1977—2021年文獻(xiàn)333例胰管出血病例的臨床特征分析

王健，王成果，惠立良，段東峰，魯建國(guó)

（中國(guó)人民解放軍空軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院 普通外科，陜西 西安 710038）

胰管出血（hemosuccus pancreaticus，HP）是胰腺及胰周疾病所致的出血經(jīng)主胰管通過(guò)Vater壺腹流向十二指腸降部，極少數(shù)情況下，出血經(jīng)副胰管流向十二指腸小乳頭[1]。它是極為罕見(jiàn)的上消化道出血的原因，發(fā)生率約占上消化道出血的1/1 500[2-3]。最常由慢性胰腺炎、胰周動(dòng)脈瘤、胰腺腫瘤等疾病引起[4]，也可由其他少見(jiàn)原因如內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）、假性囊腫引流術(shù)等醫(yī)源性因素，異位胰腺、胰腺分裂等先天性異常及胰腺外傷等導(dǎo)致[5]。HP在臨床較為罕見(jiàn)，一般無(wú)典型的特征性表現(xiàn)，且出血通常表現(xiàn)為間歇性[6]，因此，從最初的癥狀出現(xiàn)到精確識(shí)別出血源并建立病因?qū)W診斷，往往需要較長(zhǎng)的過(guò)程[7]。目前HP尚缺乏公認(rèn)的診療標(biāo)準(zhǔn)，臨床醫(yī)師在診斷HP時(shí)經(jīng)常會(huì)面臨不少困惑，且極易造成漏診及誤診[7-8]。因此，本研究查閱并總結(jié)近40年公開(kāi)發(fā)表關(guān)于HP的文獻(xiàn)資料，通過(guò)回顧性分析HP患者的臨床特點(diǎn)，進(jìn)一步加深對(duì)HP的認(rèn)識(shí)，提高早期識(shí)別與診斷的能力，旨在為臨床規(guī)范診療策略方面提供一定的理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索

以“Hemosuccus Pancreaticus” “Wirsumgorrhagia”“Hemowirsungia”為檢索詞分別在PubMed、Medline和Embase等數(shù)據(jù)庫(kù)檢索發(fā)表于1977年1月—2021年12月的文獻(xiàn)。通過(guò)閱讀全文，并檢索納入文章的參考文獻(xiàn)，納入所有包含HP原始病例的相關(guān)文獻(xiàn)。剔除重復(fù)、數(shù)據(jù)不全、無(wú)法統(tǒng)計(jì)的病例，綜述及薈萃分析（圖1）。

圖1 文獻(xiàn)檢索流程圖Figure 1 Literature search process

1.2 指標(biāo)收集及數(shù)據(jù)處理

統(tǒng)計(jì)納入病例的性別、年齡、既往史、病因、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查、治療及隨訪結(jié)果，建立Excel表格。計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)及百分比[n（%）]表示。

2 結(jié) 果

2.1 文獻(xiàn)情況及患者分布

檢索1977年1月—2021年12月關(guān)于HP的191篇文獻(xiàn)，經(jīng)篩選最終納入文獻(xiàn)共151篇，包含333例HP患者。其中較大病例系列如下：87例[7]（2021年，印度）、51例[4]（2013年，印度）、17例[9]（2007年，法國(guó)）、9例[10]（2005年，捷克）、8例[11]（2000年，美國(guó)），其余均為病案報(bào)道。分析所納入患者地域分布情況，發(fā)現(xiàn)HP在印度、美國(guó)、日本報(bào)道病例數(shù)較高，分別為152例（45.6%）、55例（16.5%）、36例（10.8%），其次為法國(guó)21例（6.3%）、西班牙和捷克均11例（3.3%）、中國(guó)和德國(guó)均10例（3.0%），其余國(guó)家均在10例以下。

