曹虹 于健 常雅茹 李月

（1.天津市天津醫(yī)院，天津 300211；2.天津中醫(yī)藥大學研究生院）

骨質(zhì)疏松癥是由于多種原因?qū)е碌墓敲芏群凸琴|(zhì)量下降，骨微結(jié)構(gòu)破壞，造成骨脆性增加，從而容易發(fā)生骨折的全身性骨病[1]。該疾病會導致老年人在低能量損傷時發(fā)生骨折，也稱脆性骨折。美國國家骨質(zhì)疏松基金會估計，2010 年美國有1 020萬人患有骨質(zhì)疏松癥，每2 名女性中就有1 人、每5名男性中就有1 人會發(fā)生骨質(zhì)疏松癥相關(guān)性骨折[2]。脆性骨折的高發(fā)生率和高病死率可造成巨大的公共衛(wèi)生負擔[3]。此外，由于缺乏對脆性骨折患者的延續(xù)性護理，導致其用藥依從性、疾病知識等的不足，患者二次骨折的風險會大大提高[4]。骨折聯(lián)絡(luò)服務(wù)（Fracture Liaison Service，F(xiàn)LS）是一種多學科綜合干預模式，為老年脆性骨折患者提供適當?shù)闹委熀头?wù)，使其能夠系統(tǒng)地識別并降低后續(xù)發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折的風險[5-6]。預防脆性骨折患者再次發(fā)生骨折[7]。我國部分地區(qū)初步實施骨折聯(lián)絡(luò)服務(wù)如臺灣、部分華南、華西地區(qū)[8]。本研究旨在分析骨折聯(lián)絡(luò)服務(wù)的研究熱點與發(fā)展趨勢,為臨床研究提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索和篩選

選取Web of Science 核心合集為數(shù)據(jù)庫，以（TS=Fracture Liaison Service）為檢索詞進行檢索，檢索時間為建庫至2021 年10 月14 日。文獻納入標準：①國外公開發(fā)表的英文文獻；②研究內(nèi)容為骨折聯(lián)絡(luò)服務(wù)的文章。文獻排除標準：①重復發(fā)表的文獻；②來源于會議和報紙的文獻等。

1.2 文獻分析方法

本研究使用Excel 2019、CiteSpace 對檢索文獻的發(fā)文作者、機構(gòu)、國家、關(guān)鍵詞進行可視化分析。CiteSpace 是由陳超美教授設(shè)計的一款基于Java 的計算機程序，這是一個可以進行科學計量分析，特別是對特定研究領(lǐng)域的協(xié)作網(wǎng)絡(luò)和研究主題進行可視化的軟件[9-10]。本文運用該軟件繪制可視化圖譜，探討骨折聯(lián)絡(luò)服務(wù)的研究熱點和研究趨勢。

2 結(jié)果

2.1 年發(fā)文量分析

共納入文獻330 篇，發(fā)表論文篇數(shù)大體呈逐年上升趨勢；2009—2015 年間文獻增長趨勢較為緩慢；2016—2020 年發(fā)表的文獻數(shù)量增長加快。2021年截至10 月發(fā)表文章40 篇。發(fā)文量呈波動上升趨勢，2016 年后迅速增長。年發(fā)文量分析見圖1。

圖1 骨折聯(lián)絡(luò)服務(wù)文獻2003—2021 年各年度發(fā)表情況

2.2 作者發(fā)文量分析

本研究發(fā)文量最多的作者是COOPER，發(fā)表12篇相關(guān)文獻，WYERS、RIZZOLI、YANG 排在第2 位，發(fā)文量5 篇，MCLELLAN、BERGH、CORTET、SAHOTA 等人排在第3 位，發(fā)文量4 篇。依據(jù)普萊斯定律[11]，核心作者群發(fā)文閾值為Mp=0.749×（Npmax 為最高產(chǎn)作者的發(fā)文量）。根據(jù)上述公式計算后，核心作者發(fā)文閾值約為3 篇，經(jīng)篩選后得到核心作者36 人，核心作者發(fā)文量為123 篇，占全部期刊文獻總量的37.27%。

