汪輝, 黨偉利, 李偉

孤獨癥譜系障礙(簡稱孤獨癥)是一組以社交及行為問題為核心癥狀的神經(jīng)發(fā)育障礙性疾病,表現(xiàn)為社會交流、溝通障礙和行為問題,常合并多動癥、抽動癥、癲癇、睡眠及飲食障礙等病癥,對兒童身心健康損害嚴(yán)重。本病起病原因復(fù)雜,預(yù)后不明確,殘疾率高[1]。2023年3月,美國疾控中心公布了2020年美國孤獨癥數(shù)據(jù)報告:8歲兒童調(diào)查顯示孤獨癥的發(fā)病率為1/36(約2.8%)[2]。國內(nèi)尚未進(jìn)行孤獨癥的大范圍流行病學(xué)調(diào)查,以局部地區(qū)調(diào)查統(tǒng)計為主,普遍認(rèn)同1%的世界發(fā)病率水平[3]。至今,孤獨癥病因病機(jī)未有定論,臨床治療以對癥為主,特殊教育、綜合康復(fù)訓(xùn)練是當(dāng)今常用的治療方式[4],對孤獨癥兒童的癥狀有較大改善,但仍有近3成的孤獨癥治療效果不理想,探尋更安全、有效的治療方案迫在眉睫。隨著孤獨癥的關(guān)注度增加,更多中醫(yī)學(xué)者逐漸重視本病的診治,對其中醫(yī)病因病機(jī)探索研究與日俱增,且中醫(yī)藥等技術(shù)應(yīng)用于孤獨癥的臨床效果良好,以針灸、推拿為優(yōu),發(fā)展前景廣闊[5-6]。對此,筆者將針刺聯(lián)合特殊教育運用到臨床治療中,對改善孤獨癥兒童核心癥狀及社會生活能力方面有明顯的效果,現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 臨床對象 選取河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科2021年2～12月收治的3～6歲孤獨癥兒童80例,按隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組各40例。觀察組中男34例,女6例;年齡3.1～5.9歲,平均(3.95±0.83)歲。對照組中男32例,女8例;年齡3.1～6.0歲,平均(4.02±0.96)歲。兩組患兒在性別、年齡方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考美國《精神疾病診斷與統(tǒng)計手冊》第5版[7]中與孤獨癥相關(guān)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合孤獨癥的診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)年齡3～6歲;(3)患兒家長簽署知情同意書,兒童配合度良好,能堅持完成整個療程周期,且近30 d內(nèi)未進(jìn)行過其他的干預(yù);(4)本研究經(jīng)河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)(2019HL-092-01)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)伴有其他系統(tǒng)疾病、家族精神類遺傳病、其他發(fā)育障礙者;(2)急慢性傳染病者或拒絕針灸治療者。

1.5 剔除及中止標(biāo)準(zhǔn) 未堅持完成療程、不按規(guī)定治療、失訪或退出者、病情惡化或有嚴(yán)重不良事件者。

1.6 治療方法 對照組參考《3～6歲兒童學(xué)習(xí)與發(fā)展指南》[8],結(jié)合孤獨癥兒童的能力水平,由本中心專業(yè)的醫(yī)師、特殊教育老師及康復(fù)師團(tuán)隊共同制定早期教育方案。各授課老師按教育方案進(jìn)行日常教學(xué),包含應(yīng)用行為分析、語言、認(rèn)知教育、音樂療法、感覺統(tǒng)合訓(xùn)練/體適能課、集體課等基本干預(yù)方式。(1)應(yīng)用行為分析療法:應(yīng)用操作性條件反射原理,以強(qiáng)化、鏈接、消退、懲罰等行為矯正技術(shù)糾正孤獨癥兒童的行為和情緒問題,改善孤獨癥兒童綜合能力發(fā)展。(2)言語教育:先進(jìn)行系列的語言評估,訓(xùn)練從音、字、詞開始,重點為語言理解、語言表達(dá)部分,提升孤獨癥兒童的語言能力。(3)認(rèn)知教育:以兒童發(fā)育里程碑為操作內(nèi)容,運用圖片、數(shù)列和各種符號等手段提升孤獨癥兒童的認(rèn)知水平。(4)音樂療法:利用音樂聆聽、音樂想象、律動樂器演奏等趣味性、融合性形式,發(fā)展兒童社會技巧,緩解負(fù)性情緒,建立自信。(5)感覺統(tǒng)合訓(xùn)練/體適能課,評估孤獨癥兒童的感覺統(tǒng)合系統(tǒng),以體育活動、游戲為媒介呈現(xiàn),達(dá)到訓(xùn)練觸覺、前庭覺、本體覺的目的,改善孤獨癥兒童的感覺統(tǒng)合能力。(6)集體課涵括社交集體課、語言集體課、繪畫/手工集體課、音樂集體課、體適能集體課以及生活、勞動常規(guī)等。以上療法周期為每周干預(yù)6次,每次20～30 min,12周為1個療程。觀察組在特殊教育治療的基礎(chǔ)上,加用頭針針刺治療,頭針取穴:內(nèi)關(guān)、神門、智三針、四神針、腦三針、定神針。局部消毒后,內(nèi)關(guān)、神門直刺0.5～1寸,頭穴用0.30 mm毫針平刺0.5寸再行針,每隔15 min行針1次。每日1次,留針30 min。每周6次,12周為1個療程。

