直腸癌腹會陰聯(lián)合切除術(shù)后發(fā)生造口旁疝的危險因素分析

馬勇，李洲，方仕旭，曹萬龍，徐琳

643000 四川 自貢，自貢市第一人民醫(yī)院 普通外科（馬勇、李洲、方仕旭、曹萬龍）；610041 成都，四川省腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心，四川省腫瘤醫(yī)院·研究所，四川省癌癥防治中心，電子科技大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 大腸外科（徐琳）

直腸癌是世界范圍內(nèi)最為常見且嚴(yán)重危害生命健康的消化道惡性腫瘤之一［1-2］，據(jù)世界衛(wèi)生組織國際癌癥研究署發(fā)布的GLOBOCAN 全球癌癥數(shù)據(jù)顯示［3］：2020 年，中國結(jié)直腸癌的發(fā)病人數(shù)為55.5萬，發(fā)病率為23.9/10 萬，位居全部惡性腫瘤的第3位，這其中有57.6%為直腸癌，且又以中低位直腸癌占比較多。腹會陰聯(lián)合切除術(shù)（abdominoperineal resection， APR），即Miles 術(shù)，是治療中低位直腸癌的重要方法之一［4-5］。據(jù)報道［6］，有約1/3 的直腸癌患者接受了Miles 術(shù)。而造口旁疝則是直腸癌Miles 術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一［7］，其發(fā)生率高達30%～50%［8］，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量及腫瘤預(yù)后。因此，探討直腸癌患者Miles 術(shù)后發(fā)生造口旁疝的相關(guān)危險因素，及早識別高危人群，并積極采取有效措施來降低造口旁疝的發(fā)生率具有重要的臨床意義。

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧性收集2016 年1 月至2022 年12 月在自貢市第一人民醫(yī)院普通外科行腹腔鏡Miles 術(shù)且臨床病理資料完整的低位直腸癌患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①性別不限，年齡18~75 周歲；②術(shù)前經(jīng)CT、MRI 等影像學(xué)檢查診斷為低位直腸癌；③術(shù)前腸鏡病理組織活檢及術(shù)后手術(shù)病理證實為直腸癌；④行腹腔鏡Miles 術(shù)治療，且經(jīng)腹直肌切口永久性乙狀結(jié)腸造口；⑤臨床病理及隨訪資料完整可評價。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；②合并其他惡性腫瘤；③直腸癌再次手術(shù)患者；④預(yù)期生存期或隨訪時間小于6 個月者；⑤合并腸道急癥或嚴(yán)重心肝腎肺功能不全或有手術(shù)禁忌者。共納入108 例符合入排標(biāo)準(zhǔn)的患者，其中，男性63 例（58.33%）、女 性45 例（41.67%）；年 齡38~75 歲，平 均 年 齡（58.39±8.86）歲。

1.2 造口旁疝的臨床診斷

參照歐洲疝協(xié)會關(guān)于造口旁疝的定義分類診斷標(biāo)準(zhǔn)［9］，造口旁疝定義為：腹腔內(nèi)容物通過腸造口與腹壁缺損處膨出而形成的異常凸起，在臨床體格檢查基礎(chǔ)上通過腹部CT 或MRI 證實是否發(fā)生造口旁疝。依據(jù)造口旁疝缺損的大小以及是否合并切口疝，造口旁疝可以分為四種類型：Ⅰ型：缺損≤5 cm，不伴隨合并切口疝；Ⅱ型：缺損≤5 cm，伴隨合并切口疝；Ⅲ型：缺損> 5 cm，不伴隨合并切口疝；Ⅳ型：缺損> 5 cm，伴隨合并切口疝。

1.3 研究分組

采用病例對照研究方法，根據(jù)Miles 術(shù)后是否發(fā)生造口旁疝分為病例組和對照組。

1.4 資料收集

參考既往文獻［10-11］，收集全部患者的一般資料（包括性別、年齡、身高、體重、BMI、吸煙史、飲酒史、外科手術(shù)史、慢病史等）、相關(guān)可能危險因素：手術(shù)資料（術(shù)前新輔助化療、手術(shù)時間、ASA 分級、造口排氣時間、術(shù)后住院時間、術(shù)后輸血情況及低蛋白血癥發(fā)生情況），醫(yī)生造口技術(shù)相關(guān)因素［造口途徑（經(jīng)腹膜、經(jīng)腹膜外）、造口位置（經(jīng)腹直肌、經(jīng)腹直肌外）、縫合層數(shù)（2 層：腱膜+皮膚，3 層：腹膜+腱膜+皮膚）］，腫瘤病理資料（腫瘤體積大小、腫瘤TNM 分期、腫瘤病理分級等）。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

本次研究采用SPSS 22.0 統(tǒng)計分析軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析和處理，檢驗水準(zhǔn)α為0.05。對符合正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）進行統(tǒng)計描述，組間比較采用t 檢驗，對偏態(tài)分布的計量資料采用中位數(shù)和四分位間距［M（Q1，Q3）］進行統(tǒng)計描述，組間比較采用Mann-Whitney U 檢驗，計數(shù)資料采用構(gòu)成比或率（%）進行描述，組間比較采用χ2檢驗；采用多因素非條件Logistic 回歸模型分析相關(guān)因素與造口旁疝發(fā)生的關(guān)系，計算OR 及95% CI。

2 結(jié) 果

2.1 Miles 術(shù)后造口旁疝的發(fā)生情況

108 例患者均順利完成腹腔鏡Miles 手術(shù)，術(shù)后有20 例發(fā)生造口旁疝，發(fā)生率為18.52%，其中，Ⅰ型13 例、Ⅱ型3 例、Ⅲ型3 例、Ⅳ型1 例（表1）。