2.2 患者一般資料與臨床特征

333例HP患者中，男性267例（80.2%），女性66例（19.8%），男女比例約為4∶1。平均年齡45.9（3～94）歲。其中109例患者既往有慢性胰腺炎病史，87例患者有長(zhǎng)期飲酒史，4例患者因假性動(dòng)脈瘤（3例）/動(dòng)脈瘤（1例）既往行介入治療。HP最常見(jiàn)的病因是胰腺炎，所納333例患者中274例（82.3%）為胰腺炎（慢性胰腺炎244例、急性胰腺炎25例、復(fù)發(fā)性急性胰腺炎5例），其中酒精性胰腺炎162例、特發(fā)性胰腺炎30例、熱帶性胰腺炎27例，膽源性胰腺炎3例、家族性胰腺炎2例、外傷性胰腺炎1例、遺傳性胰腺炎1例、原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)性胰腺炎1例，47例未提及胰腺炎病因。動(dòng)脈瘤被認(rèn)為是HP的第二大病因，333例患者中，20例（6.0%）為動(dòng)脈瘤患者，其中脾動(dòng)脈瘤18例（1例患者存在2個(gè)動(dòng)脈瘤，分別來(lái)源于脾動(dòng)脈的中部和尾部。1例患者存在3個(gè)動(dòng)脈瘤，分別來(lái)源于脾動(dòng)脈、腹腔干及腸系膜上動(dòng)脈）、腸系膜上動(dòng)脈瘤1例、肝總動(dòng)脈瘤1例。胰腺腫瘤是HP的第三大病因，333例患者中，17例（5.1%）為胰腺腫瘤，其中胰腺癌7例、胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀腫瘤6例、胰腺黏液性囊性腫瘤2例、胰腺漿液性囊性腫瘤1例、胰頭轉(zhuǎn)移癌1例。其次是動(dòng)靜脈畸形6例（1.8%），醫(yī)源性病因5例（1.5%），包括超聲內(nèi)鏡下穿刺3例、ERCP+胰管支架植入2例。其他病因共11例（3.3%），分別是胰腺外傷3例、胰腺分裂2例、未明確病因2例、布魯氏菌病1例、胰腺血腫1例、胰腺組織結(jié)節(jié)1例、胰腺單純黏液囊腫1例。HP最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)是消化道出血和腹痛，腹痛部位以上腹部為主。其中臨床癥狀主要有黑便247例（74.2%）、腹痛179例（53.8%）、嘔血83例（24.9%）、失血性休克癥狀38例（11.4%）、便血9例（2.7%）、嘔血伴黑便7例（2.1%）。除此之外，仍有部分患者表現(xiàn)為乏力（9例，2.7%）、惡心（9例，2.7%）、黃疸（6例，1.8%）、腹部不適（2例，0.6%）、腰背部疼（2例，0.6%）、食欲不振（2例，0.6%）、發(fā)熱（1例，0.3%）（表1）。

表1 333例HP患者基本臨床特征Table 1 The general clinical information of the 333 HP patients

2.3 實(shí)驗(yàn)室檢查

因納入病例并未記錄所有實(shí)驗(yàn)室檢查，本組患者中血紅蛋白降低270例（81.1%），其中以中度貧血為主，共135例（40.5%），此外，輕度貧血19例（5.7%）、重度貧血33例（9.9%）。61例（18.3%）患者有明確輸血史。血清淀粉酶升高15例（4.5%）、血脂肪酶升高13例（3.9%）、總膽紅素升高5例（1.5%）、直接膽紅素升高2例（0.6%）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高2例（0.6%）、堿性磷酸酶升高2例（0.6%）、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶升高2例（0.6%）、血清白蛋白降低2例（0.6%）。

