黃 瑩 劉西茹

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心，重慶 400000

近年來，富血小板血漿（platelet-rich plasma，PRP）的研究受到國內(nèi)外學(xué)者的關(guān)注。PRP 是通過離心法從自體外周血提取出來的血小板濃縮物，其血小板含量為全血的4～5 倍。生長因子、細(xì)胞因子等多種生物活性物質(zhì)被活化的血小板釋放后，與細(xì)胞表面特定的受體相結(jié)合，誘導(dǎo)細(xì)胞信號轉(zhuǎn)導(dǎo)，調(diào)節(jié)細(xì)胞增生、活化、分化和遷移的生物過程，從而發(fā)揮生物學(xué)作用。自1970 年問世以來，PRP 已被廣泛應(yīng)用于骨科、頜面外科、燒傷科等多種臨床學(xué)科，并取得一定效果[1]。不孕癥一直是生殖醫(yī)學(xué)面臨的主要挑戰(zhàn)。盡管輔助生殖技術(shù)取得重大進(jìn)步，反復(fù)胚胎著床失敗的發(fā)生率仍為7.7%～11.1%[2]。著床失敗與母體和胚胎因素有關(guān)，母體因素包括子宮解剖異常、血栓形成、子宮內(nèi)膜容受性降低和免疫因素[3]。數(shù)據(jù)顯示，由于子宮內(nèi)膜容受性降低而導(dǎo)致的著床失敗占總數(shù)的2/3[4]。采取有效措施提高患者的子宮內(nèi)膜容受性已成為治療反復(fù)著床失敗的關(guān)鍵。因此，臨床已嘗試免疫抑制劑、抗凝治療、宮腔灌注（粒細(xì)胞集落刺激因子、外周血單個核細(xì)胞、PRP）等多種療法[5]。本文就宮腔灌注PRP 治療反復(fù)著床失敗的臨床研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 PRP 治療反復(fù)著床失敗的臨床研究進(jìn)展

1.1 有效性

目前，研究表明，宮腔灌注PRP 可以改善反復(fù)著床失敗患者妊娠結(jié)局[6]。Nazari 等[7]設(shè)計了一項目前最大規(guī)模的隨機(jī)對照試驗，在418 例至少3 次胚胎移植失敗的患者的凍胚移植周期中，試驗組在囊胚移植前48 h 宮腔灌注0.5 ml PRP，對照組未采用任何干預(yù)措施，試驗組的生化妊娠率（51.53% vs.24.87%，P＜0.000 1）、臨床妊娠率（48.97%vs.19.28%，P＜0.000 1）和活產(chǎn)率（39.28%vs.5.58%，P＜0.000 1）均明顯高于對照組，強(qiáng)有力證明PRP 是一種改善反復(fù)著床失敗患者妊娠結(jié)局的有效途徑。但該研究局限在于對照組沒有接受宮腔灌注生理鹽水作為對照，且未考慮導(dǎo)管搔刮對子宮內(nèi)膜容受性的積極效應(yīng)，雖然該效應(yīng)存在爭議[8]。另有部分小規(guī)模研究質(zhì)疑PRP 治療反復(fù)著床失敗的有效性，但這些試驗大多缺乏隨機(jī)性、對照組及活產(chǎn)率數(shù)據(jù)[9]。

1.2 安全性

PRP 作為一種自體生物材料，無疾病傳播和免疫排斥風(fēng)險。在宮腔灌注PRP 治療反復(fù)著床失敗過程中，目前尚無腹痛、發(fā)熱、盆腔炎等不良事件的報道[10]，且沒有增加多胎妊娠率及妊娠并發(fā)癥（貧血、妊娠高血壓、子癇、妊娠糖尿病、異位妊娠、宮內(nèi)發(fā)育遲緩、羊水過少、絨毛膜羊膜炎、外周水腫、產(chǎn)前出血、胎膜早破和死產(chǎn)）[7]。但PRP 對患者及其后代的遠(yuǎn)期健康的影響尚需要進(jìn)一步研究，例如罹患子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險[6]。

