醫(yī)療糾紛尸體解剖現(xiàn)狀、問題及對策

孟 剛

醫(yī)患雙方因診療活動引發(fā)的爭議一直是困擾醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務人員的難題,尤其是涉及患者死亡的醫(yī)療糾紛更是矛盾異常尖銳。對此,國家行政法規(guī)已做出具體規(guī)定要求,患者死亡后醫(yī)患雙方對死因有異議時,應當進行尸檢。目前我國尚未有醫(yī)療糾紛尸檢的行業(yè)標準及有關技術操作規(guī)范,有關醫(yī)療糾紛尸檢機構(gòu)設置、人員資質(zhì)、人員準入等問題亦存在諸多矛盾與沖突,嚴重限制與制約了醫(yī)療糾紛尸檢的質(zhì)量與水平。本文擬從國家法規(guī)、行業(yè)沖突及專業(yè)特點的視角對我國目前醫(yī)療糾紛尸體解剖現(xiàn)狀與問題作一系統(tǒng)評價,并提出建設性對策,為醫(yī)療糾紛尸檢法規(guī)制定、醫(yī)療尸檢規(guī)范的出臺提供基礎性資料。

1 醫(yī)療糾紛尸檢有關規(guī)定演化的法律法規(guī)背景

1950年9月19日衛(wèi)生部首次制定《解剖尸體暫行規(guī)則》,1957年4月28日經(jīng)國務院批準衛(wèi)生部于7月15日發(fā)布《解剖尸體規(guī)則》,1979年衛(wèi)生部經(jīng)修改又重新頒布《解剖尸體規(guī)則》[1]。三部規(guī)則總的分類及原則類似,均分為普通解剖、病理解剖及法醫(yī)解剖,尸體解剖的三大類型是為適應和解決當時因教學、醫(yī)學科研及公檢法死因分析的需要而施行分類?！吨腥A人民共和國刑法》自1980年1月1日起施行,《中華人民共和國民法通則》自1987年1月1日起施行,《醫(yī)療事故處理辦法》自1987年6月29日發(fā)布并施行。從上述法律法規(guī)的頒布施行日期與解剖尸體規(guī)則分類頒布的時間可以看出,1979年衛(wèi)生部重新頒布《解剖尸體規(guī)則》時是刑法、民法尚未頒布實施的時期,當時分類中的法醫(yī)解剖是解決刑事犯罪的問題,此處的“法”是刑法,當時法醫(yī)的內(nèi)涵與作用和當今法醫(yī)的內(nèi)涵與作用已不可同日而語,在當時的法律法規(guī)背景下尚無屬于民事糾紛案件的醫(yī)療糾紛尸檢類型,隨著我國社會經(jīng)濟的發(fā)展、依法治國理念的深化、法治意識的增強,我國法律體系日益完善,醫(yī)療糾紛尸檢這一特殊的尸檢類型也逐步受到重視與關注。

1987年6月29日國務院發(fā)布并施行的《醫(yī)療事故處理辦法》第十條規(guī)定:“凡發(fā)生醫(yī)療事故或事件、臨床診斷不能明確死亡原因的,在有條件的地方必須進行尸檢。尸檢應在死后48小時以內(nèi),由衛(wèi)生行政部門指定醫(yī)院病理解剖技術人員進行,有條件的應當請當?shù)胤ㄡt(yī)參加。醫(yī)療單位或病員家屬拒絕進行尸檢,或者拖延尸檢時間超過48小時、影響對死因的判定的,由拒絕或拖延的一方負責?！鄙鲜鲂姓ㄒ?guī)首次提出患者死亡需進行尸檢用于處理醫(yī)療事故,并明確尸檢人員由衛(wèi)生行政部門指定?！夺t(yī)療事故處理辦法》屬于行政法規(guī),在當時頒布實施的年代,尚無醫(yī)療糾紛這一民法意義的概念,只有行政法規(guī)上的醫(yī)療事故,且處理醫(yī)療事故由衛(wèi)生行政部門認定及處理。