2.4 輔助檢查

333例HP患者中，282例（84.7%）行上消化道內(nèi)鏡檢查，其中90例（90/282，31.9%）提示乳頭出血，明確診斷HP；67例（67/282，23.8%）患者提示胃或十二指腸腔內(nèi)存在血液，但無(wú)法明確出血源；125例患者（125/282，44.3%）內(nèi)鏡檢查正常，未見(jiàn)明確出血。共69例（69/192，35.9%）接受進(jìn)一步十二指腸鏡檢查，其中胃或十二指腸腔內(nèi)存在血液患者18例（18/69，26.1%）、內(nèi)鏡檢查正?；颊?1例（51/69，73.9%），其中50例（50/69，72.5%）患者明確診斷HP。140例（140/282，49.6%）可以經(jīng)內(nèi)鏡檢查明確診斷，包括90例（90/282，31.9%）患者經(jīng)上消化道內(nèi)鏡及50例（50/69，72.4%）患者經(jīng)進(jìn)一步十二指腸鏡檢查明確。81例（24.3%）患者行腹部超聲檢查，結(jié)果提示：假性動(dòng)脈瘤25例（25/81，30.9%）、假性囊腫14例（14/81，17.3%）、慢性胰腺炎8例（8/81，9.9%）、胰腺占位5例（5/81，6.2%）、胰周動(dòng)脈瘤1例（1/81，1.2%）、急性胰腺炎1例（1/81，1.2%）。47例（14.1%）行ERCP檢查，其中20例（20/47，42.6%）提示乳頭出血診斷HP。10例（10/47，21.3%）患者顯示胰管內(nèi)血凝塊。7例（7/47，14.9%）患者提示假性囊腫/假性動(dòng)脈瘤與胰管之間存在瘺。20例（6.0%）患者行超聲內(nèi)鏡檢查，其中4例（4/20，20.0%）患者診斷HP，包括胰腺囊性腫瘤超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下穿刺活檢3例，ERCP+胰管支架植入術(shù)后1例（支架遠(yuǎn)端位于脾動(dòng)脈內(nèi)）。此外，超聲內(nèi)鏡下還發(fā)現(xiàn)假性動(dòng)脈瘤4例（4/20，20.0%）、胰周動(dòng)脈瘤3例（3/20，15.0%）、慢性胰腺炎2例（2/20，10.0%）、假性囊腫1例（1/20，5.0%）。19例（5.7%）行腹部核磁共振成像檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)假性動(dòng)脈瘤5例（5/19，26.3%）、胰腺腫瘤5例（5/19，26.3%）、動(dòng)脈瘤4例（5/19，21.1%）、假性囊腫2例（2/19，10.5%），此外還發(fā)現(xiàn)急性胰腺炎、動(dòng)靜脈畸形、胰腺分裂、胰管內(nèi)血凝塊各1例（1/19，5.3%）。204例（61.3%）行腹部CT掃描，結(jié)果顯示假性動(dòng)脈瘤120例（120/204，58.8%）、假性囊腫46例（46/204，22.5%）、慢性胰腺炎40例（40/204，19.6%）、胰腺腫瘤15例（15/204，7.4%）、胰周動(dòng)脈瘤13例（13/204，6.4%）、急性胰腺炎7例（7/204，3.4%）、胰管結(jié)石4例（4/204，2.0%）、胰管內(nèi)血凝塊1例（1/204，0.5%）。193例（58.0%）行腹腔相關(guān)動(dòng)脈造影檢查，其中112例（112/193，58.0%）顯示陽(yáng)性結(jié)果，包括假性動(dòng)脈瘤97例（97/112，86.6%）、動(dòng)脈瘤11例（11/112，9.8%）、胰腺腫瘤及假性囊腫侵蝕血管各2例（2/112，1.8%）。

2.5 治療

36例（10.8%）選擇保守治療，其中19例（19/36，52.8%）經(jīng)保守治療后消化道出血停止，8例（8/36，22.2%）患者由于緊急情況接受手術(shù)治療，5例（5/36，13.9%）患者放棄治療，4例（4/36，11.1%）患者死亡。180例（54.1%）嘗試了介入治療，147例（147/180，81.7%）患者治療成功，33例（33/180，18.3%）動(dòng)脈栓塞失敗，其中24例（24/33，72.7%）接受手術(shù)治療，5例（5/33，15.2%）再次行動(dòng)脈栓塞治療，3例（3/33，9.1%）死亡，1例（1/33，3.0%）患者接受超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下使用99%酒精穿刺注入假性動(dòng)脈瘤。140例（42.0%）接受手術(shù)治療，包括108例（108/140，77.1%）優(yōu)先選擇手術(shù)治療患者、8例（8/140，5.7%）保守治療失敗患者及24例（24/140，17.1%）介入栓塞失敗行手術(shù)治療患者。手術(shù)方式主要包括以下幾種：以遠(yuǎn)端胰腺切除術(shù)為主67例（67/140，47.9%）（其中43例伴脾切除術(shù)）、以胰十二指腸切除術(shù)為主30例（30/140，21.4%）（其中5例行全胰十二指腸切除術(shù)）、以動(dòng)脈瘤血管結(jié)扎術(shù)為主28例（28/140，20%）（其中8例伴脾切除術(shù)）、以囊腫空腸/胃吻合術(shù)為主11例（11/140，7.9%）、其他手術(shù)方式4例（4/140，2.9%）（假性囊腫切除術(shù)1例、胰腺中段切除術(shù)1例、胰腺空腸吻合伴十二指腸乳頭成形術(shù)1例、動(dòng)脈瘤切除伴靜脈移植術(shù)1例）。9例（9/140，6.4%）采用其他治療方式，其中有7例選擇ERCP治療，這7例患者中有4例接受胰管支架置入術(shù)，2例使用纖維蛋白膠，還有1例行小乳頭局部治療。此外超聲內(nèi)鏡下治療2例，其中超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下使用凝血酶、纖維蛋白膠和組織丙烯酸穿刺注入假性動(dòng)脈瘤各1例，其中1例患者死亡。

