膝骨關(guān)節(jié)炎風(fēng)寒濕痹證素評(píng)分與膝骨關(guān)節(jié)炎病情嚴(yán)重程度的關(guān)系研究

王林,徐勤光,蔣鼎,譚則成,王學(xué)宗,申安平,陳博,龐堅(jiān),詹紅生,曹月龍

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院,上海 201203)

膝骨關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis,KOA)以膝關(guān)節(jié)疼痛、功能受限為主要表現(xiàn)[1-2],可嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。KOA屬中醫(yī)“痹證”“骨痹”“膝痹”范疇,中醫(yī)辨證主要為氣滯血瘀、風(fēng)寒濕痹、肝腎虧虛等[3-5]。中醫(yī)辨證需要經(jīng)過(guò)長(zhǎng)久的臨床實(shí)踐才能熟練運(yùn)用,對(duì)于青年醫(yī)生而言難度較大。朱文鋒教授創(chuàng)立的“證素辨證法”可操作性強(qiáng),有助于提高初學(xué)者辨證的準(zhǔn)確性[6]。風(fēng)寒濕痹證是KOA的主要證型,探討該證的證素辨證方法具有重要的臨床價(jià)值。從證素辨證的角度出發(fā),證型的確立需以證素的確立為基礎(chǔ)。因此本研究編制了基于全身和關(guān)節(jié)局部癥狀的KOA風(fēng)寒濕痹證素評(píng)分量表,探討了KOA風(fēng)寒濕痹證素評(píng)分與KOA病情嚴(yán)重程度的關(guān)系,初步探索KOA風(fēng)寒濕痹證素與KOA病情的關(guān)聯(lián)性,并評(píng)價(jià)所選證素條目的合理性。

1 臨床資料

1.1 一般資料本研究病例資料均來(lái)源于課題組前期的風(fēng)寒濕痹證隊(duì)列研究(中國(guó)臨床試驗(yàn)注冊(cè)中心試驗(yàn)項(xiàng)目注冊(cè)號(hào):ChiCTR1800017777;倫理批件號(hào):2013-296-65-01)。病例收集時(shí)間為2015年2—11月,所有病例均來(lái)自上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院關(guān)節(jié)科門診。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合KOA診斷標(biāo)準(zhǔn)[7];②膝關(guān)節(jié)疼痛視覺(jué)模擬量表(visual analogue scale,VAS)評(píng)分≥1分;③Kellgren-Lawrence分級(jí)為Ⅱ～Ⅳ級(jí);④病例資料中包含西安大略和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)(Western Ontario and McMaster Universities osteoarthritis index,WOMAC)評(píng)分[8]和膝骨關(guān)節(jié)炎全器官磁共振成像評(píng)分(whole-organ magnetic resonance imaging score,WORMS)[9];⑤中醫(yī)四診信息完整。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)①病例資料不完整者;②病例資料中存在明顯錯(cuò)誤者。

2 方 法

2.1 數(shù)據(jù)收集從病例資料中提取患者的性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、中醫(yī)證候、WOMAC評(píng)分和WORMS。根據(jù)《證素辨證學(xué)》[10]中筋骨、風(fēng)、寒、濕證素所涉及的證候,篩選符合KOA且與風(fēng)、寒、濕相關(guān)的證候,制成KOA風(fēng)寒濕痹證素評(píng)分量表(表1),采用該量表評(píng)定入選患者的KOA風(fēng)寒濕痹證素評(píng)分。

表1 膝骨關(guān)節(jié)炎風(fēng)寒濕痹證素評(píng)分量表

2.2 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)采用SPSS25.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。采用Pearson相關(guān)分析和偏相關(guān)分析評(píng)價(jià)KOA風(fēng)寒濕痹證素評(píng)分與WOMAC評(píng)分、WORMS之間的相關(guān)關(guān)系;利用四分位數(shù)將KOA風(fēng)寒濕痹證素評(píng)分分為4個(gè)等級(jí),以評(píng)分最低的1組作為對(duì)照,將其他3組設(shè)置為啞變量,以組成的4個(gè)等級(jí)的有序分類變量為自變量,分別以WOMAC評(píng)分和WORMS為因變量進(jìn)行回歸分析,排除年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)的影響后對(duì)模型進(jìn)行校正。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

3 結(jié) 果

3.1 一般情況共納入102例KOA患者,男22例、女80例;年齡47～73歲,中位數(shù)61歲;體質(zhì)量指數(shù)17.87～31.14 kg·m-2,中位數(shù)23.43 kg·m-2;KOA風(fēng)寒濕痹證素評(píng)分0～21分,中位數(shù)7分;WOMAC評(píng)分0～159.4分,中位數(shù)39.7分;WORMS 6～60分,中位數(shù)18.75分。

3.2 相關(guān)性分析結(jié)果KOA風(fēng)寒濕痹證素評(píng)分與WOMAC評(píng)分、WORMS均呈正相關(guān)(r=0.495,P=0.000;r=0.243,P=0.014);排除年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)的影響后,KOA風(fēng)寒濕痹證素評(píng)分與WOMAC評(píng)分呈正相關(guān)(r=0.419,P=0.000),與WORMS不存在相關(guān)性(r=0.163,P=0.108)。

