孟 剛

在醫(yī)學(xué)發(fā)展史上,病理解剖尸檢發(fā)揮了奠基石的作用。隨著分子生物學(xué)、數(shù)據(jù)處理、圖像處理、納米等技術(shù)的應(yīng)用與發(fā)展,我們迎來了分子醫(yī)學(xué)的時(shí)代,基因檢測、分子影像技術(shù)等醫(yī)學(xué)新技術(shù)、新方法日新月異,傳統(tǒng)的病理解剖越來越受冷落。在醫(yī)學(xué)發(fā)展到分子時(shí)代,作為傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)奠基石的病理解剖尸檢是否已完成了他的歷史使命,醫(yī)學(xué)的發(fā)展不再需要病理解剖尸檢了呢?還是在分子醫(yī)學(xué)和分子影像學(xué)時(shí)代,病理解剖尸檢與時(shí)俱進(jìn),以新的方式、新的面貌為新醫(yī)學(xué)服務(wù)呢?本文試圖從認(rèn)識(shí)方法論的視角重新評估病理解剖尸檢的作用,論述中國大陸病理解剖尸檢的現(xiàn)狀與未來。

1 分子醫(yī)學(xué)時(shí)代病理解剖尸檢價(jià)值的再評價(jià)

病理解剖尸檢的目的是確定死因(如果未知),提供臨床診斷和癥狀之間的相關(guān)性,確定治療的有效性,研究疾病的過程以及教育醫(yī)務(wù)人員。在分子醫(yī)學(xué)時(shí)代,病理解剖尸檢的這一目的雖不像過去那樣明確,但仍未改變,在質(zhì)量保證和闡明新診斷技術(shù)的局限性方面發(fā)揮著重要作用。

1.1 病理解剖尸檢是驗(yàn)證新技術(shù)新方法有效性的金標(biāo)準(zhǔn)人類對疾病的認(rèn)識(shí)走過了從宏觀向微觀、從結(jié)構(gòu)向功能代謝的發(fā)展歷程,隨著分子生物學(xué)技術(shù)、計(jì)算機(jī)技術(shù)、生物信息技術(shù)等理論與技術(shù)的發(fā)展,基因檢測、分子影像技術(shù)等醫(yī)學(xué)新技術(shù)、新方法不斷被應(yīng)用到臨床醫(yī)學(xué),人類似乎對自身疾病已達(dá)到無所不知的地步,但大量尸體解剖資料表明,需正視新技術(shù)新方法的有效性和局限性,病理解剖尸檢仍然是驗(yàn)證新技術(shù)新方法有效性的金標(biāo)準(zhǔn)。

Javed等[1]對美國佛蒙特大學(xué)醫(yī)學(xué)中心2008～2018年共246惡行腫瘤非法醫(yī)病理解剖尸檢發(fā)現(xiàn),盡管實(shí)驗(yàn)室檢測和診斷成像技術(shù)有了很大改進(jìn),但臨床診斷和尸檢診斷之間的不一致率仍然很大。246例惡性腫瘤有85例是通過尸檢確診的,20.3%(50/246)臨床漏診,生前未被診斷為惡性腫瘤。近年來不斷有回顧性研究重新評價(jià)病理解剖尸檢的重要性,論證現(xiàn)代醫(yī)學(xué)新技術(shù)的局限性,強(qiáng)調(diào)尸檢是評估診斷準(zhǔn)確性、治療效果和治療并發(fā)癥的有效工具。

Allison等[2]在尸檢中發(fā)現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移癌通常表現(xiàn)為影像學(xué)可檢測到的占位性病變,不會(huì)顯著損害肝功能。極少數(shù)情況下,轉(zhuǎn)移性癌可彌漫性浸潤肝竇,這是一種在影像學(xué)研究中可能遺漏的轉(zhuǎn)移模式,并可能導(dǎo)致肝衰竭。該研究表明盡管現(xiàn)代影像技術(shù)解決了很多臨床診斷問題,但也存在一定的方法學(xué)的局限性,尸體解剖是驗(yàn)證新技術(shù)有效性的金標(biāo)準(zhǔn)。

