李 洋, 韓雅玲

北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 心血管內(nèi)科 寒地心血管病全國(guó)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室,遼寧 沈陽(yáng) 110016

冠脈造影是評(píng)估冠脈解剖結(jié)構(gòu)并指導(dǎo)經(jīng)皮冠脈介入治療(percutaneous coronary intervention,PCI)的傳統(tǒng)成像手段,但其在評(píng)價(jià)冠脈病變解剖特征和生理功能上存在一些不足,造影所提供的二維影像不能真實(shí)反映管腔的三維結(jié)構(gòu),對(duì)于高危和復(fù)雜病變的指導(dǎo)遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿(mǎn)足當(dāng)前精準(zhǔn)介入的臨床需求,尤其不能準(zhǔn)確識(shí)別造成患者心肌缺血的臨界病變,很可能高估或低估病變的嚴(yán)重程度[1-2]。近年來(lái),隨著冠脈腔內(nèi)影像和功能檢查技術(shù)的快速發(fā)展,其在冠心病機(jī)制研究、介入診療各環(huán)節(jié)的指導(dǎo)及優(yōu)化過(guò)程中均發(fā)揮了重要作用。在2023年歐洲心臟病學(xué)會(huì)(European society of cardiology,ESC)年會(huì)期間,《2023 ESC急性冠脈綜合征管理指南》重磅發(fā)布[3],其中包括對(duì)冠脈腔內(nèi)影像和功能檢查技術(shù)在急性冠脈綜合征患者PCI中應(yīng)用的最新推薦。本文將基于此版指南形成的方法、所探討的重要臨床問(wèn)題及專(zhuān)家推薦意見(jiàn)進(jìn)行介紹與簡(jiǎn)析。

1 指南中的推薦意見(jiàn)

在冠脈腔內(nèi)影像技術(shù)中,臨床上應(yīng)用最多的是血管內(nèi)超聲(intravascular ultrasound,IVUS)和光學(xué)相干斷層成像(optical coherence tomography,OCT),兩者在基本原理、臨床應(yīng)用、操作與成像特點(diǎn)方面有相似之處,也有不同[4]。IVUS利用的是波長(zhǎng)在40～50 μm的超聲波成像,對(duì)病變的穿透性較高(5～6 mm),但軸向分辨率僅為100～200 μm。OCT利用波長(zhǎng)在13 μm左右的紅外光成像,其穿透性不強(qiáng),僅為1～2 mm,且血細(xì)胞、紅血栓及斑塊的脂質(zhì)核心或斑塊內(nèi)壞死成分均會(huì)影響OCT對(duì)血管壁結(jié)構(gòu)的觀(guān)察。因此,IVUS能夠評(píng)估比OCT更深層的血管層(包括血管外膜),而OCT的高分辨率能夠比IVUS更清楚地顯示血管壁的細(xì)微結(jié)構(gòu)。血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)測(cè)定(fractional flow reserve,FFR)是一項(xiàng)有創(chuàng)的功能學(xué)檢查手段,是冠脈血流最大時(shí)病變遠(yuǎn)端的血流與假設(shè)該冠脈無(wú)狹窄病變時(shí)的血流比值,對(duì)判斷心肌缺血具有更高的準(zhǔn)確性[5]。

作為一種診斷工具,冠脈腔內(nèi)影像可有效評(píng)估冠脈造影未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重阻塞的急性冠脈綜合征患者,還可排除由于動(dòng)脈粥樣硬化斑塊血栓形成引起的急性冠脈綜合征。超過(guò)30%的疑似非ST段抬高型急性冠脈綜合征患者中可能存在罪犯病變不明確,超過(guò)10%的患者可能存在多個(gè)罪犯病變,腔內(nèi)影像在識(shí)別罪犯病變中起著非常重要的作用[6]。腔內(nèi)影像(尤其是OCT)可清楚識(shí)別斑塊性質(zhì),包括斑塊侵蝕、鈣化小結(jié)、斑塊破裂等。作為一種PCI輔助工具,腔內(nèi)影像指導(dǎo)和優(yōu)化PCI的作用已經(jīng)確立。對(duì)現(xiàn)有隨機(jī)試驗(yàn)的薈萃分析證實(shí)了IVUS指導(dǎo)在減少主要不良心血管事件(major adverse cardiovascular events,MACE)方面的優(yōu)效性,小規(guī)模的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)也評(píng)估了OCT的作用[7]。因此,指南推薦急性冠脈綜合征患者在PCI過(guò)程中應(yīng)考慮使用腔內(nèi)影像技術(shù)指導(dǎo)PCI(Ⅱa,A),對(duì)于罪犯病變不明確的患者,可考慮進(jìn)行腔內(nèi)影像檢查(最好是OCT;Ⅱb,C)[3]。

