蔡建英 董玉林 顧俊 葛小旭

卒中已成為我國(guó)居民的首位死因, 急性缺血性腦卒中(acute ischemic stroke, AIS)是最常見(jiàn)的卒中類(lèi)型［1-3］, 其高發(fā)病率、高致殘率給患者家庭、社會(huì)和醫(yī)保帶來(lái)了沉重的負(fù)擔(dān)。因此選擇安全、有效、經(jīng)濟(jì)的治療方案對(duì)患者和社會(huì)都具有重要意義。人尿激肽原酶——注射用尤瑞克林(商品名：凱力康)是我國(guó)自主研發(fā)的Ⅰ類(lèi)化學(xué)新藥, 自上市以來(lái)其安全性和有效性得到了廣泛認(rèn)同, 可顯著改善患者神經(jīng)功能缺損程度,從而降低致殘率, 減輕患者家庭和社會(huì)的負(fù)擔(dān)［4-8］。本文選取江蘇省如東縣人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科2020 年1 月～2021 年1 月收治的急性腦梗死患者96 例, 隨機(jī)分為兩組進(jìn)行回顧性成本-效果分析。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取江蘇省如東縣人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科2020 年1 月～2021 年1 月收治的急性腦梗死患者96 例作為研究對(duì)象, 依據(jù)治療方案的不同分為觀察組(47 例)與對(duì)照組(49 例)。觀察組患者平均年齡(70.6±11.0)歲, 男30 例、女17 例。對(duì)照組患者平均年齡(72.4±9.8)歲, 男33例、女16例。兩組患者的年齡、性別、入院時(shí)美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(national institutes of health stroke scale, NIHSS)評(píng)分、合并基礎(chǔ)疾病等一般資料比較, 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的一般資料比較［ ±s, n(%)］

表1 兩組患者的一般資料比較［ ±s, n(%)］

注：兩組比較, P＞0.05

項(xiàng)目類(lèi)別觀察組(n=47)對(duì)照組(n=49)t/χ2/ZP年齡(歲)70.6±11.072.4±9.80.850.40性別男 30(63.83)33(67.35)0.130.72女17(36.17)16(32.65)入院時(shí)NIHSS 評(píng)分≥16 分3(6.38)3(6.12)5～15 分16(34.04)14(28.57)0.540.59≤4 分28(59.57)32(65.31)合并基礎(chǔ)疾病 高血壓34(72.34)34(69.39)0.100.75糖尿病24(51.06)22(44.90)0.370.55高血壓合并糖尿病10(21.28)11(22.45)0.020.89心房顫動(dòng)5(10.64)10(20.41)1.740.19

1. 2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 2. 1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①經(jīng)頭顱CT 或磁共振成像(MRI)等影像學(xué)檢查確診；②符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南(2018)》診斷標(biāo)準(zhǔn)［8］；③有神經(jīng)功能缺損癥狀；④采用NIHSS 評(píng)分(重度神經(jīng)功能缺損：NIHSS評(píng)分≥16 分；中度神經(jīng)功能缺損：NIHSS 評(píng)分5～15 分；輕度神經(jīng)功能缺損：NIHSS 評(píng)分≤4 分)判定過(guò)的急性腦卒中患者。

1. 2. 2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①本次住院前近3 個(gè)月內(nèi)有顱腦外傷、顱內(nèi)出血或卒中史的患者；②未進(jìn)行或不適用NIHSS 評(píng)分判定的患者；③進(jìn)行靜脈溶栓或血管內(nèi)取栓的患者。

1. 3 方法 兩組患者均給予阿司匹林(維持劑量75～150 mg/d)和氯吡格雷(首次300 mg 負(fù)荷劑量, 隨后75 mg/d)、他汀類(lèi)藥物［阿托伐他汀80 mg/d, 使低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)從132 mg/dl 平均降至73 mg/dl］口服, 并按相應(yīng)的情況進(jìn)行降壓、降糖或抗凝等對(duì)癥治療。觀察組在上述常規(guī)治療的基礎(chǔ)上于起病48 h 內(nèi)加用人尿激肽原酶——尤瑞克林(商品名：凱力康, 廣東天普生化醫(yī)藥股份有限公司, 國(guó)藥準(zhǔn)字H20052065) 0.15PNA 單位, 溶于0.9%氯化鈉注射液100 ml 中, 靜脈滴注, 時(shí)間＞50 min, 1 次/d, 使用時(shí)長(zhǎng)為7～14 d。