表1 骨折聯(lián)絡(luò)服務(wù)研究文獻高頻關(guān)鍵詞

2.3 發(fā)文機構(gòu)和發(fā)文國家分析

涉及47 個機構(gòu)，其中發(fā)文量前5 名的機構(gòu)分別為牛津大學（25 篇）、馬斯特里赫特大學（23 篇）、南安普敦大學（19 篇）、哈瑟爾特大學（14 篇）、維居里醫(yī)療中心（11 篇）。涉及51 個國家，其中發(fā)文量前5 名分別為美國（79 篇）、英國（63 篇）、澳大利亞（45 篇）、加拿大（43 篇）和荷蘭（38 篇）。中國發(fā)文量24 篇，位列第7。提示我國在研究骨折聯(lián)絡(luò)服務(wù)方面處于初步階段，仍需進行多中心前瞻性、大樣本的相關(guān)研究。

2.4 關(guān)鍵詞分析

2.4.1 關(guān)鍵詞共現(xiàn)分析

關(guān)鍵詞是研究人員在研究中提取的核心詞，可以代表文獻的核心內(nèi)容，出現(xiàn)的頻次越多其爆發(fā)程度越高。在進行可視化之前，將具有相同含義的不同關(guān)鍵詞進行合并并且將無意義的關(guān)鍵詞進行刪減，以提高關(guān)鍵詞共現(xiàn)分析的質(zhì)量。合并“骨折”和“脆性骨折”，“聯(lián)絡(luò)服務(wù)”和“骨折聯(lián)絡(luò)服務(wù)”，“女性”和“絕經(jīng)期婦女”關(guān)鍵詞。刪減“outcome”“men”關(guān)鍵詞。時區(qū)設(shè)置為2003—2021 年，節(jié)點類型為“keywords”，時間切片為1 年，閾值設(shè)置為“Top 50”。為了反映風險預測模型的研究熱點，將關(guān)鍵詞按照頻次排列出前20 名。關(guān)鍵詞頻率與中心度見表1。英文關(guān)鍵詞的共現(xiàn)圖譜見圖2。圖中共有431 個節(jié)點，1 137 條連線，密度為0.012 3。排名前5 的關(guān)鍵詞為骨質(zhì)疏松癥、骨折聯(lián)絡(luò)服務(wù)、脆性骨折、髖部骨折、絕經(jīng)期婦女。

圖2 骨折聯(lián)絡(luò)服務(wù)研究文獻關(guān)鍵詞共現(xiàn)圖譜

2.4.2 關(guān)鍵詞突現(xiàn)分析

突現(xiàn)詞可預測該領(lǐng)域研究的發(fā)展趨勢和研究前沿。通過分析2003—2021 年間被引的所有關(guān)鍵詞，顯示骨折聯(lián)絡(luò)服務(wù)的主要突現(xiàn)詞，見表2。研究中的突現(xiàn)強度（3.71）最高的關(guān)鍵詞是對照試驗，2019—2021 年被高度引用。突現(xiàn)持續(xù)時間最長（2008—2016）的突現(xiàn)詞是老年人等。最新的突現(xiàn)詞為實踐框架，直到2019 年才出現(xiàn)。結(jié)果表明，骨折聯(lián)絡(luò)服務(wù)領(lǐng)域的研究文獻從最早開始對隨機試驗、對照試驗、風險因素和老年人的探索逐漸向多方面干預、腕關(guān)節(jié)骨折及構(gòu)建實踐框架深入。提示今后FLS 的研究可以對腕關(guān)節(jié)骨折、多方面干預和構(gòu)建實踐框架等深入探究，從而進一步發(fā)展FLS 模式。