表1 Miles 術(shù)后造口旁疝發(fā)生情況描述Table 1.Incidence of Parastomal Hernia after Miles Operation

2.2 Miles 術(shù)后發(fā)生造口旁疝危險因素的單因素分析

根據(jù)研究分組，術(shù)后發(fā)生造口旁疝為病例組（n = 20）、未發(fā)生造口旁疝為對照組（n = 88），分別對兩組患者的一般資料、相關(guān)可能危險因素進行單因素分析，結(jié)果顯示：BMI、造口途徑、手術(shù)時間、術(shù)后發(fā)生低蛋白血癥、腫瘤病理分級是直腸癌患者Miles術(shù)后發(fā)生造口旁疝的危險因素（P < 0.05；表2）。

表2 Miles 術(shù)后發(fā)生造口旁疝危險因素的單因素分析Table 2.Univariate Analysis of Risk Factors for Parastomal Hernia after Miles Operation

2.3 Miles 術(shù)后發(fā)生造口旁疝危險因素的多因素Logistic 回歸分析

以直腸癌患者Miles 術(shù)后是否發(fā)生造口旁疝作為因變量（病例組：Y = 1，對照組：Y = 0），以經(jīng)單因素分析的有統(tǒng)計學(xué)意義的危險因素作為自變量，進行非條件多因素Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示：BMI、手術(shù)時間> 4 h、腫瘤病理分級Ⅱ級以上是直腸癌患者Miles 術(shù)后發(fā)生造口旁疝的獨立危險因素（P < 0.05；表3）。

表3 Miles 術(shù)后發(fā)生造口旁疝危險因素的Logistic 回歸分析Table 3.Logistic Regression Analysis of Risk Factors for Parastomal Hernia after Miles Operation

3 討 論

全球范圍內(nèi)，每年有超過70 萬例新發(fā)直腸癌患者［12］，這其中有很多低位直腸癌患者需要行Miles術(shù)及乙狀結(jié)腸永久性造口［13］。造口旁疝是Miles 術(shù)后最常見的晚期并發(fā)癥之一，主要發(fā)生在術(shù)后2 年內(nèi)，發(fā)生率可達50%及以上［14］。本研究通過對自貢市第一人民醫(yī)院收治的低位直腸癌行Miles 術(shù)治療的108 例患者的臨床資料進行回顧性分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術(shù)后造口旁疝的發(fā)生率為18.52%（20/108），與國內(nèi)其他地區(qū)的報道結(jié)果接近，俞士卉等［15］對安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的84 例行Miles術(shù)直腸癌患者進行分析，術(shù)后造口旁疝的發(fā)生率為19.05%（16/84）；沈薦等［16］對首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院163 例低位直腸癌Miles 術(shù)后分析顯示，造口旁疝的發(fā)生率為17.79%（29/163）。結(jié)果證實直腸癌患者Miles 術(shù)后造口旁疝的發(fā)生率較高，已成為其術(shù)后主要并發(fā)癥之一，分析相關(guān)危險因素并采取針對性措施降低惡造口旁疝的發(fā)生率，是保證直腸癌患者術(shù)后生活質(zhì)量的重要內(nèi)容。

目前，國內(nèi)外關(guān)于Miles 術(shù)后造口旁疝發(fā)生的危險因素的相關(guān)認(rèn)識尚未達成一致。主要可以概括為［17-19］：患者自身因素（包括肥胖、高齡、女性、骨盆狹窄等）和手術(shù)治療等外在因素（包括手術(shù)時間、手術(shù)方式、醫(yī)生造口技術(shù)相關(guān)的因素、術(shù)前放化療等）。本研究通過單因素分析和多因素非條件Logistic 回歸分析發(fā)現(xiàn)，BMI、手術(shù)時間> 4 h、腫瘤病理分級Ⅱ級以上是直腸癌患者Miles 術(shù)后發(fā)生造口旁疝的危險因素（P < 0.05）。日本［20］、美國［21］及國內(nèi)學(xué)者［15］的研究均表明，超重（BMI > 25.0 kg/m2）是造口旁疝發(fā)生的獨立危險因素，超重者由于長期內(nèi)臟脂肪堆積導(dǎo)致腹壁的肌肉組織及其強度降低，腹腔內(nèi)容物更容易通過腹壁的缺損處膨出而形成凸起。手術(shù)時間越長在一定程度代表手術(shù)操作可能存在一定難度，術(shù)后出現(xiàn)造口相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險也越大［22］。本研究中也發(fā)現(xiàn)，手術(shù)時間> 4 h 直腸癌患者Miles 術(shù)后發(fā)生造口旁疝的風(fēng)險更高（OR = 3.857）。目前，關(guān)于腫瘤病理分級對Miles 術(shù)后造口并發(fā)癥的相關(guān)研究較少，而在相關(guān)的吻合口漏預(yù)測模型研究中［23-24］，有提及腫瘤大小、腫瘤分期、腫瘤距肛緣的距離等腫瘤因素是預(yù)測吻合口漏的相關(guān)因素，因此，關(guān)于腫瘤病理分級等腫瘤因素對Miles 術(shù)后發(fā)生造口旁疝的影響還需要進一步前瞻性研究加以證實。

綜上所述，直腸癌患者Miles 術(shù)后發(fā)生造口旁疝是與多種因素相關(guān)，BMI、手術(shù)時間> 4 h、腫瘤病理分級Ⅱ級以上是發(fā)生造口旁疝的獨立危險因素。因此，對于超重患者術(shù)前應(yīng)積極控制體重，同時在保證手術(shù)順利操作的前提下，盡量減少手術(shù)時間等措施，將有助于預(yù)防造口旁疝的發(fā)生。

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