2002年9月1日起施行的《醫(yī)療事故處理條例》第十八條規(guī)定:“患者死亡,醫(yī)患雙方當事人不能確定死因或者對死因有異議的,應當在患者死亡后48小時內(nèi)進行尸檢;具備尸體凍存條件的,可以延長至7日。尸檢應當經(jīng)死者近親屬同意并簽字。尸檢應當由按照國家有關規(guī)定取得相應資格的機構(gòu)和病理解剖專業(yè)技術人員進行”[2],上述規(guī)定明確了患者死亡,醫(yī)患雙方當事人不能確定死因或者對死因有異議的,應當進行尸檢。同時,也明確規(guī)定尸檢應當由按照國家有關規(guī)定取得相應資格的機構(gòu)和病理解剖專業(yè)技術人員進行。根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》,衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局制定了《醫(yī)療事故爭議中尸檢機構(gòu)及專業(yè)技術人員資格認定辦法》衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2002〕191號文件。該文件對承擔醫(yī)療糾紛尸檢的機構(gòu)、專業(yè)技術人員的專業(yè)類別、專業(yè)能力均作了具體規(guī)定。依據(jù)該文件,國內(nèi)各省市均指定了部分大學病理教研室及醫(yī)院病理科為醫(yī)療事故爭議中定點尸檢機構(gòu)。至今,當時成立的尸檢機構(gòu)仍承擔著醫(yī)療糾紛的尸檢工作,只是全國各地對醫(yī)療糾紛尸檢工作的性質(zhì)(有些作為鑒定工作,有些作為醫(yī)療工作)、尸檢工作的人員(有些是法醫(yī)、有些是病理醫(yī)師)、工作程序、收費標準、尸檢報告形式均不統(tǒng)一,以致在全國各地法院審理醫(yī)療損害案件中對尸檢機構(gòu)及人員資質(zhì)的質(zhì)疑時有存在。

2018年10月1日起施行的《醫(yī)療糾紛預防和處理條例》[3],第一次以國家行政法規(guī)的形式明確了“醫(yī)療糾紛“的概念,同時也明確了醫(yī)療糾紛需要尸檢的情形、尸檢的時間、程序、拒絕尸檢的責任等。第二十六條規(guī)定:“患者死亡,醫(yī)患雙方對死因有異議的,應當在患者死亡后48小時內(nèi)進行尸檢;具備尸體凍存條件的,可以延長至7日。尸檢應當經(jīng)死者近親屬同意并簽字,拒絕簽字的,視為死者近親屬不同意進行尸檢。不同意或者拖延尸檢,超過規(guī)定時間,影響對死因判定的,由不同意或者拖延的一方承擔責任。尸檢應當由按照國家有關規(guī)定取得相應資格的機構(gòu)和專業(yè)技術人員進行”[3],上述規(guī)定中尸檢應當由按照國家有關規(guī)定取得相應資格的機構(gòu)和專業(yè)技術人員進行。與2002年頒布的《醫(yī)療事故處理條例》相關規(guī)定不同的是,“尸檢應當由按照國家有關規(guī)定取得相應資格的機構(gòu)和病理解剖專業(yè)技術人員進行”改為“尸檢應當由按照國家有關規(guī)定取得相應資格的機構(gòu)和專業(yè)技術人員進行”,《醫(yī)療糾紛預防和處理條例》取消了原來的“尸檢應當由病理解剖專業(yè)技術人員進行”,改為“尸檢應當由專業(yè)技術人員進行”。這也為當下醫(yī)療糾紛尸體解剖從業(yè)人員資質(zhì)的認定帶來了操作上的不確定性。

2018年6月7日,國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布《關于宣布失效第三批委文件的決定》(國衛(wèi)辦發(fā)〔2018〕15號),宣布《醫(yī)療事故爭議中尸檢機構(gòu)及專業(yè)技術人員資格認定辦法》衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2002〕191號文件失效。該文件的撤銷意味著醫(yī)科大學病理教研室及附屬醫(yī)院病理科專業(yè)技術人員不再具備從事醫(yī)療糾紛尸體解剖工作的資質(zhì)。

