劉艷霞, 李 靜, 劉 巖, 徐麗斯, 王 莉, 劉 寒

國家老年疾病臨床研究中心 北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 老年醫(yī)學(xué)中心 干二科,遼寧 沈陽 110016

心房顫動(dòng)是臨床最常見的心律失常之一。心房顫動(dòng)時(shí),由于心房收縮功能基本喪失,血液在左心房尤其左心耳內(nèi)易產(chǎn)生渦流,進(jìn)而形成血栓,如果血栓脫落,會(huì)隨血液循環(huán)至全身各處,導(dǎo)致腦和肢體等處動(dòng)脈栓塞[1]。有研究報(bào)道,心房顫動(dòng)所致腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)是非心房顫動(dòng)者的4～5倍,致殘率約為60%,致死率約為20%[2-3]。抗凝治療是預(yù)防心房顫動(dòng)患者發(fā)生腦卒中的關(guān)鍵。新型口服抗凝藥利伐沙班因其不良反應(yīng)小,無需監(jiān)測國際標(biāo)準(zhǔn)化比值等特點(diǎn),在臨床上應(yīng)用廣泛。高齡患者具有合并癥多、肝腎功能下降、合并用藥多等特點(diǎn),出血風(fēng)險(xiǎn)極高。高齡非瓣膜性心房顫動(dòng)患者在應(yīng)用利伐沙班抗凝治療時(shí)如何預(yù)防出血并發(fā)癥十分重要。綜合管理是以患者的需求為中心,以患者滿意度和依從性為結(jié)果,發(fā)揮各學(xué)科優(yōu)勢,調(diào)動(dòng)患者及其家屬的積極性,給予患者最恰當(dāng)?shù)闹委?、護(hù)理及心理干預(yù),完成醫(yī)療服務(wù)的過程,進(jìn)而提高患者生活質(zhì)量[4-5]。本研究采取針對性綜合干預(yù)管理模式,嚴(yán)密隨訪,觀察其對患者出血率、服藥依從性及滿意度的影響。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取自2020年1月至2022年6月北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院收治的80例高齡非瓣膜性心房顫動(dòng)并服用利伐沙班抗凝治療的患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):年齡≥75歲;符合心房顫動(dòng)的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn);服用利伐沙班(10 mg,每日1次)時(shí)間>1周;患者及家屬同意參與本研究并簽屬知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):嚴(yán)重肝腎功能不全;需要聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林或氯吡格雷等抗血小板藥物;3個(gè)月內(nèi)消化道或其他部位出血;凝血功能異?；蚱渌杭膊∮绊懩δ躘6];罹患腫瘤或其他疾病;抗凝禁忌;精神障礙及無法配合研究。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為A組(n=39)與B組(n=41)。兩組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 研究方法 A組采用常規(guī)管理模式。入院期間醫(yī)師向患者及家屬詳細(xì)講解心房顫動(dòng)的相關(guān)醫(yī)學(xué)知識(shí)、服用藥物的必要性、服用方法及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)等,出院時(shí)由醫(yī)師制定出院后治療方案。B組由責(zé)任醫(yī)師、護(hù)師、心理師組成指導(dǎo)小組,建立醫(yī)患及家屬微信群,對患者進(jìn)行針對性綜合管理。(1)按A組常規(guī)模式對患者及家屬進(jìn)行用藥指導(dǎo)。(2)住院期間收集患者基本臨床資料并建檔,醫(yī)務(wù)人員與患者共同制訂出院后的自我管理計(jì)劃。指導(dǎo)患者飲食、控制體質(zhì)量、運(yùn)動(dòng)方式、病情自我監(jiān)測、藥物服用方法、并發(fā)癥預(yù)防等[7],指導(dǎo)患者自測心率和血壓。(3)告知患者進(jìn)行靜脈輸液及各種注射治療后,針眼處按壓時(shí)間>5 min;刷牙、口腔護(hù)理時(shí)動(dòng)作要輕柔,避免損傷口腔黏膜及牙齦;避免劇烈咳嗽、咳痰;保持大便通暢等。(4)囑患者密切監(jiān)測心率、血壓,觀察口腔、牙齦、鼻黏膜、消化道及尿便出血等情況,建立微信群,鼓勵(lì)患者每晚19:00～20:00與醫(yī)務(wù)人員互動(dòng),答疑解惑。有病情變化及增加用藥時(shí),隨時(shí)溝通,醫(yī)務(wù)人員給予相應(yīng)指導(dǎo)。鼓勵(lì)患者家屬積極參與患者的管理,及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的思想顧慮,心理師及時(shí)進(jìn)行干預(yù),使患者始終以積極樂觀的心態(tài)配合管理。

1.3 觀察指標(biāo) 兩組均于服藥開始1、3、6、12個(gè)月門診隨訪,觀察12個(gè)月內(nèi)出血情況及停用利伐沙班的情況,評(píng)價(jià)用藥依從性及滿意度。

