忻蔚然 管京京 潘明康

在心內(nèi)科門診就診的人群中,有10%～20%為初診主訴胸悶不適的年輕人。他們無基礎(chǔ)病史,胸悶癥狀亦不典型,心電圖、胸片、心臟彩超、心肌酶學(xué)指標(biāo)無特殊,臨床診斷排除心肺急性事件;進(jìn)一步了解其個(gè)人史,傾向于考慮慢性疲勞綜合征[1],表現(xiàn)為持續(xù)疲勞伴各種軀體癥狀,心內(nèi)科就診時(shí)的軀體癥狀是不典型心絞痛、心悸、氣短等不適。既往研究認(rèn)為,這些不適與體力慢性透支、精神壓力大、生活作息不規(guī)律等因素有關(guān)[2],屬于亞健康領(lǐng)域。在其他心血管輔助檢查無異常的前提下,無創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)通過同步測(cè)量心指數(shù)(cardiac index,CI)、左心室做功指數(shù)(left cardiac work index,LCWi)、外周血管阻力指數(shù)(systemic vascular resistance index,SVRi)、舒張?jiān)缙诔溆?early diastolic filling ratio,EDFR)等指標(biāo),容易在有不良運(yùn)動(dòng)及作息習(xí)慣的人群中發(fā)現(xiàn)異常。通過無創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè),早期識(shí)別這類亞健康人群,并開展精準(zhǔn)的生活方式干預(yù),有助于治療慢性疲勞綜合征[3]。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

篩選2022 年9 月至2023 年2 月以胸悶為主訴來北京市中關(guān)村醫(yī)院心內(nèi)科門診就診的年輕患者。入選標(biāo)準(zhǔn):①40 歲以下;②以胸悶為主訴;③心電圖、胸片、心臟彩超及心肌酶學(xué)指標(biāo)無異常;④否認(rèn)高血壓病史或既往偶測(cè)血壓偏高,未采取藥物干預(yù);⑤否認(rèn)慢性心腎疾病、糖尿病、甲狀腺功能異常。符合入選條件的患者共100 例,年齡15～40 (31±6)歲,其中男59 例、女41 例。

1.2 方法

入選患者就診時(shí)測(cè)量并記錄診室血壓,并據(jù)此分為血壓正常組(診室血壓＜140/90 mmHg)(57 例)和血壓升高組(診室血壓≥140/90 mmHg)(43 例)。詢問運(yùn)動(dòng)及作息習(xí)慣,并據(jù)此分為規(guī)律運(yùn)動(dòng)作息組(18 例)、少動(dòng)或熬夜組(35 例)、少動(dòng)并熬夜組(47 例)。少動(dòng)的定義標(biāo)準(zhǔn):沒有規(guī)律運(yùn)動(dòng)(中等以上強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng),＞30 min/次,3 次以上/周)的習(xí)慣,每日微信步數(shù)＜6 000 步。熬夜的定義標(biāo)準(zhǔn):1 周3 次以上于23:00 以后入睡或睡眠時(shí)間不足6 h。生活規(guī)律的定義標(biāo)準(zhǔn):有規(guī)律運(yùn)動(dòng)習(xí)慣,達(dá)不到熬夜標(biāo)準(zhǔn)。

安排專職護(hù)士對(duì)上述病例均采用Manatec Biomedical 的無創(chuàng)心輸出量測(cè)量系統(tǒng)Enduro 進(jìn)行靜態(tài)無創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)。通過監(jiān)測(cè)胸阻抗的變化,獲得以下數(shù)據(jù):CI、LCWi、SVRi、EDFR。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

利用在線SPSS AU 數(shù)據(jù)科學(xué)分析平臺(tái)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料用表示。對(duì)本研究數(shù)據(jù)進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)及方差齊性檢驗(yàn),提示基本符合正態(tài)性分布,滿足方差齊性。采用單因素方差分析及效應(yīng)量化分析,探討不同運(yùn)動(dòng)及作息狀態(tài)下患者的年齡、體重指數(shù)(body mass index,BMI)以及血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)指標(biāo)的差異,并揭示診室血壓正常及血壓升高組患者的年齡、BMI 以及血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)指標(biāo)的差異。分析不同診室血壓分組患者的運(yùn)動(dòng)及作息習(xí)慣頻次時(shí),采用非參數(shù)χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 對(duì)不同運(yùn)動(dòng)及作息習(xí)慣各組的檢驗(yàn)分析

對(duì)所有入選研究對(duì)象進(jìn)行方差齊性檢驗(yàn),規(guī)律運(yùn)動(dòng)作息組、少動(dòng)或熬夜組、少動(dòng)并熬夜組對(duì)于年齡、BMI、CI、LCWi、SVRi、EDFR 均滿足方差齊性(P均＞0.05)。