1.7 觀察指標(biāo) 對比兩組兒童治療前后的孤獨癥兒童行為量表(autism behavior checklist,ABC)、孤獨癥程度評定量表(childhood autism rating scale,CARS)和嬰兒-初中生社會生活能力量表(normal development of social skills from infant to junior high school children,S-M)的評分[9]。ABC評分及語言、社交因子分:分?jǐn)?shù)越高癥狀越重。CARS評分:≥30分為診斷分,分?jǐn)?shù)高則癥狀嚴(yán)重。S-M評分:10分為正常,分值越低則疾病越重。

1.8 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 以孤獨癥療效評價量表(autism treatment evaluation checklist,ATEC)下降水平判定療效,治療前后評分下降率作為治療有效指數(shù)[10]。顯效:有效指數(shù)≥50%;有效:有效指數(shù)20%～<50%;無效:有效指數(shù)<20%。

2 結(jié)果

2.1 兩組兒童臨床療效對比 兩組孤獨癥兒童治療后,觀察組總有效率明顯優(yōu)于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組兒童臨床療效對比[n(%)]

2.2 兩組兒童CARS評分比較 兩種治療方法對孤獨癥兒童孤獨癥程度改善的差異有統(tǒng)計學(xué)意義,針刺聯(lián)合特殊教育療法優(yōu)于單純特殊教育療法(F=71.995,P<0.05)。見表2。

表2 兩組兒童CARS評分比較分)

2.3 兩組兒童ABC評分比較 兩種方法治療后孤獨癥兒童語言、交往、自理行為改善的差異有統(tǒng)計學(xué)意義,針刺聯(lián)合特殊教育療法優(yōu)于單純特殊教育療法(F=58.987,27.881,54.919,P<0.05)。見表3。

表3 兩組兒童ABC評分比較分)

2.4 兩組兒童S-M評分比較 兩種治療方法對孤獨癥兒童社會生活能力改善的差異有統(tǒng)計學(xué)意義,針刺聯(lián)合特殊教育療法優(yōu)于單純特殊教育療法(F=13.857,P<0.05)。見表4。

表4 兩組兒童S-M評分比較分)