Nichols等[3]在“尸檢過時(shí)了嗎?”一組尸檢回顧性研究中發(fā)現(xiàn),在176例尸檢中,79例(44.9%)發(fā)現(xiàn)了1個(gè)或多個(gè)生前未確診的死因,2/3的未確診死因被判定為可治療的疾病。這項(xiàng)研究表明,傳統(tǒng)的病理解剖尸檢可發(fā)現(xiàn)現(xiàn)代高科技醫(yī)學(xué)檢測遺漏的許多重要診斷信息。

1.2 病理解剖尸檢是醫(yī)療質(zhì)量控制的有效手段大量文獻(xiàn)報(bào)道表明,臨床診斷和尸檢診斷之間仍然存在較高的不一致率,醫(yī)院中發(fā)生的許多診斷及治療錯(cuò)誤,只能通過尸檢才能發(fā)現(xiàn)。病理解剖尸檢在分子醫(yī)學(xué)時(shí)代仍然是重要的醫(yī)療質(zhì)量控制手段與方法。

Marshall等[4]對2009～2014年美國杰克遜紀(jì)念醫(yī)院923例尸檢進(jìn)行回顧性研究,發(fā)現(xiàn)有33例臨床與尸檢間存在可能對生存或治療產(chǎn)生影響的診斷錯(cuò)誤,其中15例為未經(jīng)治療的肺部感染、8例肺栓塞和10例未確診的惡性腫瘤。作者強(qiáng)調(diào)尸檢應(yīng)繼續(xù)成為臨床管理質(zhì)量控制的金標(biāo)準(zhǔn),包括放射學(xué)結(jié)果評估。

為表明尸檢至今仍在臨床醫(yī)學(xué)質(zhì)量控制中起著重要作用,一項(xiàng)以“尸檢沒有死”為題目的文獻(xiàn)報(bào)道了2例生前被誤診誤治而死亡,后通過病理解剖尸檢證實(shí)診斷的病例[5],其中1例因心肌梗死死亡,尸檢發(fā)現(xiàn)該心肌梗死系卵巢透明細(xì)胞癌導(dǎo)致高凝狀態(tài)所致,如果生前能正確診斷,通過臨床治療可能挽救患者的生命。

1.3 尸檢仍是發(fā)現(xiàn)新疾病和評估其治療效果的寶貴方法2003年丁彥青教授通過SARS病理解剖尸檢,首次提出肺和免疫器官是病毒攻擊的靶器官以及SARS可通過皮膚接觸及排泄物傳染的新觀點(diǎn),糾正了“非典病原是衣原體”的觀點(diǎn),改變了SARS診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療方案。

2 制約病理解剖尸檢工作開展的因素

自20世紀(jì)70年代以來,包括美國、英國、法國在內(nèi)的世界各國醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病理解剖尸檢率均下降,而涉及法律的法醫(yī)尸體解剖率并未下降,在我國卻出現(xiàn)上升趨勢,盡管年齡、職業(yè)、宗教、種族和教育水平等都是影響尸檢率的因素,與法醫(yī)尸檢比較,以下因素可能是病理解剖尸檢率下降的主要原因。

2.1 國家政策對病理解剖尸檢率的影響1971年,美國衛(wèi)生組織認(rèn)證聯(lián)合委員會(huì)(Joint Committee for Accreditation of Health Organization, JCAHO)投票決定去除醫(yī)院為保持資質(zhì)(有無資質(zhì)會(huì)影響醫(yī)院參與醫(yī)療補(bǔ)助和醫(yī)療保險(xiǎn)的能力)所需的20%死亡尸檢率的硬性要求。此后,尸檢率逐年下降。1986年,美國醫(yī)療保險(xiǎn)政策制定機(jī)構(gòu)決定將尸檢費(fèi)用移出病患醫(yī)療保險(xiǎn)范圍,很多醫(yī)院撤銷了尸檢機(jī)構(gòu)部門,尸檢率因此大幅降低。

