楊 楊，徐惠君，張 菁，王 瑩，孟培培，徐 泉

1.中國科學技術大學附屬第一醫(yī)院西區(qū)（安徽省腫瘤醫(yī)院）超聲科，安徽 合肥 230031；

2.中國科學技術大學附屬第一醫(yī)院西區(qū)（安徽省腫瘤醫(yī)院）腫瘤內科，安徽 合肥 230031

1 資 料

患者，女性，49歲，無意中觸及陰道腫塊3個月，月經規(guī)律，量中，無痛經，小便正常，大便偶有便秘，無黑便、血便，無腹痛，無陰道流血。實驗室檢查：甲胎蛋白1.04 ng/mL，癌胚抗原4.59 ng/mL，糖類抗原（carbohydrate antigen，CA）19-9 2.01 U/mL，CA125 5.36 U/mL。

腹部超聲聯(lián)合陰道超聲檢查（圖1）：陰道上段后方探及大小40 mm×39 mm×37 mm低回聲腫物，形態(tài)規(guī)則，呈類圓形，包膜光滑、完整，邊界清晰，腫物將陰道壁向前方推擠，用陰超探頭推擠腫物顯示其與陰道后壁及直腸前壁均有相對滑動，因腫物阻擋陰超探頭難以進一步深入，彩色多普勒血流成像（color Doppler blood flow imaging，CDFI）及脈沖多普勒（pulsed wave Doppler，PW）顯示腫物內部血流信號豐富，測其最大流速Vmax=43.9 cm/s，阻力指數（resistance index，RI）0.83。超聲診斷：陰道上段后方低回聲腫物，考慮為直腸陰道隔胃腸外間質瘤（rectovaginal extragastrointestinal stromal tumor，RV-EGIST）。

圖1 RV-EGIST超聲圖像

手術及病理學診斷（圖2）：術中觸及陰道上段后壁一枚直徑約4 cm質硬腫物，陰道黏膜光滑，切開陰道后壁，完整剝除腫物。術后病理學檢查診斷為RV-EGIST，低危險度，核分裂象＜5個/10HPF。免疫組織化學染色結果：CD117（+），Dog-1（+），CD34（+），SMA（局部+），Desmin（-），p16（散在+），Ki-67增殖指數（+，約10%）。

圖2 RV-EGIST術后大體及鏡下表現

2 討 論

胃腸間質瘤（gastrointestinal stromal tumor，GIST）是指起源于胃腸道原始間充質細胞的間葉組織腫瘤，發(fā)生于胃腸道外的GIST稱為EGIST，較為罕見，可發(fā)生于網膜、腸系膜，腹膜后間隙等部位［1-2］，而RV-EGIST更為罕見。直腸陰道隔又稱Denonvilliers筋膜，是陰道臟層筋膜和直腸臟層筋膜沿直腸陰道間隙，由下而上相互靠近而融為筋膜板［3］，此處發(fā)生的間質瘤稱為RVEGIST。當GIST位于直腸陰道隔時，可于陰道壁觸及腫物，臨床癥狀因腫瘤大小和位置不同而有很大差異，較小一般無明顯癥狀，較大的直徑可達10 cm以上，會引起明顯的臨床癥狀，如盆腔墜脹、便秘、性交困難等［4］。

RV-EGIST超聲表現為直腸前壁與陰道后壁間低回聲腫物，將直腸和陰道分別向后方和前方推擠，形態(tài)通常較規(guī)則呈類圓形，邊界清晰，包膜完整，CDFI顯示內部血流較豐富，當腫瘤較大時，形態(tài)可呈類圓形或淺分葉狀，內部可出現液化壞死區(qū)。為了判斷腫物是直腸或陰道壁來源還是直腸陰道隔來源，可經直腸或陰道腔內探頭觀察腫物與直腸及陰道壁間是否有條狀高回聲包膜回聲，同時用探頭推擠腫物觀察其與直腸及陰道壁是否有相對運動。

RV-EGIST需要與以下疾病相鑒別診斷：① 直腸陰道隔子宮內膜異位癥，可由直腸陰道隔內胚胎殘余的米勒管上皮經化生為子宮內膜組織而形成［5］，超聲表現為直腸陰道隔低回聲結節(jié)，形態(tài)不規(guī)則，邊界不清，可與周邊組織粘連，使用腔內超聲探頭推擠腫物時，觸痛明顯，活動度差；② 直腸或陰道壁神經鞘瘤，來源于構成神經髓鞘的施萬細胞［6］，極其罕見，超聲表現為圓形低回聲結節(jié)，形態(tài)規(guī)則，邊界清晰，部分患者可呈“靶環(huán)征”，較大病灶內部可見液化區(qū)；③ 陰道平滑肌瘤，主要來源于陰道的血管平滑肌、豎毛肌、黏膜下平滑?。?］，超聲顯示陰道壁低回聲腫物，兩端與陰道壁相延續(xù)，較小的病灶內部回聲均勻，較大的內部可呈柵欄樣回聲衰減，周邊可顯示類似子宮肌瘤的環(huán)狀血流信號。

RV-EGIST超聲表現具有一定特異性，經陰道超聲可清晰地顯示腫物包膜及與直腸陰道壁的相對運動，這對于確認腫物來源于直腸陰道隔而非直腸陰道壁具有較高的診斷價值。由于GIST具有潛在惡性可能，超聲發(fā)現直腸陰道隔腫物時應充分考慮RV-EGIST的可能性。