1. 4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

1. 4. 1 比較兩組治療效果 效果判定根據(jù)全國(guó)第4 屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的神經(jīng)功能缺損評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)?；救篘IHSS 評(píng)分降低91%～100%, 病殘程度為0 級(jí)；顯著進(jìn)步：NIHSS 評(píng)分降低46%～90%, 病殘程度為1～3 級(jí)；進(jìn)步：NIHSS 評(píng)分降低18%～45%, 生活能力自理；無(wú)效：NIHSS 評(píng)分降低或增加0～17%；惡化：NIHSS 評(píng)分增加＞18%或死亡?？傆行?(基本痊愈+顯著進(jìn)步+進(jìn)步)/總例數(shù)×100%。

1. 4. 2 比較兩組患者的住院費(fèi)用情況 包括藥費(fèi)、其他費(fèi)用、總費(fèi)用。

1. 4. 3 比較兩組的成本-效果, 分析治療成本敏感度成本-效果分析采用成本與效果比值法(人均總費(fèi)用與總有效率的比值, 即每產(chǎn)生1 個(gè)效果所需的成本)來(lái)比較兩組之間的差異。成本為直接醫(yī)療成本, 即住院期間的總費(fèi)用及3 個(gè)月內(nèi)因腦卒中復(fù)發(fā)住院產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi), 包括：藥費(fèi)及其他費(fèi)用(醫(yī)療服務(wù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、診療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、材料費(fèi)等), 以及藥物相關(guān)不良事件造成的費(fèi)用, 不包括其他間接成本及其他隱性成本。

1. 5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示, 采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn), 等級(jí)計(jì)數(shù)資料采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組治療效果比較 治療后, 觀察組的總有效率為91.49%, 高于對(duì)照組的73.47%, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。見(jiàn)表2。兩組患者在治療期間均未發(fā)生與藥物相關(guān)的不良事件。3 個(gè)月隨訪期間內(nèi)均無(wú)腦卒中復(fù)發(fā)病例。

表2 兩組治療效果比較［n(%)］

2. 2 兩組患者的住院費(fèi)用情況比較 兩組患者均未出現(xiàn)腦卒中復(fù)發(fā)住院產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)以及藥物相關(guān)不良事件造成的費(fèi)用。觀察組的藥費(fèi)、其他費(fèi)用、總費(fèi)用雖高于對(duì)照組, 但組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者的住院費(fèi)用情況比較( ±s, 元)

表3 兩組患者的住院費(fèi)用情況比較( ±s, 元)

注：兩組比較, P＞0.05

組別例數(shù)藥費(fèi)其他費(fèi)用總費(fèi)用觀察組476170.4±2089.04841.2±1479.411011.6±3219.0對(duì)照組495760.5±2178.94698.2±1275.710458.7±2668.2 t 0.940.510.92 P 0.350.610.36

2. 3 兩組的成本-效果比較 直接醫(yī)療成本-效果比較顯示, 觀察組每獲得1 個(gè)單位效果花費(fèi)120.36 元,低于對(duì)照組的142.35 元, 觀察組具有顯著的臨床經(jīng)濟(jì)效益。見(jiàn)表4。

表4 兩組的成本-效果比較

2. 4 兩組治療成本敏感度分析 考慮到國(guó)家談判、藥品集中帶量采購(gòu)等政策常態(tài)化開(kāi)展, 假設(shè)藥價(jià)下調(diào)10%其他費(fèi)用不變, 進(jìn)行單因素敏感度分析, 結(jié)果表明, 敏感度分析與成本-效果分析兩者的趨勢(shì)是一致的, 提示成本-效果分析結(jié)果可信。見(jiàn)表5。