我國醫(yī)院評審從1989年開始,至2022年已有四個(gè)三級(jí)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)版本,1989年衛(wèi)生部綜合醫(yī)院分級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)(試行草案)中規(guī)定三級(jí)醫(yī)院尸檢率大于15%(新生兒尸檢除外),而在實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)絕大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)都難以達(dá)標(biāo)。三級(jí)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)(2011版)降低了要求,規(guī)定:“有開展尸檢固定場所,并符合規(guī)范要求,有相應(yīng)的配套設(shè)施設(shè)備。有制度保證尸體檢驗(yàn)病理診斷的規(guī)范、準(zhǔn)確。有參加尸體檢驗(yàn)的病理醫(yī)師和技術(shù)人員經(jīng)過專門培訓(xùn)與考核授權(quán)的規(guī)定與程序。符合A級(jí)者表述為通過疑難病例尸體解剖,運(yùn)用病理資料,開展臨床病理討論,提高診療水平”;而三級(jí)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)(2020版)和(2022版)實(shí)施細(xì)則中均取消了關(guān)于尸檢規(guī)定的條款。目前國內(nèi)各大醫(yī)療機(jī)構(gòu)病理解剖尸檢工作極度萎縮,相當(dāng)多的病理住院規(guī)培基地培訓(xùn)課程無尸檢規(guī)培要求。

2.2 尸檢收費(fèi)目前我國病理解剖尸檢工作被視為醫(yī)療服務(wù),收費(fèi)項(xiàng)目為醫(yī)療服務(wù)收費(fèi),費(fèi)用由死者家屬支付。死者家屬并不能從病理解剖尸檢中獲得具體、可見的利益,病理解剖尸檢的最終受益者是醫(yī)療機(jī)構(gòu)乃至整個(gè)社會(huì)。尸檢收費(fèi)應(yīng)由醫(yī)保或公益基金支付,必要時(shí)建立“病理解剖尸檢專項(xiàng)公益基金”,專門用于支付病理解剖尸檢費(fèi)用,亦可以支付一部分用于補(bǔ)償死者家屬為尸體解剖額外付出的費(fèi)用。

2.3 臨床醫(yī)師相信新的臨床診斷技術(shù),使病理解剖尸檢被認(rèn)為過時(shí)且不必要許多醫(yī)師認(rèn)為新的臨床診斷工具可以取代尸檢,尤其是影像學(xué)技術(shù)可以代替尸檢,使病理解剖尸檢被認(rèn)為過時(shí)且不必要。這一意見導(dǎo)致臨床醫(yī)師不積極動(dòng)員死者近親屬同意進(jìn)行尸檢,亦是導(dǎo)致臨床尸檢率下降的因素之一。然而,大量的尸檢回顧性研究表明,病理解剖尸檢有助于闡明新診斷工具的局限性。

2.4 醫(yī)師擔(dān)心尸檢會(huì)發(fā)現(xiàn)治療錯(cuò)誤并導(dǎo)致訴訟《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》[6]第二十六條規(guī)定:“患者死亡,醫(yī)患雙方對死因有異議的,應(yīng)當(dāng)在患者死亡后48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行尸檢;具備尸體凍存條件的,可以延長至7日。尸檢應(yīng)當(dāng)經(jīng)死者近親屬同意并簽字,拒絕簽字的,視為死者近親屬不同意進(jìn)行尸檢”,該條規(guī)定患者死亡后,醫(yī)師應(yīng)當(dāng)詢問死者近親屬是否對死因有異議,是否同意尸檢。如果死者近親屬同意尸檢,則該類尸檢屬于醫(yī)療糾紛法醫(yī)類尸檢,不屬于病理解剖尸檢。作者也遇到病理解剖尸檢時(shí),需與家屬反復(fù)確認(rèn)不存在醫(yī)療糾紛的情形后才進(jìn)行病理解剖尸檢,但此時(shí)醫(yī)師常常存在顧慮,擔(dān)心尸檢結(jié)果與臨床不符會(huì)產(chǎn)生醫(yī)療糾紛。在這個(gè)醫(yī)患矛盾尖銳、醫(yī)療糾紛高發(fā)的時(shí)代,沒有醫(yī)師愿意知道錯(cuò)誤。在目前醫(yī)患矛盾尖銳、醫(yī)療糾紛發(fā)生率居高不下的現(xiàn)實(shí)情況下,積極動(dòng)員死者近親屬進(jìn)行病理解剖尸檢的外部環(huán)境較為惡劣,短期內(nèi)難以解決這一問題,這也將嚴(yán)重限制病理解剖尸檢工作的開展,在一定程度上限制了醫(yī)療質(zhì)量的提高。

3 病理解剖尸檢新的模式與方法

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步,影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展,不斷有新的尸檢模式概念的提出及新的尸檢模式的實(shí)踐。