表2 骨折聯(lián)絡(luò)服務(wù)研究文獻突現(xiàn)詞

3 討論

3.1 FLS 適用人群

高頻關(guān)鍵詞涵蓋骨質(zhì)疏松癥（osteoporosis）、脆性骨折（fragility fracture）、骨質(zhì)疏松骨折（osteoporotic fracture）、髖部骨折（hipfracture）、椎骨骨折（vertebral fracture）、絕經(jīng)期婦女（postmenopausal women）。骨質(zhì)疏松性骨折最常見于髖部骨折、椎骨骨折和腕部骨折等[6]。髖部骨折是最嚴重的一類骨折，1 年內(nèi)病死率可達26%～29%[12]。由于髖部骨折癥狀體征較明顯，臨床醫(yī)師可以精準識別此類患者，并納入FLS流程給予相應的干預措施。椎骨骨折是50 歲以后最常見的骨折[13]。由于椎骨骨折患者沒有典型的臨床體征，也沒有進行脊柱影像檢查，所以往往被FLS所忽略[14]。即便患者進行了脊柱X 線檢查，部分患者也不能被明確診斷，導致了椎骨骨折患者不能得到及時的臨床干預[15]。研究表明，椎骨骨折不僅會導致患者病死率和并發(fā)癥發(fā)生率的上升，還會使患者生活質(zhì)量下降，并且椎骨骨折的發(fā)病率和嚴重程度也可以預測后續(xù)椎骨骨折或其他類型骨折的發(fā)生[16-17]。此外，女性發(fā)生脆性骨折比男性更常見，絕經(jīng)后女性骨折發(fā)生率顯著增加[18]?？赡軝C制是由于絕經(jīng)期婦女雌激素缺乏導致骨量減少、骨脆性增加及骨組織結(jié)構(gòu)變化，致其骨折[19]。據(jù)報道，歐洲大約30%的絕經(jīng)后婦女患有骨質(zhì)疏松癥，其中至少40%的婦女會出現(xiàn)再次骨質(zhì)疏松性骨折[18]。骨折聯(lián)絡(luò)服務(wù)可以對骨質(zhì)疏松癥患者及脆性骨折患者進行評估、診斷與干預，針對不同類型骨折患者實施以患者為中心的個性化指導方案，實現(xiàn)骨質(zhì)疏松患者后續(xù)骨折的預防。

3.2 FLS 內(nèi)容、組成及優(yōu)勢

高頻關(guān)鍵詞涵蓋風險（risk）、病死率（mortality）、管理（management）、干預（prevention）、診斷（diagnosis）、后續(xù)骨折（subsequent fracture）、二級預防（secondary prevention）、骨密度（bone mineral density）。國際骨質(zhì)疏松癥基金會和美國骨與礦物研究協(xié)會提出，骨折聯(lián)絡(luò)服務(wù)是改善骨質(zhì)疏松癥二級預防和整體護理的關(guān)鍵途徑。FLS 是以協(xié)調(diào)員為基礎(chǔ)并具有廣泛職能范圍的二級骨折預防服務(wù)模式。該模式旨在識別繼發(fā)性骨折風險的高?；颊?，并在進行全面評估后，確?；颊咄ㄟ^?？谱o士的協(xié)調(diào)和溝通來啟動骨質(zhì)疏松治療[20-21]。FLS 由3 部分組成：初級治療、二級預防、數(shù)據(jù)資料庫建設(shè)和反饋。初級治療是對發(fā)生的骨折進行評估，并評估任何其他潛在疾病，然后在手術(shù)治療后進行早期康復。二級預防是指通過評估骨質(zhì)疏松確定藥物治療，并進行后續(xù)骨折的康復、營養(yǎng)管理和基礎(chǔ)疾病管理[5]。初級治療和二級預防往往是同時進行的。根據(jù)不同的方案進行初級治療和二級預防，并通過數(shù)據(jù)庫對其建設(shè)和結(jié)果分析進行反饋，對該模式進行補充和修改，以提高臨床效果并彌補不足。對于骨質(zhì)疏松性骨折的二級預防，需要在住院和門診患者中識別骨折患者，并提供多學科服務(wù)，進行骨密度檢測和藥物治療。FLS 可以改善脆性骨折患者的治療過程和結(jié)局。CHEVALLEY 等[22]報告稱，在385 例低能量創(chuàng)傷骨折患者中，協(xié)調(diào)員管理的骨質(zhì)疏松癥臨床路徑促進了骨密度檢測率和骨質(zhì)疏松癥藥物治療率的增加，還提供了跌倒的干預評估機會。RUGGIERO 等[23]認為骨折預防服務(wù)可以降低65 歲以上髖部骨折患者的病死率。相關(guān)Meta 分析表明，F(xiàn)LS 可以降低脆性骨折患者的后續(xù)骨折率與病死率[24]，F(xiàn)LS 項目可以改善脆性骨折結(jié)局，顯著增加脆性骨折患者骨密度檢測率、治療率和用藥依從性，并降低了再骨折發(fā)生率[7]。