2.6 出血來(lái)源分布

結(jié)合患者所有輔助檢查及手術(shù)治療情況，對(duì)333例患者出血來(lái)源進(jìn)行細(xì)致的評(píng)估，其中12例（3.6%）患者無(wú)法確認(rèn)出血源，余321例（96.4%）患者尋找到確定出血源共335處，其中307例（307/321，95.6%）患者為單一出血源，14例（14/321，4.4%）存在2個(gè)及以上出血源。其中來(lái)源于脾動(dòng)脈的出血最多見(jiàn)，共138處（138/335，41.2%），其次是胃十二指腸動(dòng)脈56處（56/335，16.7%）、囊壁出血33處（33/335，9.9%）、胰十二指腸動(dòng)脈32處（32/335，9.6%）、胰腺腫瘤侵蝕17處（17/335，5.1%）、腸系膜上動(dòng)脈16處（16/335，4.8%）、肝動(dòng)脈9處（9/335，2.7%）、胃左動(dòng)脈7處（7/335，2.1%）、胰周側(cè)支4處（4/335，1.2%）、腹腔干3處（3/335，0.9%）、ERCP術(shù)后3處（3/335，0.9%）、胰大動(dòng)脈2處（2/335，0.6%）、胰背動(dòng)脈2處（2/335，0.6%）、胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈2處（2/335，0.6%）、間質(zhì)瘤侵蝕2處（2/335，0.6%）、動(dòng)靜脈畸形所致出血2處（2/335，0.6%）、胰管壁出血、胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈、左膈前動(dòng)脈、胰內(nèi)動(dòng)脈、腸系膜上靜脈、門靜脈及脾靜脈各1處（1/335，0.3%）（圖2）。321例患者中，12例（12/321，3.7%）患者存在2處假性動(dòng)脈瘤，來(lái)源血管如下：胃十二指腸動(dòng)脈和胰十二指腸動(dòng)脈5例、腸系膜上動(dòng)脈和胰十二指腸動(dòng)脈2例、肝動(dòng)脈和胃十二指腸動(dòng)脈2例、脾動(dòng)脈和胰十二指腸動(dòng)脈1例、腹腔干和腸系膜上動(dòng)脈1例、脾動(dòng)脈和肝動(dòng)脈1例。1例（1/321，0.3%）患者存在2處動(dòng)脈瘤，來(lái)源于脾動(dòng)脈的中部和尾部。1例（1/321，0.3%）患者存在3個(gè)動(dòng)脈瘤，來(lái)源于脾動(dòng)脈、腹腔干、腸系膜上動(dòng)脈。

圖2 321例患者出血源分布圖Figure 2 Distribution of bleeding sources in 321 patients

2.7 隨訪結(jié)果

所納研究中218例（65.5%）患者被記錄了隨訪結(jié)果，隨訪時(shí)間從1個(gè)月至11年不等，197例（197/218，90.4%）患者無(wú)復(fù)發(fā)性出血。13例（13/218，6.0%）患者再次出血，其中5例（5/13，38.5%）行保守治療，4例（4/13，30.8%）行手術(shù)治療，3例（3/13，23.1%）行介入栓塞，1例（1/13，7.7%）行ERCP下支架植入術(shù)。被隨訪患者中有3例患者出現(xiàn)腹痛，究其原因?yàn)榧傩阅夷[2例及重癥胰腺炎1例，2例假性囊腫患者分別行囊腫外引流術(shù)及假性囊腫-空腸吻合術(shù)，重癥胰腺炎患者行保守治療。5例患者死亡，病死率為2.3%。

