龍 晴，王煜明*，曲圣元，楊 柳

1.中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院，北京 100053；2.中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院皮膚科，北京 100053

特應性皮炎（atopic dermatitis, AD）是一種與遺傳因素密切相關的慢性、炎癥性皮膚疾病，其臨床特征主要為反復發(fā)作的濕疹樣皮損，伴有劇烈瘙癢及全身性皮膚干燥[1]。 大多數(shù)患者可兼有過敏性鼻炎、過敏性哮喘、濕疹等變態(tài)反應性疾病[2]。 作為皮膚科疾病中最常見的慢性病之一，AD 在兒童中發(fā)病率可高達20%[3]，成人患病率平均可達4.9%[4]。 近十年來，AD 在我國發(fā)病率迅速增長[5]，反復發(fā)作、難以忍受的劇烈瘙癢嚴重降低了患者的生活質(zhì)量，加重了社會的醫(yī)療負擔[6-8]，同時可誘發(fā)精神情志、心血管等身心疾病。 因此，抑制瘙癢、舒緩情志是阻止AD發(fā)生發(fā)展的關鍵環(huán)節(jié)。 目前，臨床常用的西藥治療效果欠佳，且存在停藥復發(fā)、藥物長期使用有毒副作用等缺點，雖然生物制劑及小分子藥物等使用可提高治療有效率且降低復發(fā)率，但昂貴的治療費及遠期安全性尚缺乏有力證據(jù)使其無法普及[9]。

針灸作為中醫(yī)特色非藥物療法，臨床用于治療AD 安全有效、操作簡便且不良反應少。 中醫(yī)理論認為，AD 主要與先天稟賦不耐、胎毒遺熱、脾虛濕盛、外感風濕熱邪等有關[10]?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗分刑岢觥爸T痛癢瘡，皆屬于心”，是中醫(yī)學關于瘙癢的經(jīng)典論述。 課題組前期研究發(fā)現(xiàn)，針刺心經(jīng)、心包經(jīng)腧穴可以顯著緩解慢性蕁麻疹瘙癢癥狀且降低復發(fā)率[11-12]。同時還發(fā)現(xiàn)，該針刺方案主要通過調(diào)節(jié)“小腦-獎賞-體感運動”環(huán)路，達到止癢目的[13-14]。 基于課題組前期關于針刺止癢的研究基礎，著眼于AD 以劇烈瘙癢為主證的臨床特點，結合中醫(yī)基礎理論認為“諸痛癢瘡，皆屬于心”，關注“心主血脈”與“心主神明”的協(xié)調(diào)配合，重視心神內(nèi)守在本病中的關鍵作用，強調(diào)在傳統(tǒng)中醫(yī)治療AD 調(diào)脾、治脾的基礎之上，將清心瀉火、養(yǎng)心寧神貫穿始終，從而達到心脾同治、形神共調(diào)以緩解瘙癢的目的。 本文試從中醫(yī)學形神一體整體觀的角度，結合“心脾同治”闡述AD 病因病機，并以此辨證指導臨床針刺取穴治療AD。

1 形神相失，心脾失衡

1.1 心神失守為因

《靈樞·本神》曰“兩精相搏謂之神”，此乃廣義之神，指生命之源，主宰人體一切身心活動及其外在體現(xiàn)[15]；亦有狹義之神，特指人的精神活動。 《素問·靈蘭秘典論》曰：“心者，君主之官，神明出焉。 ”又《靈樞·本神》曰：“心藏脈，脈舍神。 ”由此可知，心乃血脈之心與神明之心的合二為一，雖有近代醫(yī)家提出“腦主神明”，但心主血脈仍是大腦功能活動最重要的物質(zhì)基礎與先決條件[16-17]。 換言之，心-腦-神志系統(tǒng)乃是“心主神明”之基本框架，雖有現(xiàn)代醫(yī)學認為“腦主神明”，但究其本原，心之功能異常乃神亂之首因。