3.3 FLS 護理職責

高頻關(guān)鍵詞為護理（care）。美國骨與礦物研究學會聯(lián)盟的《二次骨折預防:建議臨床共識》中所強調(diào)，骨科護士在二次骨折預防中發(fā)揮著重要作用[25]。老年骨科?？谱o士作為FLS 協(xié)調(diào)員，負責全程協(xié)調(diào)管理多學科團隊[26]：①初步識別脆性骨折患者，護士主導下與醫(yī)生綜合評估患者骨質(zhì)疏松危險因素、再骨折風險、治療依從性等并檢測骨代謝與骨密度情況；②以老年骨科護士為主導實施多模式、個性化治療程序包括抗骨質(zhì)疏松藥物治療與非藥物治療，并且與患者及其家屬溝通，和醫(yī)生共同制定綜合干預計劃與健康教育；③及時隨訪并聯(lián)合骨科門診進行管理檢測、通知患者復診、做好出院宣教及延續(xù)護理；④創(chuàng)建數(shù)據(jù)庫來進行FLS 質(zhì)量監(jiān)控以支持溝通和檢查。FLS 協(xié)調(diào)員處于該模式的核心地位，需要具備協(xié)調(diào)溝通能力、應急能力、管理能力以及專業(yè)理論素質(zhì)，國外一般由護理專家或老年骨科護士長擔任協(xié)調(diào)員的角色。目前我國FLS 仍處于初步發(fā)展階段，雖然部分醫(yī)院已經(jīng)開展多學科協(xié)作管理骨質(zhì)疏松患者，但極少有專門的協(xié)調(diào)員管理FLS，也缺乏相應老年骨科護理人才擔任協(xié)調(diào)員。

3.4 FLS 成本效益

高頻關(guān)鍵詞為成本效益（cost effectiveness）。許多因素都會影響FLS 的成本效益，包括醫(yī)務(wù)人員成本、骨質(zhì)疏松患者的治療依從性、現(xiàn)行治療模式以及地區(qū)的報銷政策。目前的文獻表明FLS 在美國、歐洲和亞洲都具有成本效益，盡管這些地區(qū)的針對脆性骨折和骨質(zhì)疏松癥的治療方案、衛(wèi)生系統(tǒng)、報銷政策各不相同，且成本閾值也不相同，但研究發(fā)現(xiàn)FLS在這些不同條件下成本效益驚人的相似，表明FLS正在潛移默化的融入世界各國的脆性骨折管理體系[7]。LEAL 等[27]研究報道老年骨科護士引導的FLS比常規(guī)護理有更好的效果和成本效益。美國醫(yī)療保健系統(tǒng)預計，如果1 年內(nèi)在250 萬骨質(zhì)疏松性骨折患者中實施FLS，就可以減少約1 670 萬美元的醫(yī)療成本[28]。澳大利亞的一項研究[29]直接分析了建立FLS 的醫(yī)療費用，F(xiàn)LS 組（試驗組）再次骨折的風險降低了29%，并且每1 000 例患者的醫(yī)療費用都降低了617 275 美元。以上數(shù)據(jù)可以穩(wěn)健估計FLS 對成本效益的影響。