3 討 論

HP是一種少見(jiàn)的上消化道出血的原因，通常在胰腺或胰周疾病反復(fù)發(fā)作基礎(chǔ)上發(fā)病，在臨床上屬于一種罕見(jiàn)病。于1931年由Lower和Farrell首次報(bào)道，后續(xù)在國(guó)內(nèi)外也偶有報(bào)道。1970年由Sandholm[12]報(bào)道了3例假性動(dòng)脈瘤破裂導(dǎo)致的消化道出血后正式命名為Hemosuccus Pancreaticus。本研究總結(jié)HP患者的臨床特征，旨在給臨床醫(yī)師帶來(lái)新的思考與認(rèn)識(shí)，同時(shí)為臨床制定HP診療策略提供一定的理論依據(jù)。

本研究發(fā)現(xiàn)胰腺炎是HP最常見(jiàn)的病因，其中慢性胰腺炎占89.1%（244/274），酒精性胰腺炎占59.1%（162/274），這與飲酒是導(dǎo)致慢性胰腺炎的主要原因（約占65%）相關(guān)[13-14]，此外，研究[15]證實(shí)過(guò)度飲酒可加速疾病的進(jìn)展。胰腺假性動(dòng)脈瘤、胰腺假性囊腫、胰管結(jié)石是這種不可逆的反復(fù)進(jìn)行性慢性炎癥過(guò)程惡化的結(jié)果，而HP的發(fā)生與胰腺慢性炎癥的臨床進(jìn)程密切相關(guān)?？赡苌婕耙韵聨追N機(jī)制：⑴ 胰酶外滲侵蝕胰腺組織及胰周動(dòng)脈，動(dòng)脈壁彈力纖維斷裂，管壁擴(kuò)張形成假性動(dòng)脈瘤，假性動(dòng)脈瘤破裂進(jìn)入胰管引起出血[5]；⑵ 假性囊腫內(nèi)的囊液富含彈力蛋白纖維，包裹并侵蝕胰周動(dòng)脈形成假性動(dòng)脈瘤[16-17]或假性囊腫壁血管破裂出血進(jìn)入胰管；⑶ 胰管結(jié)石的慢性阻塞會(huì)加速胰腺炎進(jìn)程，從而導(dǎo)致胰液腐蝕胰腺實(shí)質(zhì)及胰管壁血管進(jìn)而引起出血。除此之外，結(jié)石對(duì)胰管黏膜慢性機(jī)械性刺激是引起HP的另一種可能原因[9]。胰腺假性動(dòng)脈瘤形成并破裂出血是HP發(fā)生最主要的機(jī)制[1,18]，其往往在胰腺炎的基礎(chǔ)上形成并發(fā)展。有研究[5]證實(shí)大約10%的慢性胰腺炎患者會(huì)形成假性動(dòng)脈瘤，當(dāng)假性動(dòng)脈瘤在其特定的臨床進(jìn)程下形成后，進(jìn)一步通過(guò)與胰管相通的特殊病理機(jī)制，最終表現(xiàn)為上消化道出血，這或許是HP在臨床較為罕見(jiàn)的原因。假性動(dòng)脈瘤形成的其他少見(jiàn)病因包括創(chuàng)傷和醫(yī)源性病因[19]，如ERCP、手術(shù)、經(jīng)皮活檢或引流[20]。

部分研究[1]認(rèn)為，HP的臨床特征包括上腹痛、消化道出血和高淀粉酶血癥（血清淀粉酶水平升高）三聯(lián)征。然而，本研究結(jié)果顯示，僅15例（4.5%）出現(xiàn)血清淀粉酶升高。這或許提示，消化道出血和腹痛是HP患者更為常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)。前者主要表現(xiàn)為黑便、嘔血或便血，由于出血通常是間歇性、反復(fù)性，故黑便比嘔血更為常見(jiàn)[3,21-22]。本研究中53.75%（179/333）的患者出現(xiàn)腹痛，主要發(fā)生在上腹部?？紤]疼痛可能系出血進(jìn)入胰管或血凝塊堵塞胰管產(chǎn)生胰管高壓所致[23]，出血停止后腹痛可能持續(xù)存在[18]；隨后，血凝塊可能會(huì)在數(shù)小時(shí)至數(shù)天后溶解，導(dǎo)致胰管壓力降低和腹痛緩解，然而，這可能會(huì)導(dǎo)致十二指腸乳頭再次出血[5]。因此，間歇性出血和腹痛交替出現(xiàn)，可能是這種疾病相對(duì)典型的臨床特征。值得注意的是，本研究中僅11.4%（38/333）的患者存在不同程度失血性休克表現(xiàn)，需緊急干預(yù)。由此可見(jiàn)，盡管HP的出血通常來(lái)源于動(dòng)脈，但由此導(dǎo)致患者嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的發(fā)生率并不高[24]。