臨床上，AD 患者常伴有焦慮、抑郁，而其病情往往隨患者生活壓力及情緒而復發(fā)甚或加重[18-19]。 心主神明，總統(tǒng)魂魄，兼賅志意，一切情志失調(diào)均可致心神失常。 心主血脈，若心神失常，則血脈不暢，正如《外科證治全書·發(fā)無定處證》曰：“紅色小點……屬心火傷血，血不散，傳于皮膚。”又黃元御《素問懸解·至真要大論八十》言：“心為君火，其主脈，諸痛癢瘡瘍，皆經(jīng)脈營衛(wèi)之郁，故屬于心。 ”營血周流失常，不養(yǎng)心神則心煩，肌膚失榮則瘙癢。 心五行屬火，情志久郁則化火，心火亢盛：一則制約肺金太過，肺主皮毛，皮毛抵御外邪無力，則容易發(fā)??；二則易耗傷營陰，皮膚失養(yǎng)，則瘙癢加重；三則母子相依，心病及脾，脾在體合肉，心火亢盛、脾濕蘊熱則肌膚浸淫、糜爛，心血暗耗、心脾兩虛則肌膚失養(yǎng)、干燥脫屑。 此外，心為五臟六腑之大主，心神失守，君相失位，則諸臟失和。

綜上所述，情緒不寧直接致心神失守，心主血脈失常，久郁化火而克肺金，同時母病及子引起脾功能失調(diào)。 因此，情志不寧、心神失守是AD 發(fā)生發(fā)展的重要誘因，亦是其瘙癢纏綿不愈、反復發(fā)作的關鍵所在。

1.2 氣血失運為機

正如《素問·五常政大論》所言：“氣始而生化，氣散而有形，氣布而蕃育，氣終而象變，其致一也。 ”精血津液等精微物質(zhì)隨著人體氣機升降出入而布散有時，方可五臟安六腑和[20]，生命活動由此呈現(xiàn)出生、長、壯、老、已的規(guī)律進程。 于皮膚而言，氣血津液是生長代謝的物質(zhì)基礎，唯有氣血津液充沛且運行通暢，則肌膚榮潤光澤，乃能維持“衛(wèi)外”功能的正常，若氣血津液運行不暢，則異常停聚或布散不足于皮膚局部，此時即會形成皮疹[21]。

AD 皮疹的變化與氣血津液運行息息相關。 AD初期，情志抑郁，心神受擾，傷及脾土，致使脾土不足，脾胃乃津液輸布之樞紐，脾虛則水濕停聚于體內(nèi)，同時濕困脾胃，氣血生化乏源，津液轉(zhuǎn)輸障礙更甚，形成惡性循環(huán)，痰濕蘊于肌肉腠理則見丘疹、滲出、糜爛、搔抓后浸淫成片等濕疹樣表現(xiàn)。 AD 中期，情志郁久而化火，則由脾虛氣分濕盛轉(zhuǎn)而心火熾盛，血分積熱，火熱隨血液周行于全身，破血妄行，脾濕蘊而化熱，故癥見皮膚紅斑、丘疹，局部紅腫赤爛，伴有明顯的灼熱瘙癢，同時心神失守，煩躁失眠，耗傷陰血而致血燥，燥盛則瘙癢癥狀進一步加重。 AD后期，患者或因心神失守，思慮失眠，暗耗營陰，或因脾虛日久，氣血生成不足，又或因滲水日久，津血耗傷，使得肌膚失于榮潤，肌膚干燥脫屑，瘙癢更甚；亦有因水濕久聚成痰成瘀，或津虧血虛，血行澀滯成瘀，而皮膚增生肥厚、苔蘚化，經(jīng)久不愈，反復發(fā)作。氣血津液是維持皮膚正常功能的物質(zhì)基礎，其盛衰和運行與皮疹的動態(tài)變化是同步的，因此，氣血失運乃是AD 的發(fā)病之關鍵病機。

1.3 形神失常為果

《淮南子·原道訓》曰：“夫形者，生之舍也?！薄靶巍卑庋蛞?、臟腑經(jīng)絡、四肢百骸以及皮肉筋脈骨等物質(zhì)，凡有形實體均屬“形”之范疇，是人體生命活動得以正常進行的物質(zhì)基礎。 《素問·上古天真論》曰“形體不敝，精神不散”，提示形神相合、不可分離[22]。AD 中，從無形之心神失守，至氣血不足或失運成痰成瘀，最后造成有形肌膚的改變，這種規(guī)律也是疾病漸進的過程。 脾居中焦，主運化，乃樞紐之所在，既轉(zhuǎn)輸水谷精微以充養(yǎng)皮肉，又運化水濕以避免津停成痰成瘀；心乃五臟六腑之大主，亦主神明，心神失守則五臟不安、六腑不和。 心脾虧虛則正氣虧虛，正虛不御外邪，加之機體氣血運化不暢，痰濕瘀壅滯，導致皮膚疾病的發(fā)生。 故由上述可知，形神相互影響存在于AD 發(fā)生發(fā)展的各個病理階段，其異常推動著疾病進展和演變并呈現(xiàn)出特定的規(guī)律。 在臨床治療時，應遵從此規(guī)律，健脾祛濕養(yǎng)血、調(diào)氣活血化瘀的同時，強調(diào)清心養(yǎng)心、寧心安神的重要性。