方差分析結(jié)果(表1)顯示,門診以胸悶為主訴的年輕患者按不同運(yùn)動(dòng)及作息習(xí)慣分組,組間BMI、CI、SVRi、EDFR 指標(biāo)的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。少動(dòng)并熬夜組相較于規(guī)律運(yùn)動(dòng)作息組更易出現(xiàn)BMI 升高(P＜0.01)和血流動(dòng)力學(xué)異常;前者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)差異主要表現(xiàn)為低CI(P＜0.01)、高SVRi(P＜0.05)和高EDFR(P＜0.05),即相對(duì)低排高阻的血流循環(huán)狀態(tài)與高EDFR。而在少動(dòng)或熬夜組中,血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)指標(biāo)較規(guī)律運(yùn)動(dòng)作息組差異并不顯著,且LCWi 還比規(guī)律運(yùn)動(dòng)作息組更高(P＞0.05),可能與該組中血壓偏高患者較多,而年輕人初發(fā)高血壓與交感神經(jīng)系統(tǒng)過度激活、左心室過度做功有關(guān)。

表1 按運(yùn)動(dòng)及作息習(xí)慣分組的方差分析結(jié)果

表1 按運(yùn)動(dòng)及作息習(xí)慣分組的方差分析結(jié)果

效應(yīng)量化分析結(jié)果顯示,不同運(yùn)動(dòng)及作息習(xí)慣對(duì)BMI、CI、LCWi、SVRi 指標(biāo)的影響差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,結(jié)合偏Eta 方(η2值)和Cohen's 值對(duì)差異進(jìn)行量化分析。η2值為0～1,值越大表示差異越大,效應(yīng)量小、中、大的區(qū)分臨界點(diǎn)分別為0.01、0.06 和0.14。Cohen's 值亦可表征效應(yīng)量的大小,效應(yīng)量小、中、大的區(qū)分臨界點(diǎn)分別為0.10、0.25 和0.40。依據(jù)運(yùn)動(dòng)及作息習(xí)慣分組,BMI、CI、SVRi、EDFR 具有組間中等效度統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,LCWi 的組間差異相對(duì)較小。見表2。

表2 按運(yùn)動(dòng)及作息習(xí)慣分組的效應(yīng)量化分析

2.2 不同診室血壓各組的檢驗(yàn)分析

患者中近半數(shù)診室血壓已偏高,但否認(rèn)高血壓病史或既往偶測(cè)血壓偏高,未監(jiān)測(cè)血壓,也未予藥物干預(yù)。依據(jù)診室血壓,分析兩組的年齡、BMI 及無創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)指標(biāo)。單因素方差分析及效應(yīng)量化分析結(jié)果見表3-4。

表3 按診室血壓分組的方差分析結(jié)果

表4 按診室血壓分組的效應(yīng)量化分析

依據(jù)診室血壓分組,BMI、LCWi 具有組間高效度統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,SVRi 具有組間中等效度統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,而年齡、CI、EDFR 的組間差異相對(duì)較小。血壓升高組相較于血壓正常組的肥胖率更高,也更易出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)異常,主要表現(xiàn)為L(zhǎng)CWi、CI、SVRi 和EDFR 顯著升高(P均＜0.05)。

2.3 按診室血壓分組患者在運(yùn)動(dòng)及作息習(xí)慣方面的差異性分析

采用頻數(shù)分析的方法,對(duì)按不同診室血壓分組患者的運(yùn)動(dòng)及作息習(xí)慣進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。見表5。

表5 不同診室血壓分組患者運(yùn)動(dòng)及作息習(xí)慣比較n(%)

分析結(jié)果顯示,不同診室血壓患者間的運(yùn)動(dòng)及作息習(xí)慣比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。血壓升高組相較于血壓正常組,有規(guī)律運(yùn)動(dòng)及作息習(xí)慣者占比低(6.98%vs.26.32%),少動(dòng)或熬夜者占比高(39.53%vs.31.58%),既無運(yùn)動(dòng)習(xí)慣又熬夜者占比更高(53.49%vs.42.11%),提示規(guī)律作息及規(guī)律運(yùn)動(dòng)習(xí)慣對(duì)維持正常血壓有促進(jìn)作用。

3 討論

年輕人心血管疾病的發(fā)病率近年來有上升趨勢(shì),出現(xiàn)心血管疾病類似癥狀的比例更高。上述現(xiàn)象與年輕人工作生活壓力大,極度缺乏體育鍛煉,習(xí)慣性熬夜、睡眠不足等不良生活習(xí)慣有關(guān),臨床考慮為慢性疲勞綜合征,屬于亞健康領(lǐng)域。如果不及時(shí)糾正這些亞健康狀態(tài),則會(huì)增加肥胖、高脂血癥、糖尿病、高血壓的風(fēng)險(xiǎn),還會(huì)降低機(jī)體有氧代謝能力,增加罹患心臟病的風(fēng)險(xiǎn)[4-5]。