3.5 FLS 未來熱點淺析

①本研究發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)疏松癥、脆性骨折、骨質(zhì)疏松骨折、髖部骨折、椎骨骨折患者及絕經(jīng)期婦女是骨折聯(lián)絡(luò)服務(wù)的主要研究人群。目前，F(xiàn)LS 相關(guān)研究主要針對骨質(zhì)疏松癥及髖部骨折人群，而椎骨骨折患者和絕經(jīng)后婦女也是骨折聯(lián)絡(luò)服務(wù)研究的熱點人群，因此國內(nèi)學者在我國相關(guān)人群中探索應用效果的同時可以擴大骨質(zhì)疏松癥的研究人群，重視其他骨折類型及合并癥患者FLS 的研究。②本研究發(fā)現(xiàn)護理人員作為FLS 協(xié)調(diào)員是主要研究熱點。現(xiàn)階段，各國學者主要針對FLS 對骨質(zhì)疏松癥及脆性骨折患者干預效果進行研究，而忽略了FLS 團隊中護士的協(xié)調(diào)管理作用，憑借在協(xié)調(diào)和管理方面的專業(yè)知識、對健康教育的掌握以及良好的護患關(guān)系，骨科護士有獨特的優(yōu)勢來運營FLS。因此，建議我國學者將FLS 中護士的作用進行進一步的研究和探索。③本研究發(fā)現(xiàn)FLS 的成本效益是主要研究熱點，目前我國尚無對FLS 成本效益分析的研究。隨著骨質(zhì)疏松癥和脆性骨折治療方案的發(fā)展，F(xiàn)LS 也可能隨著時間的推移而變得更具成本效益。因此，建議我國臨床學者進行FLS 成本效益相關(guān)研究，并在各個階段和各個環(huán)節(jié)進行成本效益的比較，以期深入探究FLS對公共衛(wèi)生醫(yī)療成本的影響。④本研究發(fā)現(xiàn)二級預防是FLS 的主要研究熱點，國內(nèi)對FLS 二級預防研究的結(jié)局指標一般局限在病死率、再骨折率和骨質(zhì)疏松確診率。今后我國學者可對FLS 二級預防進行廣泛探索，進一步完善該模式內(nèi)容。

3.6 FLS 挑戰(zhàn)

在個人、機構(gòu)和社會等不同層面存在著建立FLS 的幾個重要障礙和挑戰(zhàn)。在個人層面，說服患者進入FLS 并進行后續(xù)隨訪，確保FLS 登記的患者遵守骨質(zhì)疏松癥藥物治療并預防跌倒的發(fā)生，需要患者和主治醫(yī)生之間的密切溝通，而如今醫(yī)患溝通的困難造成FLS 難以推廣。在醫(yī)療機構(gòu)層面，F(xiàn)LS 面臨的困難是如何納入患有多種共病的脆性骨折患者。在社會層面，F(xiàn)LS 的發(fā)展過程中，缺乏專業(yè)人員的資金，建議盡早為FLS 的實施制定運營計劃，與政府和醫(yī)院管理層溝通實施FLS 項目。此外，應將FLS的跌倒預防和個性化康復納入虛弱患者的管理中，出于這個目的，F(xiàn)LS 和老年骨科醫(yī)學應相互結(jié)合，因為老年醫(yī)學專業(yè)知識對于體弱患者的醫(yī)療管理至關(guān)重要。

4 小結(jié)

本研究基于文獻計量學，運用高頻共現(xiàn)詞分析了FLS 的研究熱點和趨勢。FLS 在我國仍處于初步發(fā)展階段。在快速老齡化的現(xiàn)代社會中，F(xiàn)LS 的引入不僅能夠改善患者的臨床結(jié)局，還可以減輕社會經(jīng)濟壓力。目前國外骨折聯(lián)絡(luò)服務(wù)熱點主要集中于研究人群、護理職責、二級預防與成本效益，我國學者可以針對這些領(lǐng)域進行研究和探討，為我國實施FLS 提供理論基礎(chǔ)。此外，我國FLS 的實施面臨諸多挑戰(zhàn)，如缺乏對該模式的系統(tǒng)認識、缺乏相應的醫(yī)療系統(tǒng)和相關(guān)政策等。今后，相關(guān)政府部門有必要增加對骨折聯(lián)絡(luò)服務(wù)研究的基金投入，以期為FLS 提供完善的發(fā)展環(huán)境。