FFR越來(lái)越多地用于急性冠脈綜合征患者,以評(píng)估中度狹窄非梗死相關(guān)動(dòng)脈的血流動(dòng)力學(xué)意義。然而,在急性冠脈綜合征患者中,不應(yīng)基于侵入性功能評(píng)估而推遲梗死相關(guān)動(dòng)脈的PCI。冠脈微循環(huán)在急診PCI后24 h內(nèi)開(kāi)始恢復(fù),梗死相關(guān)動(dòng)脈的早期功能評(píng)估可能低估了冠脈狹窄的真實(shí)血流動(dòng)力學(xué)嚴(yán)重程度。據(jù)報(bào)告,急性事件發(fā)生后超過(guò)1周,FFR能夠可靠預(yù)測(cè)異常核素成像結(jié)果,因此,對(duì)于合并多支血管病變且血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的ST段抬高型心肌梗死患者行急診PCI時(shí),建議在急診PCI期間或45 d內(nèi)進(jìn)行完全血運(yùn)重建(Ⅰ,A),建議基于冠脈造影判斷血管狹窄嚴(yán)重程度并行非梗死相關(guān)動(dòng)脈PCI(Ⅰ,B),在急診PCI期間不建議對(duì)梗死相關(guān)動(dòng)脈的非罪犯節(jié)段行有創(chuàng)功能學(xué)評(píng)估(Ⅲ,C)[3]。

2 關(guān)于相關(guān)推薦的循證證據(jù)

2015年發(fā)布的IVUS-XPL研究旨在明確利用IVUS引導(dǎo)第二代藥物涂層支架治療彌漫性長(zhǎng)病變冠心病的有效性。研究者隨機(jī)對(duì)1 400例受試者(平均年齡64歲,69%為男性,49%為急性冠脈綜合征患者)進(jìn)行IVUS指導(dǎo)或血管造影指導(dǎo)依維莫司涂層支架治療,主要終點(diǎn)是12個(gè)月時(shí)的心原性死亡、靶病變相關(guān)心肌梗死或缺血驅(qū)動(dòng)的靶病變血運(yùn)重建等MACE。結(jié)果發(fā)現(xiàn),12個(gè)月時(shí)與血管造影指導(dǎo)組比較,IVUS指導(dǎo)組MACE風(fēng)險(xiǎn)較低(2.9%比5.8%,風(fēng)險(xiǎn)比0.48,95%可信區(qū)間0.28～0.83),主要原因是IVUS指導(dǎo)組缺血驅(qū)動(dòng)的靶病變血運(yùn)重建率較低(2.5%比5.0%,風(fēng)險(xiǎn)比0.51,95%可信區(qū)間0.28～0.91)[8]。隨后,ULTIMATE研究同樣證實(shí)IVUS指導(dǎo)的PCI所取得的臨床效果優(yōu)于單純?cè)煊爸笇?dǎo),且達(dá)到IVUS所定義的優(yōu)化PCI(包括術(shù)后支架段最小管腔面積>5 mm2或>90%的遠(yuǎn)端參考血管的管腔面積;支架邊緣5 mm內(nèi)斑塊負(fù)荷<50%;無(wú)深達(dá)中層且長(zhǎng)度>3 mm的邊緣夾層)的患者的臨床結(jié)局更優(yōu)[9]。包含19項(xiàng)研究、27 610例患者的薈萃分析顯示,與造影指導(dǎo)PCI組比較,IVUS指導(dǎo)PCI組患者心血管死亡(相對(duì)危險(xiǎn)度0.63,95%可信區(qū)間0.54～0.73)、心肌梗死(相對(duì)危險(xiǎn)度0.71,95%可信區(qū)間0.58～0.86)、靶病變?cè)俅窝\(yùn)重建(相對(duì)危險(xiǎn)度0.81,95%可信區(qū)間0.70～0.94)、支架內(nèi)血栓(相對(duì)危險(xiǎn)度0.57,95%可信區(qū)間0.41～0.79)風(fēng)險(xiǎn)均顯著降低[10]。因此,IVUS指導(dǎo)PCI可有效降低患者術(shù)后不良事件發(fā)生率,改善患者預(yù)后。