1.3.1 出血評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 出血分為輕微、中度和嚴(yán)重出血。(1)輕微出血:皮膚瘀點(diǎn)、瘀斑、痰中帶血、鼻或牙齦出血、穿刺點(diǎn)滲血、尿潛血(+)、便潛血(+),血紅蛋白無變化或降低≤50 g/L。(2)中度出血:咯血、肉眼血尿、消化道黑便或鮮血便、腹膜后血腫、穿刺部位明顯出血或皮下血腫,血紅蛋白降低≤50 g/L。(3)嚴(yán)重出血:重要臟器出血或出血導(dǎo)致的血流動(dòng)力異常,血紅蛋白明顯降低>50 g/L[8]。

1.3.2 滿意度 采用自制問卷調(diào)查的方式獲得滿意度,滿分100分,91～100分為非常滿意;70～90分為比較滿意;<70分為不滿意。

表1 兩組患者一般資料比較/例(百分率/%)

滿意度=(非常滿意+比較滿意)例數(shù)/總例數(shù)×100%

1.3.3 治療依從性 采用治療依從性評(píng)估表獲得治療依從性評(píng)分,評(píng)估表包括日常生活、遵醫(yī)囑行為、服藥行為等20項(xiàng)內(nèi)容,每項(xiàng)5分?？偡?0～100分為良好,60～79分為一般,0～59分為較差。

依從性=依從性良好例數(shù)/總例數(shù)×100%

2 結(jié)果

2.1 兩組患者出血情況比較 隨訪1年,B組牙齦出血2例,尿隱血陽性1例,便潛血陽性1例。A組牙齦出血2例,尿隱血陽性3例,便潛血陽性3例,皮膚瘀點(diǎn)(直徑<3 mm)3例,血尿3例。B組出血發(fā)生率為9.76%(4/41),低于A組的35.90%(14/39),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 兩組患者滿意度及用藥依從性比較 B組患者滿意度為100.00%(41/41),明顯高于A組的87.18%(34/39),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。隨訪1年,A組因輕微出血或無原因自行停用利伐沙班8例,因行外科手術(shù)停用1例;B組因行外科手術(shù),停用利伐沙班2例。A組藥物依從性為76.92%(30/39),低于B組的95.12%(39/41),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

新型口服抗凝藥物利伐沙班抗凝療效較好,但出血仍是影響其臨床應(yīng)用(尤其在高齡患者中應(yīng)用)的重要因素[8]。年齡≥75歲的患者多合并高血壓、肝腎功能異常,如果HAS-BLED評(píng)分≥3分,則提示有較高的出血風(fēng)險(xiǎn),需要定期監(jiān)測凝血指標(biāo),同時(shí)提醒醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行針對性的健康指導(dǎo),規(guī)避出血風(fēng)險(xiǎn)。通過健康宣教,可使患者充分了解口服利伐沙班的必要性和可行性,提升患者的依從性和配合度[9-10]。特別是開始服用利伐沙班的第1周,對患者的生活及用藥情況給予密切的觀察和指導(dǎo),患者一旦出現(xiàn)惡心、嘔吐、出血等情況,可迅速采取有效措施,給予對癥處理[11-12]。本研究中,B組出血發(fā)生率為9.76%(4/41),低于A組的35.90%(14/39),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。分析出血原因,考慮牙齦出血與患者刷牙用力過猛,或合并牙齦炎、牙周炎有關(guān);皮下瘀血與不慎磕碰、輸液后處理不當(dāng)?shù)扔嘘P(guān);尿潛血、血尿或便潛血陽性,應(yīng)考慮是否存在泌尿系或消化道系統(tǒng)疾病及抗凝過度。

本研究中,B組患者滿意度、藥物依從性均高于A組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。傳統(tǒng)管理模式主要注重患者臨床診治過程,與患者溝通較少,容易忽視患者的心理變化。有研究報(bào)道,多學(xué)科協(xié)作綜合管理能夠促使患者改善不良的生活方式,養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣[13]。本研究B組心理師的參與可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者及家屬在用藥過程中出現(xiàn)的情緒波動(dòng)、對疾病的擔(dān)憂,及時(shí)解決患者的疑慮,從而提高用藥的依從性。采用綜合管理模式,為患者制定個(gè)體化方案并進(jìn)行相應(yīng)宣教,出院后通過微信群、電話隨訪、門診復(fù)查等途徑,方便患者通過語音或視頻的方式隨時(shí)向醫(yī)務(wù)人員反饋問題,醫(yī)務(wù)人員也能及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者服藥不當(dāng)或輕微出血等不良事件并及時(shí)解決問題或提醒患者就診,對服藥依從性較差的患者進(jìn)行重點(diǎn)關(guān)注及指導(dǎo),充分發(fā)揮家屬協(xié)同管理及監(jiān)督的作用,有效促進(jìn)患者生活方式改變。全新的綜合管理模式,要求醫(yī)務(wù)人員不僅要努力完善專業(yè)知識(shí),還要汲取人文關(guān)懷理念、心理學(xué)、醫(yī)學(xué)倫理等多方面知識(shí),不斷提高自己,改進(jìn)管理模式并提高滿意度[14]。

綜上所述,綜合管理模式可明顯降低高齡非瓣膜性心房顫動(dòng)患者服用利伐沙班抗凝治療中的出血發(fā)生率,提高患者服藥依從性、滿意度。