1.3 局限性

目前，大多臨床研究仍存在局限性[11]。首先，研究對象是異質(zhì)性人群。反復(fù)著床失敗定義尚未統(tǒng)一，導(dǎo)致不同研究納入標(biāo)準(zhǔn)有差異，包括胚胎著床失敗的次數(shù)、移植胚胎的數(shù)量、階段和質(zhì)量及著床的定義[12]。而且在大多數(shù)研究中，沒有提到著床失敗的原因，如高齡、子宮內(nèi)膜炎、薄型子宮內(nèi)膜及原因不明，因此無法根據(jù)病因分析PRP 的有效性[9]。其次，研究報告關(guān)于PRP 制備方案的信息不足，包括全血體積、全血血小板濃度、加工設(shè)備、旋轉(zhuǎn)參數(shù)、PRP 血小板濃度、白細(xì)胞計數(shù)、生長因子分析方法、PRP 活化方法等，故無法標(biāo)準(zhǔn)化PRP 的有效性并在研究之間進(jìn)行比較，也不可能對PRP 的有效范圍進(jìn)行評論[13]。未來仍需要高質(zhì)量的大規(guī)模隨機(jī)對照試驗來探討PRP 的療效。

2 PRP 治療反復(fù)著床失敗的潛在機(jī)制

子宮內(nèi)膜容受性是指子宮內(nèi)膜接受胚胎的能力，是胚胎著床和妊娠成功的關(guān)鍵。在排卵后6～10 d，子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)化為接受狀態(tài)，允許胚胎著床，這一時期也被稱為“著床窗口”，此時期子宮內(nèi)膜容受性達(dá)到最高，生長因子、細(xì)胞因子、激素和非編碼RNA 分子等許多復(fù)雜分子參與調(diào)控[14]。許多臨床研究提示反復(fù)著床失敗患者宮腔灌注PRP 似乎可以改善妊娠結(jié)局[6]，但其確切作用機(jī)制尚不清楚，可能與PRP 上調(diào)子宮內(nèi)膜容受性相關(guān)分子生物學(xué)標(biāo)志物的表達(dá)水平有關(guān)。

2.1 促細(xì)胞增殖

子宮內(nèi)膜厚度通常被用作子宮內(nèi)膜容受性標(biāo)志物和胚胎移植后妊娠結(jié)局的預(yù)測因素[15]。PRP 通過上調(diào)生長因子受體來刺激促炎細(xì)胞因子、趨化因子和基質(zhì)金屬蛋白酶的表達(dá)，從而促進(jìn)人子宮內(nèi)膜基質(zhì)成纖維細(xì)胞及子宮內(nèi)膜間充質(zhì)干細(xì)胞的遷移和增殖，參與子宮內(nèi)膜再生過程[16]。一項最新的體外研究證實了PRP 對反復(fù)著床失敗患者的原代子宮內(nèi)膜細(xì)胞具有明顯增殖作用[17]，但對子宮內(nèi)膜容受性和著床相關(guān)基因編碼的轉(zhuǎn)錄因子表達(dá)變化尚不清楚。最近還發(fā)現(xiàn)，反復(fù)著床失敗患者成功妊娠與PRP 中miRNAs 表達(dá)顯著上調(diào)呈正相關(guān)，較高水平的miR-21-3p 可抑制具有多種剪接形式的RNA 結(jié)合蛋白，從而促進(jìn)子宮內(nèi)膜細(xì)胞的增殖[18]。但是臨床研究發(fā)現(xiàn)，PRP 對子宮內(nèi)膜厚度＞8 mm 的反復(fù)著床失敗患者的生育結(jié)局無明顯影響，揭示PRP 對妊娠結(jié)局的影響可能還通過其他機(jī)制實現(xiàn)[19]。