2005年《全國人民代表大會常務委員會關于司法鑒定管理問題的決定》從立法的高度對包括醫(yī)療糾紛尸體解剖在內(nèi)的法醫(yī)類等司法鑒定作出了規(guī)定。司法部2007年頒布、2016年修訂的《司法鑒定程序通則》,對包括醫(yī)療糾紛尸檢在內(nèi)的司法鑒定活動進行了規(guī)范,2020年司法部關于《法醫(yī)類司法鑒定執(zhí)業(yè)分類規(guī)定》[4]中“應用法醫(yī)病理學鑒定理論知識、臨床醫(yī)學理論知識和診療規(guī)范等,對涉及病理診斷和/或者死亡后果等情形的醫(yī)療糾紛案件進行鑒定”,即法醫(yī)病理包括死亡原因及醫(yī)療損害鑒定。上述一系列法律、法規(guī)的出臺要求按2002年《醫(yī)療處理條例》設置的醫(yī)療糾紛尸檢機構(gòu)及尸檢工作人員需按照新的法律法規(guī)要求,重新認定資質(zhì)、重新準入,按照《司法鑒定程序通則》及有關法律法規(guī)要求,從事醫(yī)療糾紛尸檢工作。

在司法部法醫(yī)病理鑒定機構(gòu)和人員專業(yè)能力要求中,對法醫(yī)病理人員的學歷、職稱、資質(zhì)及專業(yè)背景和從業(yè)經(jīng)歷均作了具體規(guī)定,其中新申請執(zhí)業(yè)鑒定人員需要具有法醫(yī)學本科以上學歷,該條規(guī)定使得具備醫(yī)療糾紛尸檢能力且最適合從事醫(yī)療糾紛尸檢工作的病理醫(yī)師將不能獲得法醫(yī)病理死亡原因鑒定資質(zhì),也不能從事醫(yī)療糾紛尸檢死因鑒定工作。這一現(xiàn)象亟須病理工作者、有關管理者、標準擬制定者等給予關注并盡快給予修改調(diào)整。

上述從1950年衛(wèi)生部首次發(fā)布的《解剖尸體暫行規(guī)則》到2020年司法部法醫(yī)類司法鑒定執(zhí)業(yè)分類規(guī)定、醫(yī)療糾紛尸體解剖的概念及歸類,已從行政管理、醫(yī)療事故刑事犯罪的層面轉(zhuǎn)到醫(yī)療糾紛民事處理的層面,醫(yī)療糾紛尸體解剖的主體已由公檢法主動介入、行政部門指定轉(zhuǎn)到按國家規(guī)定獲取資質(zhì)的民事鑒定主體,反映了立法的進步。然而,在此過程中,廣大大專院校病理學教研室、大醫(yī)院病理科及病理工作者將無緣參加醫(yī)療糾紛尸檢工作,這無疑嚴重阻礙我國病理學科發(fā)展及病理人才培養(yǎng),亟待立法者、管理層及廣大病理工作者關注。

2 醫(yī)療糾紛尸體解剖的特殊性

從尸體解剖類型的內(nèi)涵來講,醫(yī)療糾紛尸體解剖既不同于側(cè)重于疾病研究的病理解剖,也有別于側(cè)重于解決刑事案件、中毒等的法醫(yī)解剖,由于醫(yī)療糾紛尸體解剖常需解決的是病患個體可能因存在醫(yī)療損害而死亡的問題,因此醫(yī)療糾紛尸體解剖既可以作為特殊的病理解剖類型,也可視為特殊的法醫(yī)解剖類型。

2.1 醫(yī)療糾紛尸體解剖中需重點對醫(yī)療行為在尸體上的表現(xiàn)進行確定醫(yī)療糾紛尸體解剖不同于一般的法醫(yī)解剖,不僅需要常規(guī)對機械性損傷、機械性窒息、中毒、猝死等一般法醫(yī)解剖關注的問題進行檢查、鑒定,更需要對涉及注射針眼、心肺復蘇等行為造成的肋骨骨折、心臟或肝臟損傷、醫(yī)源性空氣栓塞、腸鏡的醫(yī)源性損傷、插管的醫(yī)源性損傷、心臟手術的醫(yī)源性損傷、氣管插管、頸靜脈置管、胸腔引流管、支架置入等所有涉及的可能與死因有關的醫(yī)療行為、導致醫(yī)源性損傷的操作進行詳細檢查、記錄并拍照。