3.3 回歸分析結(jié)果按照KOA風(fēng)寒濕痹證素評(píng)分四分位數(shù)將患者分為證素評(píng)分<4分、4分≤證素評(píng)分<7分、7分≤證素評(píng)分<12分、證素評(píng)分≥12分共4個(gè)等級(jí)。回歸分析結(jié)果顯示,證素評(píng)分≥12分對(duì)WOMAC評(píng)分、WORMS均具有正向影響(β=42.86,P=0.000;β=6.89,P=0.018),4分≤證素評(píng)分<7分、7分≤證素評(píng)分<12分對(duì)WOMAC評(píng)分、WORMS均無(wú)影響(β=-3.45,P=0.748;β=4.57,P=0.135;β=8.13,P=0.405;β=1.25,P=0.652);排除年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)的影響后,證素評(píng)分≥12分對(duì)WOMAC評(píng)分具有正向影響(β=24.13,P=0.016),對(duì)WORMS無(wú)影響(β=4.87,P=0.120);4分≤證素評(píng)分<7分、7分≤證素評(píng)分<12分對(duì)WOMAC評(píng)分、WORMS均無(wú)影響(β=-11.34,P=0.259;β=5.45,P=0.087;β=7.83,P=0.387;β=1.57,P=0.582)。

4 討 論

“痹證”首見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》,指肢體筋骨、關(guān)節(jié)、肌肉的經(jīng)絡(luò)氣血受風(fēng)、寒、濕、熱邪侵襲阻滯,從而引發(fā)疼痛、重著、酸楚、麻木、關(guān)節(jié)屈伸不利等表現(xiàn)的疾病[11-12]。《素問(wèn)·痹論》曰:“風(fēng)寒濕三氣雜至合而為痹也。其風(fēng)氣勝者為行痹,寒氣勝者為痛痹,濕氣勝者為著痹也。”現(xiàn)代研究也表明,風(fēng)寒濕痹證是KOA的主要證型[11,13-15]。鑒于中醫(yī)辨證的復(fù)雜性,本研究參考《證素辨證學(xué)》,探索KOA風(fēng)寒濕痹證的證素辨證方法。

“證素辨證法”由朱文鋒教授創(chuàng)立,主要包括“證候”“證素”“證名”三要素,其中辨識(shí)證候是辨證的基礎(chǔ),辨別證素是辨證的關(guān)鍵,辨定證名是辨證的目的。在實(shí)際應(yīng)用中,證素辨證就是將錯(cuò)綜復(fù)雜的癥狀、體征一一賦值相加并聚類,以此確定證素,進(jìn)而確定證名,從而解釋疾病的病因病性,并指導(dǎo)臨床治療[6,16]。這種辨證方法簡(jiǎn)單易學(xué)、準(zhǔn)確性高,青年醫(yī)生可快速掌握,但朱文鋒教授在其著作中并未對(duì)KOA風(fēng)寒濕痹證的證素辨證進(jìn)行論述。李言杰等[17]探討了KOA中醫(yī)證素與膝關(guān)節(jié)疼痛及軟骨損傷的關(guān)系,認(rèn)為腎、寒、血瘀是影響膝關(guān)節(jié)疼痛的重要中醫(yī)證素,腎、血瘀是影響膝關(guān)節(jié)軟骨損傷的重要中醫(yī)證素。課題組前期研究發(fā)現(xiàn),KOA患者局部風(fēng)寒濕痹證素評(píng)分與舌象改變有關(guān),可用于KOA風(fēng)寒濕痹證的輔助辨證[18]。因此我們嘗試編制了基于全身和關(guān)節(jié)局部癥狀的KOA風(fēng)寒濕痹證素評(píng)分量表,該量表基本涵蓋了KOA風(fēng)寒濕痹證的證候,條目簡(jiǎn)單明了,便于醫(yī)生收集患者資料和直接辨證。

一般情況下,中醫(yī)證素不能直接反映疾病的嚴(yán)重程度。本研究將KOA風(fēng)寒濕痹證素條目量化后,使其具備了反映KOA病情嚴(yán)重程度的可能性。相關(guān)分析結(jié)果顯示,KOA風(fēng)寒濕痹證素評(píng)分與WOMAC評(píng)分、WORMS均呈正相關(guān)?；貧w分析結(jié)果顯示,證素評(píng)分≥12分對(duì)WOMAC評(píng)分、WORMS均具有正向影響。這方便臨床醫(yī)生從簡(jiǎn)單的證素條目入手判定KOA的病情嚴(yán)重程度。

本研究未能探索達(dá)到多少證素評(píng)分才能確診為KOA風(fēng)寒濕痹證,但證素評(píng)分四分位數(shù)在反映KOA病情嚴(yán)重程度方面的分析結(jié)果與朱文鋒教授提出的4級(jí)證素評(píng)分貢獻(xiàn)度類似。朱教授認(rèn)為:證素評(píng)分值<14,不適宜進(jìn)行證素診斷;證素評(píng)分值14～20,可作為診斷參考;證素評(píng)分值21～30,可進(jìn)行確診;證素評(píng)分值>30,可直接用以說(shuō)明疾病的病因病性[10,19-20]。這提示我們構(gòu)建的KOA風(fēng)寒濕痹證素評(píng)分量表具有一定的實(shí)用性和科學(xué)性。

本研究?jī)H探討了KOA風(fēng)寒濕痹證素評(píng)分與WOMAC評(píng)分、WORMS之間的關(guān)聯(lián)性,但未對(duì)它們之間的因果關(guān)系作出推斷。同時(shí),KOA是一種慢性損傷性疾病[21-23],病程較長(zhǎng)且不同階段病情嚴(yán)重程度存在較大差異。本研究的隨訪時(shí)間較為集中,結(jié)果可能存在一定偏倚。此外,本研究?jī)H納入102例患者,樣本量較小,也會(huì)對(duì)研究結(jié)果產(chǎn)生一定影響。

本研究的結(jié)果提示,KOA風(fēng)寒濕痹證素評(píng)分與KOA的病情嚴(yán)重程度呈正相關(guān),KOA風(fēng)寒濕痹證素評(píng)分≥12分可提示KOA患者病情較重。