內(nèi)鏡及影像學(xué)檢查仍然是診斷HP的重要手段，包括上消化道內(nèi)鏡、增強(qiáng)CT、血管造影、ERCP在內(nèi)的診斷方式[21]，具體應(yīng)根據(jù)患者情況采用內(nèi)鏡與影像相結(jié)合方式進(jìn)行個(gè)體化診治。對(duì)所有上消化道出血患者均應(yīng)行上消化道內(nèi)鏡檢查，以排除其他常見(jiàn)出血原因[25-26]，如消化性潰瘍、胃炎和十二指腸炎、食管胃底靜脈曲張及上消化道腫瘤等，若鏡下觀察到乳頭出血，可明確HP診斷。但是，由于出血的間歇性，初次檢查通常很難觀察到典型的表現(xiàn)，僅有約30%的患者可以通過(guò)內(nèi)鏡診斷[27]。本研究中282例患者行上消化道內(nèi)鏡檢查，僅31.9%（90/282）患者觀察到乳頭出血。對(duì)于胃或十二指腸腔內(nèi)存在積血或高度懷疑HP的患者，應(yīng)重復(fù)胃鏡檢查或進(jìn)一步進(jìn)行十二指腸鏡檢查以免漏診。因此，反復(fù)、多次內(nèi)鏡檢查是必要的，尤其在腹痛或出血時(shí)進(jìn)行內(nèi)鏡檢查，可能能夠提高診斷的陽(yáng)性率。本研究中69例患者接受進(jìn)一步十二指腸鏡檢查，其中74.2%（50/69）患者明確診斷HP。49.6%（140/282）患者經(jīng)內(nèi)鏡檢查明確診斷。上腹部增強(qiáng)CT是顯示胰腺及胰周疾病病理學(xué)特征極佳的方式[28]，通常表現(xiàn)為假性動(dòng)脈瘤、胰腺假性囊腫、胰腺腫瘤、胰周動(dòng)脈瘤以及急或慢性胰腺炎等[4]。對(duì)于內(nèi)鏡明確診斷或者高度懷疑HP的患者，尋找病因并了解潛在的出血機(jī)制尤為重要。胰管內(nèi)血凝塊（稱為前哨血凝塊）是HP患者較典型的影像學(xué)特征，但影像學(xué)檢查很少觀察到典型的表現(xiàn)，可能與出血的間歇性及影像學(xué)檢查時(shí)機(jī)相關(guān)。本研究中僅3.6%（12/333）患者觀察到此典型影像學(xué)特征，其中增強(qiáng)CT檢查占0.5%（1/204）、增強(qiáng)MR占5.2%（1/19），ERCP占21.3%（10/47）。胰管造影或胰管成像可能有助于提高診斷率。作為一種診斷和治療的手段，腹腔相關(guān)動(dòng)脈造影對(duì)于尋找出血來(lái)源至關(guān)重要。本研究193例患者行腹腔相關(guān)動(dòng)脈造影，58.0%（112/193）患者顯示陽(yáng)性結(jié)果，胰腺及胰周血管均為潛在的出血源。對(duì)于出血來(lái)源的判斷需要注意以下兩點(diǎn)：⑴ 通常是單個(gè)出血源，但本研究中4.4%（14/321）患者存在兩處及以上出血源，應(yīng)一并處置，避免遺漏導(dǎo)致再出血；⑵ 盡管出血通常來(lái)源于動(dòng)脈，但本研究中0.9%（3/321）患者出血來(lái)源于靜脈系統(tǒng)，因此，不應(yīng)忽視靜脈系統(tǒng)潛在出血的可能。