表5 兩組治療成本敏感度分析

3 討論

急性缺血性腦卒中的危害性已被廣泛關(guān)注, 特異性治療手段包括改善腦血循環(huán)、他汀類(lèi)藥物及神經(jīng)保護(hù)。對(duì)錯(cuò)過(guò)了溶栓時(shí)間窗及拒絕溶栓的患者, 安全、有效的藥物更加有限。人尿激肽原酶(注射用尤瑞克林)是從新鮮人尿中提取的一種由238 個(gè)氨基酸組成的糖蛋白。能將激肽原轉(zhuǎn)化為激肽和血管舒張素。有研究表明人尿激肽原酶能改善缺血組織的血流灌注, 促進(jìn)腦血管二、三級(jí)側(cè)支循環(huán)的開(kāi)放［9］。也可以上調(diào)血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子表達(dá), 增加腦灌注, 改善預(yù)后［10］?！吨袊?guó)急性缺血性腦卒中診治指南(2018 年版)》［8］推薦個(gè)體化應(yīng)用人尿激肽原酶。但該藥之前因價(jià)格高、未納入醫(yī)保等因素限制了臨床使用。2019 年底人尿激肽原酶(注射用尤瑞克林)通過(guò)國(guó)家談判0.15PNA 單位的采購(gòu)限價(jià)從356.6 元/支下調(diào)至100 元/支, 同時(shí)被國(guó)家醫(yī)保局人力資源社會(huì)保障部納入《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》乙類(lèi)范圍。本文正是基于這一系列政策利好的形勢(shì)下來(lái)探討人尿激肽原酶用于急性缺血性腦卒中的治療是否有更優(yōu)的成本-效果比。

成本-效果分析是衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)中的一種方法,用每單位效果所需藥費(fèi)的貨幣單位來(lái)表示, 成本-效果比值越小, 表示達(dá)到治療效果時(shí)所需的費(fèi)用越低, 是分析評(píng)價(jià)治療方案的安全性、有效性和經(jīng)濟(jì)性的重要工具［11］。本研究結(jié)果顯示, 治療后, 觀察組的總有效率為91.49%, 高于對(duì)照組的73.47%, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。兩組患者在治療期間均未發(fā)生與藥物相關(guān)的不良事件。3 個(gè)月隨訪期間內(nèi)均無(wú)腦卒中復(fù)發(fā)病例。兩組患者均未出現(xiàn)腦卒中復(fù)發(fā)住院產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)以及藥物相關(guān)不良事件造成的費(fèi)用。觀察組的藥費(fèi)、其他費(fèi)用、總費(fèi)用雖高于對(duì)照組, 但組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。直接醫(yī)療成本-效果比較顯示,觀察組每獲得1 個(gè)單位效果花費(fèi)120.36 元, 低于對(duì)照組的142.35 元, 觀察組具有顯著的臨床經(jīng)濟(jì)效益。單因素敏感度分析結(jié)果表明, 敏感度分析與成本-效果分析兩者的趨勢(shì)是一致的, 提示成本-效果分析結(jié)果可信。所以, 作者認(rèn)為在現(xiàn)有國(guó)談降價(jià)與醫(yī)保政策的利好下, 觀察組能取得更優(yōu)異的成本-效果比。但急性缺血性腦卒中病因類(lèi)型多且復(fù)雜, 人尿激肽原酶對(duì)于不同亞型的急性缺血性腦卒中患者神經(jīng)功能的改善也存在著差異, NIHSS 評(píng)價(jià)神經(jīng)功能障礙時(shí)也有不可避免的缺陷［12］, 且此次回顧性分析的樣本量小、追蹤時(shí)間短, 故本結(jié)論尚需臨床大樣本隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來(lái)進(jìn)一步證實(shí)。

綜上所述, 人尿激肽原酶能顯著改善急性缺血性腦卒中患者的神經(jīng)功能缺損, 臨床療效顯著, 而且有更優(yōu)的成本-效果比。