2.2 醫(yī)療糾紛尸體解剖對疾病的病理診斷準確度要求更高從1987年《醫(yī)療事故處理辦法》、2002年《醫(yī)療事故處理條例》到2018年《醫(yī)療糾紛預防和處理條例》,三部行政法規(guī)均規(guī)定:“應當在患者死亡后48小時內(nèi)進行尸檢;具備尸體凍存條件的,可以延長至7日”,同時也規(guī)定“超過規(guī)定時間,影響對死因判定的,由不同意或者拖延的一方承擔責任”,上述規(guī)定旨在敦促盡早進行尸體解剖,以防組織自溶,難以準確進行病理診斷,以致難以判定死亡原因。

醫(yī)療糾紛尸體解剖的特殊性要求擁有現(xiàn)代化技術條件的病理科或教研室、具有豐富疾病病理診斷經(jīng)驗的病理醫(yī)師是承擔醫(yī)療糾紛尸體解剖工作最佳的主體,但目前受諸多因素的影響,這一工作大量由社會辦司法鑒定機構(gòu)承擔,絕大部分鑒定人不是病理醫(yī)師,不能獨立作出病理診斷,鑒定質(zhì)量堪憂,這一現(xiàn)象亟待解決。

2.3 醫(yī)療糾紛尸體解剖死亡原因分析的特殊性對于非正常死亡案件,其死亡原因一般為外傷、中毒、疾病三種情形或上述情形的組合,尸體解剖工作主要圍繞上述三個方面進行,死因分析也基本圍繞上述三個方面。對于醫(yī)療糾紛尸體解剖死亡原因分析具有其特殊性,即醫(yī)療因素作為死亡原因的因素之一。因此,在死因分析中,如尸檢中具有明確醫(yī)源性主動性因素作為死因者可直接認定,如藥物過敏性休克、各種醫(yī)源性損傷導致失血性休克等;而對于間接因素或不能明確是否參與死因者,需待醫(yī)療損害另行鑒定。

醫(yī)療糾紛尸檢的特殊性決定了國家及行業(yè)對其管理制度的設計、機構(gòu)及人員資質(zhì)、能力要求的特殊性,不能等同于一般的法醫(yī)病理非正常死亡案件的鑒定要求。

3 涉及傳染病病人或疑似傳染病病人死亡醫(yī)療糾紛的尸檢問題

根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》,衛(wèi)生部制定了《傳染病病人或疑似傳染病病人死亡尸體解剖查驗規(guī)定》,該規(guī)定于2005年9月1日起施行[5]。

該規(guī)定要求“傳染病病人或者疑似傳染病病人尸體解剖查驗工作應當在衛(wèi)生行政部門指定的具有傳染病病人尸體解剖查驗資質(zhì)的機構(gòu)(以下簡稱查驗機構(gòu))內(nèi)進行。設區(qū)的市級以上衛(wèi)生行政部門應當根據(jù)本轄區(qū)傳染病防治工作實際需要,指定具有獨立病理解剖能力的醫(yī)療機構(gòu)或者具有病理教研室或者法醫(yī)教研室的普通高等學校作為查驗機構(gòu)。從事甲類傳染病和采取甲類傳染病預防、控制措施的其他傳染病病人或者疑似傳染病病人尸體解剖查驗的機構(gòu),由省級以上衛(wèi)生行政部門指定”,然而,目前這項規(guī)定在實踐中難以有效落實。除難以建立并有效運行傳染病尸檢室外,目前多數(shù)司法鑒定機構(gòu)不具有傳染病尸檢的資質(zhì)及條件,而具備條件的尸檢機構(gòu)常常不具備司法鑒定機構(gòu)及人員的資質(zhì)。對于涉及傳染病死亡的醫(yī)療糾紛尸檢目前在制度設計上尚屬空白,有待進一步完善。

