)內(nèi)外報(bào)道[18-19]一致。念珠菌檢出數(shù)量波動(dòng)變化,不同年份醫(yī)院感染菌株情況統(tǒng)計(jì)顯示,白念珠菌居首位,與中國(guó)醫(yī)院侵襲性真菌病監(jiān)測(cè)網(wǎng)(China hospital invasive fungal surveillance net,CHIF-NET)數(shù)據(jù)相符[20]。念珠菌血癥菌群的科室分布有差異(P=0.009)[8-9]。該院常見(jiàn)菌株對(duì)兩性霉素B及伏立康唑敏感度較高,與國(guó)內(nèi)外研究[7,20-21]結(jié)果一致,但該院分離菌株對(duì)伊曲康唑耐藥性較高,且熱帶念珠菌的耐藥性高于相關(guān)報(bào)道[22-24]的7.1%～19.3%。念珠菌血癥病死率較高,無(wú)特異臨床表現(xiàn),其診斷依賴血培養(yǎng),通過(guò)微生物學(xué)方法明確致病菌種及其藥敏結(jié)果耗時(shí)較長(zhǎng),而其他診斷手段如血清學(xué)[G試驗(yàn)、GM試驗(yàn)及降鈣素原(PCT)等]和分子生物學(xué)檢測(cè)均不具備獨(dú)立診斷價(jià)值,不利于早期診斷及干預(yù),因此,早期干預(yù)醫(yī)院感染念珠菌血癥十分必要[5,7,25-27]。

念珠菌血癥的危險(xiǎn)因素較多,有研究[28-29]將主要危險(xiǎn)因素歸為使用廣譜抗菌藥物、CVC、全胃腸外營(yíng)養(yǎng)、透析、腹部大手術(shù)、糖皮質(zhì)激素或其他免疫抑制劑的使用,其靈敏度為84%、特異度為60%,陰性預(yù)測(cè)值高達(dá)99%。該院監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)近平滑念珠菌是近年來(lái)念珠菌血癥的主要菌種之一。研究[30]顯示近平滑念珠菌可在血管導(dǎo)管內(nèi)形成生物膜,增強(qiáng)菌株毒力。因此,該院持續(xù)做好血管導(dǎo)管管理工作,包括:提高手衛(wèi)生依從性,嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則,加強(qiáng)CVC管道維護(hù),以及縮短留置CVC時(shí)間[31]。

統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)7—10月份是該院念珠菌血癥醫(yī)院感染的高峰,病例聚集亦發(fā)生在8月。文獻(xiàn)[6,27,32]報(bào)道夏秋季空氣中真菌負(fù)荷大,故可能與夏秋季念珠菌感染高發(fā)有關(guān)。由于環(huán)境限制,該院治療室和庫(kù)房普遍通風(fēng)不良,念珠菌孢子易在空氣中懸浮,沉積后黏附于物體表面,科內(nèi)庫(kù)房和治療室物體表面霉斑最多。該院1月份念珠菌血流感染患者較多,可能也與通風(fēng)不良有關(guān)。因此,夏季提前進(jìn)行強(qiáng)化宣教,安裝溫濕度儀監(jiān)測(cè)環(huán)境溫濕度,采用通風(fēng)、除濕、消毒等措施降低空氣中孢子濃度應(yīng)成為該院各科室常規(guī)工作。

該院感染管理部門根據(jù)文獻(xiàn)檢索和統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果建立標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)院感染干預(yù)模型,經(jīng)過(guò)三年應(yīng)用,念珠菌血癥發(fā)病例數(shù)及醫(yī)院感染例數(shù)下降且有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。近兩年無(wú)醫(yī)院近平滑念珠菌血癥發(fā)生,念珠菌血癥患者的病死率及醫(yī)院感染念珠菌血癥患者病死率均低于相關(guān)報(bào)道[5,27,33-34]。因此,建立標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)院感染干預(yù)模型,進(jìn)行同質(zhì)化的醫(yī)院感染干預(yù)措施,對(duì)減少念珠菌血癥醫(yī)院感染具有重要意義。

本研究不足之處在于:由于醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)信息系統(tǒng)不完善,該院2019年以前醫(yī)院感染干預(yù)措施以紙質(zhì)化記錄為主,有缺失可能,無(wú)法量化干預(yù)措施并統(tǒng)計(jì)分析;此外,因試劑限制,未進(jìn)行棘白菌素類藥物的藥敏試驗(yàn)。

利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。