2.2 促血管生成

血管生成為胚胎著床成功提供良好子宮內(nèi)膜容受性[20]。血管生成缺陷可能導(dǎo)致蛻膜化不良，甚至反復(fù)妊娠丟失[21]。PRP 含有多種促進(jìn)血管生成的生長因子，如缺氧誘導(dǎo)因子、血管內(nèi)皮生長因子-α、血管緊張素-1、肝細(xì)胞生長因子和胰島素樣生長因子-1，可顯著提高子宮內(nèi)膜促血管生成因子的mRNA 表達(dá)水平，從而促進(jìn)小鼠子宮內(nèi)膜再生和重塑[22]。臨床發(fā)現(xiàn)，反復(fù)著床失敗患者宮腔灌注PRP 后胚胎移植當(dāng)天子宮動脈搏動指數(shù)和阻力指數(shù)降低，胚胎著床率和臨床妊娠率顯著提高，提示PRP 可以改善子宮內(nèi)膜血流，增強(qiáng)子宮內(nèi)膜容受性，改善妊娠結(jié)局，初步驗證了上述研究成果[23]。

2.3 調(diào)控炎癥

子宮內(nèi)膜炎與較低的妊娠成功率有關(guān)[24]。數(shù)據(jù)顯示，其在反復(fù)著床失敗患者中的患病率為30.3%[9]。PRP 治療可以激活核因子E2相關(guān)因子2/血紅素加氧酶1 信號通路[25]，減少炎癥標(biāo)志物的表達(dá)，上調(diào)母胎相互作用相關(guān)基因的表達(dá)，從而提高妊娠率[26]。已有動物研究證明，宮腔灌注PRP 可調(diào)節(jié)子宮內(nèi)膜的局部炎癥反應(yīng)，通過顯著下調(diào)促炎因子mRNA 和蛋白表達(dá)水平，減少多形核中性粒細(xì)胞募集和遷移，防止宮腔積液蓄積，增強(qiáng)子宮炎癥清除能力[27]，且實踐證明PRP 灌注母馬人工授精周期的妊娠率顯著增高[28]。臨床上的子宮內(nèi)膜炎患者通常沒有明顯癥狀，即使進(jìn)行子宮內(nèi)膜活檢仍可能會漏診[29]。綜上所述，PRP 可調(diào)節(jié)子宮環(huán)境中胚胎發(fā)育相關(guān)基因的表達(dá)，并通過其抗炎特性來對抗隱匿性子宮內(nèi)膜炎。

2.4 免疫調(diào)節(jié)

子宮內(nèi)膜免疫系統(tǒng)在胚胎著床期間維持促炎和抗炎平衡發(fā)揮著至關(guān)重要的作用[17]。向輔助性T 細(xì)胞1的轉(zhuǎn)變導(dǎo)致促炎細(xì)胞因子的產(chǎn)生，從而促進(jìn)細(xì)胞毒性細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)，導(dǎo)致著床失敗或流產(chǎn)。相反，向輔助性T 細(xì)胞2 的轉(zhuǎn)變產(chǎn)生抗炎反應(yīng)，支持胚胎著床和早期胎兒發(fā)育。PRP 富含多種免疫因子、促炎因子和抗炎因子[17]，可修復(fù)免疫穩(wěn)態(tài)，以支持胚胎著床[13]。臨床研究發(fā)現(xiàn)PRP 宮腔灌注改善不明原因的反復(fù)著床失敗患者妊娠結(jié)局[30]，可能是PRP 的免疫調(diào)節(jié)特性在懷孕期間對母胎界面免疫微環(huán)境的動態(tài)平衡產(chǎn)生了積極影響[7]。

3 總結(jié)

宮腔灌注PRP 可能提高反復(fù)著床失敗患者妊娠率及活產(chǎn)率，這種對妊娠結(jié)局的積極作用主要與其釋放多種生物活性物質(zhì)來促細(xì)胞增殖、促血管生成、調(diào)控炎癥及調(diào)節(jié)免疫改善子宮內(nèi)膜容受性有關(guān)，也可能與宮腔灌注操作本身對子宮造成局部損傷誘發(fā)有關(guān)。暫無明確證據(jù)表明PRP 對機(jī)體產(chǎn)生不良反應(yīng)和毒副作用。PRP 制備方案的優(yōu)化和標(biāo)準(zhǔn)化對于控制研究設(shè)計及臨床數(shù)據(jù)收集質(zhì)量非常重要。支持PRP 臨床應(yīng)用的生物學(xué)合理性證據(jù)不足以轉(zhuǎn)化為臨床實踐，還需要更多進(jìn)一步的基礎(chǔ)與臨床研究。