3 討論

國內(nèi)目前有超過1 000萬的孤獨癥群體,數(shù)量龐大。該病的病因病機(jī)目前尚未明確,當(dāng)下國內(nèi)外研究均認(rèn)為其病因可能與遺傳、神經(jīng)遞質(zhì)、免疫系統(tǒng)異常、圍產(chǎn)期因素等密切相關(guān),并探索在基因轉(zhuǎn)錄和翻譯、突觸信號通路、腦腸軸、免疫炎癥等方面的機(jī)制進(jìn)展,為精準(zhǔn)治療提供理論依據(jù)[11-12]。病因的不明確決定了無法應(yīng)用生物療法根除孤獨癥,臨床應(yīng)用抗精神病藥物、抗抑郁藥、營養(yǎng)療法等治療,能減輕患兒的攻擊、破壞等沖動行為和癲癇、焦慮、睡眠、飲食等問題,但主要針對的是孤獨癥的并發(fā)癥,而非治療孤獨癥本身,只能改善部分外顯核心癥狀[13]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)行之有效的干預(yù)措施是綜合康復(fù)訓(xùn)練和特殊教育[14]?？祻?fù)訓(xùn)練、特殊教育等常規(guī)干預(yù)措施能有效提高語言、社交能力及矯正異常行為,改善社交障礙、刻板等核心癥狀,但仍有部分孤獨癥患兒在接受常規(guī)康復(fù)、特殊教育后仍難達(dá)到生活自理的水平,因此需促進(jìn)跨專業(yè)、多學(xué)科合作模式[15-16]。我國中醫(yī)學(xué)底蘊(yùn)豐厚,近年來應(yīng)用于孤獨癥的診治經(jīng)驗愈發(fā)突出。中醫(yī)藥治療兒童孤獨癥,尤以針刺為主,可作用于大腦功能異常而改善孤獨癥兒童癥狀[17],可能從內(nèi)在改善核心癥狀。因此,探尋更為有效的治療方案,結(jié)合運用祖國博大的中醫(yī)藥知識體系進(jìn)行診治,對于改善孤獨癥患兒預(yù)后具有重要價值。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為孤獨癥病因為先天之本不足,后天失于濡養(yǎng),而致腦神紊亂或不足[18]。病位在腦,與心、脾、肝、腎密切相關(guān);腦為元神之府,主宰人精神和生命[19]。心主神明,“五臟六腑之大主”(《靈樞·邪客》)。孤獨癥兒童先天不足,心腦損傷,元神受損;心神不滿,且后天失養(yǎng),不能對外界產(chǎn)生反應(yīng),所以出現(xiàn)言語不利、識物欠清,臨床為交流交往障礙和生活自理能力欠佳;心神不足,“任物”失司,則識物不清、生活受限,社會能力出現(xiàn)障礙。腦心神受損,五臟神不穩(wěn),臟腑氣血失調(diào),運行不暢,見“五不”(不看、不語,不指、不應(yīng)、不當(dāng))[20]。因其病位在腦,筆者從腦、心角度切入治療,將針刺應(yīng)用于孤獨癥兒童,針對孤獨癥組穴,調(diào)理腦心之神以安五臟神,五臟六腑氣機(jī)通暢則孤獨癥癥狀得以緩解,社會生活能力提高。臨床應(yīng)用中,林勇等[21]報道顯示,孤獨癥兒童應(yīng)用針刺治療后,癥狀均較治療前明顯改善,且改善作用顯著優(yōu)于單純西醫(yī)治療效果。但目前針灸應(yīng)用于孤獨癥的療效機(jī)制尚不明確,可能為改善相應(yīng)功能區(qū)血供、促受損腦組織修復(fù)等方面效果[22],尚需對作用機(jī)制進(jìn)行深層次探索。也有研究顯示,中醫(yī)針刺可提升海馬CA1區(qū)、大腦皮質(zhì)M1區(qū)的突觸后致密物95蛋白的表達(dá),調(diào)節(jié)突觸可塑性,提高孤獨癥兒童的學(xué)習(xí)能力和記憶功能[23]。

本研究針對病位取穴:內(nèi)關(guān)、神門、智三針、四神針、腦三針、定神針。頭針調(diào)腦心神而定五臟神,控五臟六腑之氣而通脈絡(luò),亦可促進(jìn)機(jī)體陰陽平衡;體針偏重調(diào)心神而統(tǒng)攝五臟神,以調(diào)臟腑之平衡,穩(wěn)經(jīng)絡(luò)之陰陽,促氣血之運行,使腦神得濡養(yǎng),而達(dá)到醫(yī)治目標(biāo)。孤獨癥兒童個體存在差異性,予辨證取穴施治[24]。取穴根據(jù):內(nèi)關(guān),心包經(jīng)穴位,屬于八脈交會穴,氣與心經(jīng)通,有寧心安神的功效;神門,心經(jīng)原穴,有安神調(diào)氣清心之功效,與內(nèi)關(guān)合用共奏調(diào)理心神之功;智三針,有神庭、本神,都有神字,有安神增智的功效,可以提高孤獨癥智力水平和社會認(rèn)知,促進(jìn)孤獨癥兒童發(fā)育和自理能力[25];四神針,百會穴四周,有調(diào)神定志,健腦益髓的功效;腦三針,督脈交匯膀胱經(jīng),腦氣出入,有健腦益髓定神的功效;定神針,在前額部,有調(diào)神定志、醒神開竅的效果。諸穴合用以調(diào)腦心神,有益髓健腦、定志安神、開竅醒腦之功效,可提高孤獨癥兒童的言語、認(rèn)知能力,提升社會生活能力,改善社交障礙、刻板等核心癥狀。臨床易操作,較之藥物治療毒副作用小,有較高的安全性。

本研究得出,觀察組總有效率85.0%,顯著優(yōu)于對照組65.0%,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。觀察組CARS、ABC(語言、交往因子)評分改善水平顯著優(yōu)于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。以上結(jié)果顯示,針刺聯(lián)合特殊教育較單一的特殊教育改善孤獨癥兒童的語言、社交等核心癥狀方面效果明顯。觀察組治療后S-M評分、ABC評分中生活自理因子分均明顯改善,且優(yōu)于對照組,提示針刺聯(lián)合特殊教育干預(yù)提高孤獨癥兒童的社會生活能力療效更好。

綜上所述,針刺聯(lián)合特殊教育干預(yù)可明顯改善孤獨癥核心癥狀,特別是語言、交流能力,提高社會生活能力,讓更多孤獨癥兒童回歸社會,緩解家庭及社會壓力,利于孤獨癥兒童的預(yù)后,且安全性高,為探索孤獨癥的干預(yù)方法提供一定的循證依據(jù)。