2 心脾同治，形神共調(diào)

2.1 清心寧心以安神

心神失守乃AD 瘙癢反復發(fā)作的根本所在。 心神內(nèi)守，則君相安位，人體康健。 AD 患者常因精神緊張、工作壓力過大等，出現(xiàn)失眠、焦慮、恐慌、抑郁等情志表現(xiàn)，若不及時干預，則會致使氣機不暢、血運受阻，進一步加重病情，周而復始，惡性循環(huán)。 因此，安神可謂是其治療的關鍵環(huán)節(jié)，應貫穿其治療始終。 治療上多以治心為首要，以清心養(yǎng)心、寧心安神為法。 多取心經(jīng)及心包經(jīng)之穴位：取少府，為心經(jīng)滎穴，可清心火、安神定志；取通里，為心經(jīng)絡穴，具清心瀉火之功；再分別取心經(jīng)、心包經(jīng)原穴大陵、神門，可養(yǎng)心清心安神、理氣活血。 針刺方法依據(jù)正邪的虛實施治：初期時，心火亢盛為主，操作以瀉法為主；發(fā)病后期，心脾兩虛為主，或夾瘀、夾痰，操作以平補平瀉為主。

2.2 活血化瘀以暢氣

氣血津液是滋養(yǎng)皮膚的物質(zhì)基礎，AD 的發(fā)生發(fā)展與氣血津液關系密切，氣血津液的輸布失常是關鍵病機所在，治療應活血化瘀、行津化痰，共奏暢氣之功。 選穴以多氣多血的陽明經(jīng)為主：天樞，為足陽明胃經(jīng)穴位、大腸募穴，不僅是氣機升降出入之樞機開關，可條暢三焦氣機，又位處帶脈循行所過，與沖任督等多條經(jīng)脈有直接聯(lián)系，從而能夠充分發(fā)揮調(diào)暢氣血之功效；合谷，為大腸經(jīng)原穴，是大腸經(jīng)臟腑原氣經(jīng)過留止的部位，善于補氣、調(diào)氣，從而調(diào)節(jié)血液、津液的代謝；曲池，位于肘部，為手陽明經(jīng)脈氣流注之合穴，此穴利關節(jié)、祛風濕、調(diào)氣血，為止癢要穴。

2.3 健脾補血以養(yǎng)形

AD 病情纏綿，日久則耗傷氣血，損其形體。 故治以健脾養(yǎng)血為主，固護脾胃，使得脾氣健運，化生水谷精微榮養(yǎng)全身，形體乃充，肌膚得以濡潤。 治療上常選足太陰脾經(jīng)、足陽明胃經(jīng)穴位，明顯滲出時應以健脾祛濕為主，滲出輕而干燥瘙癢重時應以健脾養(yǎng)血為主，總的來說以健脾為主。 取陰陵泉，為足太陰脾經(jīng)合穴，具有健運中焦、利水消腫之功；取足三里，為足陽明胃經(jīng)合穴、胃下合穴，凡脾胃功能失常均可取本穴治療，可疏通胃經(jīng)經(jīng)氣，激發(fā)臟腑之氣，通行氣血，使氣血充盈，乃補益要穴、常用穴；取血海、三陰交，為脾胃經(jīng)要穴，有健脾、利濕、和血之功，且血海可治“諸血證”。