3.1 虛擬解剖運(yùn)用影像學(xué)技術(shù)獲取尸體組織器官的影像學(xué)資料,類似于尸體解剖的效果,是法醫(yī)學(xué)判斷死亡原因、死亡方式和致傷方式的一種輔助手段。其目的是解決涉及法律的社會(huì)問題。病理解剖尸檢是解決涉及疾病死亡的問題,解決是何種具體疾病死亡的醫(yī)學(xué)科學(xué)問題,需要系統(tǒng)全面的尸檢及病理組織學(xué)檢查,不適宜使用虛擬解剖,但其對于涉及損傷的醫(yī)療糾紛尸檢案例在特殊情形下是有益的補(bǔ)充手段。同時(shí),影像學(xué)技術(shù)可作為微創(chuàng)尸檢取樣的方法。

3.2 尸體微創(chuàng)穿刺技術(shù)(微創(chuàng)尸檢)卞修武團(tuán)隊(duì)在新冠疫情期間對重慶地區(qū)3例新型冠狀病毒肺炎患者進(jìn)行死亡后微創(chuàng)尸檢,獲取肺臟、心臟、腎臟、脾臟、骨髓、肝臟、胰腺、胃、腸、甲狀腺和皮膚組織[7]。新型冠狀病毒肺炎病變以肺部病變最為顯著,主要表現(xiàn)為肺泡滲出性炎和間質(zhì)炎,肺泡上皮細(xì)胞增生和透明膜形成,病毒主要分布于肺,但該病還累及免疫器官、心血管、肝臟和腎臟等多個(gè)臟器。展示了微創(chuàng)穿刺在尸體解剖研究中的價(jià)值。鑒于尸體解剖對尸體的破壞性大,死者近親屬不易接受,微創(chuàng)尸檢方法被提出并不斷有研究報(bào)道。Blokker等[8]的研究表明,穿刺尸檢與常規(guī)尸檢對死因診斷的一致性為92%,經(jīng)穿刺尸檢診斷死因的價(jià)值與常規(guī)尸檢相似,而經(jīng)穿刺尸檢具有更廣泛的診斷價(jià)值。MRI、CT和CT引導(dǎo)下與微創(chuàng)穿刺相結(jié)合在確定直接死因方面的表現(xiàn)與傳統(tǒng)尸檢相似,該研究結(jié)果表明微創(chuàng)尸檢可能是未來病理解剖尸檢可行的模式之一。

3.3 尸檢中的基因檢測隨著人類對疾病的認(rèn)識(shí)深入到分子水平及分子基因檢測技術(shù)的進(jìn)步,為從尸檢中獲得最多信息,尸體解剖基因檢測將同活體基因檢測一樣成為病理解剖尸檢的方法與手段之一。Loporcaro等[9]研究發(fā)現(xiàn),全外顯子組測序分析顯示,R16Q-MYH249突變既往與家族性肥厚型心肌病、猝死和β-肌球蛋白重鏈肌動(dòng)蛋白易位和肌動(dòng)蛋白激活A(yù)TP酶活性受損有關(guān),這可能是部分心源性猝死的原因之一,作者認(rèn)為全外顯子組測序可能是將分子研究納入常規(guī)尸檢的一種有效且具有成本效益的方法。也有研究認(rèn)為,尸檢材料中基因突變并不一定意味著它導(dǎo)致死亡,只有在系統(tǒng)病理解剖尸檢背景下,結(jié)合臨床和家族史,才能解釋這種突變的重要性。

需要強(qiáng)調(diào)的是,盡管影像學(xué)技術(shù)、基因檢測技術(shù)及微創(chuàng)穿刺技術(shù)越來越多的應(yīng)用于尸體解剖,新的尸體解剖模式不斷被提出,但這僅僅是對傳統(tǒng)病理解剖尸檢的完善與補(bǔ)充,不能取代傳統(tǒng)的病理解剖尸檢,傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)的病理解剖尸檢目前仍是“金標(biāo)準(zhǔn)”,Alison博士在“為學(xué)術(shù)尸檢辯護(hù)”一文中[10]說,“病理尸體解剖是一個(gè)科學(xué)的、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)姆椒?只有完整的尸檢才能提供完整的答案”。