4 對策

4.1 從立法及制度設計層面規(guī)范醫(yī)療糾紛尸體解剖1979年衛(wèi)生部《解剖尸體規(guī)則》是在《民法通則》《醫(yī)療事故處理條例》等一系列涉及醫(yī)療糾紛處理及尸檢規(guī)定尚未頒布實施前頒布的,已嚴重不適應當今社會醫(yī)患糾紛尸體解剖的內(nèi)在要求,應綜合病理解剖及法醫(yī)解剖的特點,針對醫(yī)療糾紛尸檢內(nèi)在的特殊性,制定有關醫(yī)療糾紛尸體解剖的相關高位階的法規(guī)。規(guī)定醫(yī)療糾紛尸檢的概念、適用范圍、尸檢機構(gòu)的資質(zhì)、尸檢人員的資質(zhì)、醫(yī)療糾紛尸檢的程序、方法及步驟,規(guī)范醫(yī)療糾紛尸檢活動,保障尸檢質(zhì)量,保障醫(yī)療糾紛解決的順利進行,同時也為提高人類對疾病的認識水平提供扎實的科學材料。

4.2 出臺《醫(yī)療糾紛尸體檢驗規(guī)范》,規(guī)范醫(yī)療糾紛尸體解剖工作為規(guī)范鑒定活動,保障鑒定質(zhì)量,公安部先后出臺了《法醫(yī)學尸體檢驗技術總則》(GA/T 147-2019)、《法醫(yī)學猝死尸體檢驗規(guī)范》(GA/T 170-2019)、《法醫(yī)學新生兒尸體檢驗規(guī)范》(GA/T 151-2019)、《道路交通事故尸體檢驗》(GA/T 268-2019)、《法醫(yī)學中毒尸體檢驗規(guī)范》(GA/T 157-2019)、《法醫(yī)學機械性窒息尸體檢驗規(guī)范》(GA/T 150-2019)、《法醫(yī)學機械性損傷尸體檢驗規(guī)范》(GA/T 168-2019),但目前尚未有涉及民事糾紛的《醫(yī)療糾紛尸體檢驗規(guī)范》,因此,從專業(yè)層面出臺《醫(yī)療糾紛尸體檢驗規(guī)范》,規(guī)范鑒定機構(gòu)及鑒定人對醫(yī)療糾紛尸體檢驗的活動,保障尸體解剖質(zhì)量,保障醫(yī)療糾紛的調(diào)解與處理的順利進行,是目前規(guī)范醫(yī)療糾紛尸體解剖工作的可行方案。

4.3 培養(yǎng)具有法醫(yī)學及病理學專業(yè)知識的復合型人才,提高醫(yī)療糾紛尸體解剖質(zhì)量法醫(yī)病理司法鑒定人需加強病理解剖學知識及病理組織學知識的學習;希望更多的病理醫(yī)師主動學習有關司法鑒定的法律、法規(guī),學習《司法鑒定程序通則》,學習有關法醫(yī)學知識,融合醫(yī)學、法學及法醫(yī)學知識,更科學、更合規(guī)、更高效地處理涉及死亡的醫(yī)療糾紛案件。

法醫(yī)病理司法鑒定人應認識到醫(yī)療糾紛尸檢具有病理解剖+法醫(yī)解剖雙重屬性,重視尸體解剖時醫(yī)療行為的證據(jù)固定,重視醫(yī)療行為在死因鑒定中的作用,建立“損傷+疾病+中毒+醫(yī)療行為=死因”的思維模式,重視病歷資料的作用,做好尸檢預案。同時樹立“病歷記載+尸檢所見=醫(yī)療行為”“病歷與尸檢相互印證”的理念,重視死因分析中醫(yī)療行為的評價方法及范圍。

在目前我國法醫(yī)學及病理學專業(yè)碩士以上人員中,培養(yǎng)具有法醫(yī)學及病理學專業(yè)知識的復合型人才,是解決目前法醫(yī)學與病理學割裂的可行途徑,必將有助于提高我國醫(yī)療糾紛尸體解剖工作的質(zhì)量與水平。