3 驗案舉隅

患者，女，27 歲，2023 年1 月15 日初診。 主訴：全身反復皮疹，伴皮膚干燥、瘙癢10 年，加重2 個月余。 患者10 年前無明顯誘因出現(xiàn)腘窩皮疹，診斷為“濕疹”，后四肢、軀干逐漸出現(xiàn)皮疹，伴瘙癢、全身皮膚干燥，曾就診于多家醫(yī)院，診斷為“AD”，予以每日早晚口服依巴斯汀片10 mg，睡前外用糠酸莫米松乳膏涂于皮損處，堅持治療3～4 年后，病情反復發(fā)作，又間斷睡前口服氯雷他定片10 mg，療效欠佳。近2 個月來，患者因工作壓力過大，面部、軀干、四肢皮疹明顯加重，瘙癢劇烈。 現(xiàn)癥見：顏面部、軀干、四肢可見散在紅斑、丘疹，邊界不清，輕度紅腫，瘙癢劇烈，伴滲出、抓痕、結痂，頸部皮膚有苔蘚樣變及色素沉著，納可，睡眠欠佳，易醒多夢，心煩，口干口苦，大便干燥，2～3 日一行，舌尖紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。 既往過敏性鼻炎病史20 年。西醫(yī)診斷：AD。中醫(yī)診斷：四彎風；辨證：心火擾神，脾虛痰濕證。 針刺治則：清心安神，健脾祛濕。 穴方：少府、神門、陰陵泉、足三里、天樞、豐隆、曲池、合谷、血海、三陰交，均雙側。 針選華佗牌0.25 mm×40 mm 毫針，操作手法以平補平瀉為主，常規(guī)進針，得氣后均勻提插捻轉(zhuǎn)，針刺時間30 min，每周治療3 次（周一、周三、周五治療）。 治療期間囑患者規(guī)律作息，適度運動，調(diào)適情志，忌生冷油膩，停用口服及外用藥物。

2023 年1 月30 日后患者無新出疹，四肢皮損紅斑、水腫及滲出緩解，殘余抓痕、結痂，瘙癢略減輕，寐稍好轉(zhuǎn)。取穴減豐隆，加大陵、通里，其他同前。2023 年2 月13 日后皮疹逐漸變薄，無水腫、滲出，偶爾瘙癢，寐安。 取穴同前，鞏固治療。 2023 年2 月28 日后皮疹逐漸變暗變平，癢感消失，基本痊愈。2023 年3 月14 日、2023 年3 月28 日隨訪，未復發(fā)。

按:依據(jù)臨床表現(xiàn)，該患者全身散在紅斑丘疹，以肘窩腘窩為著，瘙癢劇烈，伴滲出，既往過敏性鼻炎20 年，辨病為AD（四彎風），結合皮疹滲出、瘙癢劇烈、心煩、眠差、舌尖紅苔黃膩脈滑數(shù)，辨證為心火擾神、脾虛痰濕證。 系該患者工作壓力大，精神焦慮緊張，情志郁而化火，致使心火亢盛、火盛擾神，則見心煩、失眠；火盛耗傷營陰，肌膚失養(yǎng)，營衛(wèi)失和則瘙癢；久病則心病及脾，脾失運化，水濕停聚則肌膚滲出、糜爛，化熱則紅腫、瘙癢更甚，而見舌尖紅、苔黃膩、脈滑數(shù)。 四診合參，病位在心、脾兩臟，處于急性期，以心火、脾濕為主要病邪。針刺治則以清心安神、健脾祛濕為主，主選取足太陰脾經(jīng)、足陽明胃經(jīng)穴位、手少陰心經(jīng)及手厥陰心包經(jīng)的腧穴。 少府、神門清心安神為首要，火盛耗傷營血，加以血海、三陰交養(yǎng)血滋陰，更添寧心安神之功；足三里、天樞以補氣健脾，又以陰陵泉、豐隆祛濕化痰，如此則水濕盡去而不復生；曲池配合谷調(diào)氣活血、舒筋通絡。 上述諸穴共奏清心安神、健脾祛濕之功，經(jīng)治療后療效顯著。 二診時患者紅斑、滲出明顯好轉(zhuǎn)，提示體內(nèi)水濕已去大半，故去祛痰濕之豐隆，加大陵、通里增寧心安神之效，以防疾病反復。 三診時患者病情穩(wěn)步好轉(zhuǎn)，故維持當前治療兩周以鞏固療效。

4 結語

AD 的發(fā)生發(fā)展是形神失常的疾病演變過程，心神失守、氣血失運、形神失常是AD 發(fā)生發(fā)展的總體規(guī)律。 心神失守是AD 發(fā)生之源、病因所在，所以清心養(yǎng)心、寧心安神是防治AD 的關鍵環(huán)節(jié)，同時兼以調(diào)氣活血化瘀、健脾補血養(yǎng)形。 在臨床中，應“司外揣內(nèi)”，抓住皮疹的動態(tài)變化與氣血津液運行之內(nèi)在關聯(lián)，根據(jù)皮疹所處的階段，分期辨證，以針刺調(diào)理整體氣血經(jīng)絡，將調(diào)理心脾、寧心安神貫穿始終，并結合AD 各期正邪虛實調(diào)整針刺補瀉手法，通過心脾同調(diào)而安五臟，從而安心神，最終實現(xiàn)氣血相得、形神相合、人體康健。