無創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)利用胸阻抗法測(cè)量多項(xiàng)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)[6],其中,LCWi 和CI 分別反映左心室做功及排血的能力;SVRi 主要反映對(duì)抗心臟收縮、左心室做功排血的能力。根據(jù)上述參數(shù),臨床上可簡(jiǎn)單區(qū)分出高排低阻、低排高阻、常排常阻等血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)[7]。而EDFR 結(jié)合心阻抗圖,能夠輔助臨床判斷出患者是否存在高前負(fù)荷,即高容量負(fù)荷。無創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)得到的心輸出量、CI、SVRi 與脈波指示劑連續(xù)心排量監(jiān)測(cè)法相比,一致性良好,亦與超聲心動(dòng)圖具有良好的相關(guān)性[8-9]。利用血流動(dòng)力學(xué)平衡圖、性能圖、心阻抗圖,還可鑒別低心排時(shí)是舒張性還是收縮性心功能不全,休克是心源性還是非心源性病因[10-11]。目前,無創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)技術(shù)多用于心血管及呼吸重癥等方面的診治[12-14],本研究將該監(jiān)測(cè)技術(shù)應(yīng)用于年輕亞健康人群。研究的對(duì)象為以胸悶為主訴的40 歲以下患者,通過門診病史篩查、常規(guī)項(xiàng)目(心電圖、胸片、心臟彩超、心肌酶學(xué)指標(biāo))檢查均未發(fā)現(xiàn)異常,難以解釋其不適癥狀,而無創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)結(jié)果完全正常者僅占受檢者的29%。通過進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn),這些年輕患者往往存在不良運(yùn)動(dòng)作息習(xí)慣(少動(dòng)、熬夜),以及社會(huì)壓力大、應(yīng)激反應(yīng)多、膳食不均衡等多方面因素,從而影響身體體能、肌肉泵功能,相較于有運(yùn)動(dòng)習(xí)慣、作息規(guī)律的人群,出現(xiàn)肥胖、血流動(dòng)力學(xué)異常的比例更高,主要表現(xiàn)為相對(duì)低排高阻的血流循環(huán)狀態(tài)及前負(fù)荷增加,可能是由于心肌收縮力差,每搏輸出量低,左心室舒張末壓力增高,相對(duì)回心血量增多,機(jī)體通過代償性心率加快以及提高外周血管阻力來維持心輸出量和循環(huán)灌注壓。所以無創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)能更早地從以胸悶為主訴的患者中篩查出亞健康人群。他們暫無器質(zhì)性病變依據(jù),但已發(fā)生血流動(dòng)力學(xué)功能異常,這些異常能解釋現(xiàn)有癥狀。對(duì)這類人群而言,藥物治療暫無必要,更推薦精準(zhǔn)的生活方式干預(yù),規(guī)律作息,低鹽飲食,加強(qiáng)運(yùn)動(dòng),注重下肢力量訓(xùn)練,增強(qiáng)肌肉泵功能,這些都有助于延緩疾病的形成和進(jìn)展。

本研究還發(fā)現(xiàn),門診以胸悶為主訴的年輕患者中近半數(shù)存在未察覺或未干預(yù)的高血壓,其血流動(dòng)力學(xué)異常主要表現(xiàn)為高左心室做功、高外周血管阻力、相對(duì)高心排和高前負(fù)荷。這解釋了本研究中依據(jù)運(yùn)動(dòng)及作息習(xí)慣分組,反映左心室收縮功能的LCWi 呈先升后降的趨勢(shì),影響到LCWi 的組間差異顯著性。存在不良運(yùn)動(dòng)作息習(xí)慣的年輕人早期會(huì)出現(xiàn)交感神經(jīng)系統(tǒng)過度激活、左心室過度做功,引起血壓升高。被忽視的高血壓在無創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)中呈現(xiàn)高血流灌注狀態(tài),若不及時(shí)干預(yù),高動(dòng)力性血流會(huì)過度沖刷外周血管壁,加速動(dòng)脈粥樣硬化,導(dǎo)致外周血管阻力增加,并引起主動(dòng)脈根部、左心房壓力增高,左心室順應(yīng)性下降,主動(dòng)脈根部增寬,左心房增大,左心室代償性增厚以保證射血量。這類患者即便診室偶測(cè)血壓處于正常高限或僅輕度增高,仍須引起重視,及早予以全面的生活方式指導(dǎo),配合藥物治療,并加強(qiáng)隨訪管理,爭(zhēng)取在更早期遏制潛在的心血管相關(guān)并發(fā)癥。