總體而言，HP的病死率為9.6%，一經(jīng)診斷，均需積極處置，目前主要治療方法以介入和手術(shù)治療為主[29]。保守治療可為進(jìn)一步檢查及治療提供基礎(chǔ)生命支持，但單純保守治療并不能有效控制出血，患者病死率高達(dá)90%。對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者，介入治療可作為初始選擇方案[22,30]。本研究中180例患者嘗試了介入治療，81.7%（147/333）患者成功，與文獻(xiàn)[31-32]報(bào)道67%～100%的患者通過(guò)介入治療可取得良好效果的結(jié)論基本相符。介入治療常用的方法是金屬線圈栓塞和支架植入，介入栓塞后出血的復(fù)發(fā)率約30%。本研究中193例患者行腹腔相關(guān)動(dòng)脈造影檢查，其中42.0%的患者無(wú)法經(jīng)介入造影明確出血來(lái)源，因此，外科手術(shù)是其主要的治療手段。介入治療已廣泛應(yīng)用于臨床，但去除病因是治療的關(guān)鍵，故不應(yīng)忽視手術(shù)的重要性。然而，急性或慢性出血會(huì)使?jié)撛诘囊认偌膊?fù)雜化，介入干預(yù)治療可使部分患者明確出血源并穩(wěn)定基本情況，為擇期手術(shù)提供條件。外科手術(shù)的適應(yīng)證不僅僅局限于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、介入治療失敗的患者。對(duì)于介入造影無(wú)法明確出血來(lái)源或存在其他手術(shù)適應(yīng)證[4]，如慢性胰腺炎及其并發(fā)癥、幽門梗阻、梗阻性黃疸、胰腺腫瘤的患者，應(yīng)保留進(jìn)一步的手術(shù)治療，并且需根據(jù)基礎(chǔ)疾病的臨床進(jìn)程及患者基本狀況選擇合適的手術(shù)方式。外科手術(shù)后復(fù)發(fā)性出血風(fēng)險(xiǎn)為0%～5%[33]。本研究中共140例患者接受手術(shù)治療，均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。若患者一般狀況良好，積極手術(shù)能夠糾正出血的同時(shí)治療胰腺及胰周疾病，具體方式取決于基礎(chǔ)病變及出血位置，可以考慮以胰十二指腸切除或遠(yuǎn)端胰腺切除術(shù)為主的方式。若條件不允許，可以考慮以動(dòng)脈瘤血管結(jié)扎或囊腫空腸/胃吻合為主的手術(shù)，當(dāng)然擇期手術(shù)可能也是一種選擇。HP的診斷應(yīng)遵循規(guī)范化流程，治療應(yīng)以針對(duì)病因?yàn)橹鲗?dǎo)的綜合治療，根據(jù)疾病的臨床進(jìn)程選擇恰當(dāng)?shù)闹委煼绞剑▓D3）。

圖3 HP診斷及治療流程圖Figure 3 Diagnosis and treatment protocol for HP

綜上所述，HP因其罕見(jiàn)性，臨床確診較為困難。目前的診斷尚缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)綜合判斷，必要時(shí)重復(fù)的影像學(xué)檢查可以提高診斷率，治療應(yīng)是以針對(duì)病因?yàn)橹鲗?dǎo)的綜合治療，根據(jù)疾病的臨床進(jìn)程選擇恰當(dāng)?shù)闹委煼绞健?/p>

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：王健、魯建國(guó)負(fù)責(zé)醞釀和設(shè)計(jì)實(shí)驗(yàn)；王健、惠立良、段東峰負(fù)責(zé)實(shí)施研究、采集數(shù)據(jù)；王健、王成果、惠立良、魯建國(guó)負(fù)責(zé)分析/解釋數(shù)據(jù)；王健、王成果、惠立良、段東峰、魯建國(guó)負(fù)責(zé)起草文章、統(tǒng)計(jì)分析；王健、王成果、魯建國(guó)負(fù)責(zé)文章的知識(shí)性內(nèi)容作批評(píng)性審閱；王成果、魯建國(guó)負(fù)責(zé)獲取研究經(jīng)費(fèi)、指導(dǎo)研究。