2023年ESC會(huì)議期間公布的ILUMIEN Ⅳ研究共納入2 487例具有高風(fēng)險(xiǎn)臨床特征(接受藥物治療的糖尿病)和/或一處或多處復(fù)雜靶病變的患者,結(jié)果發(fā)現(xiàn),OCT指導(dǎo)組PCI術(shù)后最小支架面積顯著高于造影指導(dǎo)組[(5.72±2.04)mm2比(5.36±1.87)mm2,95%可信區(qū)間0.21～0.51,P<0.001][11]。同時(shí),OCTOBER研究評(píng)價(jià)了OCT指導(dǎo)復(fù)雜分叉病變PCI的臨床結(jié)局,結(jié)果顯示,OCT指導(dǎo)組術(shù)后2年MACE的發(fā)生率顯著低于造影指導(dǎo)組(10.1%比14.1%,風(fēng)險(xiǎn)比0.70,95%可信區(qū)間0.50～0.98,P=0.035)[12],表明采用OCT指導(dǎo)復(fù)雜分叉病變相較于傳統(tǒng)冠脈造影指導(dǎo)安全性更高,術(shù)后患者可獲得更佳臨床預(yù)后。Gregg Stone教授介紹了一項(xiàng)實(shí)時(shí)更新的網(wǎng)絡(luò)薈萃分析的結(jié)果發(fā)現(xiàn),與血管造影指導(dǎo)PCI比較,血管內(nèi)成像指導(dǎo)PCI使靶病變失敗率減少31%,在腔內(nèi)影像指導(dǎo)下,全因死亡、所有心肌梗死及靶血管血運(yùn)重建在統(tǒng)計(jì)學(xué)上顯著減少,OCT指導(dǎo)的PCI和IVUS指導(dǎo)的PCI均優(yōu)于冠脈造影指導(dǎo)的PCI[13]。

有研究報(bào)道,與9個(gè)月時(shí)復(fù)查冠脈造影比較,急診PCI期間的造影可能高估了非梗死相關(guān)病變的嚴(yán)重程度[14]。非梗死相關(guān)動(dòng)脈也可能發(fā)生微血管收縮,導(dǎo)致基線(xiàn)和隨訪(fǎng)期間的功能測(cè)量值存在一些差異。FAME研究的亞組分析顯示,65%的冠脈造影嚴(yán)重程度為50%～70%狹窄的病變,20%的范圍為71%～90%狹窄的病變中FFR>0.80[15]。PRIME-FFR登記研究納入了533例急性冠脈綜合征患者,發(fā)現(xiàn)FFR檢查導(dǎo)致38%的患者治療策略改變(從冠脈旁路移植術(shù)到PCI或藥物治療),但對(duì)1年時(shí)的MACE、死亡/心肌梗死或心絞痛癥狀無(wú)影響[16]。在另一項(xiàng)包含6 597例急診PCI患者的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的薈萃分析中,對(duì)于隨機(jī)分配至完全血運(yùn)重建組的患者,非梗死相關(guān)病變的血管造影指導(dǎo)策略(直徑狹窄≥70%)與較低的復(fù)發(fā)性心肌梗死發(fā)生率相關(guān),而FFR指導(dǎo)(直徑狹窄≤90%且FFR≤0.80的病變)則與此無(wú)關(guān)[17]。而另一項(xiàng)研究則發(fā)現(xiàn),在接受功能完全血運(yùn)重建策略的患者中,殘留SYNTAX評(píng)分與2年MACE發(fā)生率無(wú)關(guān)[18],表明非梗死相關(guān)動(dòng)脈中不顯著狹窄的病變延遲介入治療可能是安全的。

3 尚待解決的問(wèn)題

指南中特別總結(jié)了4個(gè)方面尚待完善的問(wèn)題[3],也可作為國(guó)內(nèi)同行未來(lái)進(jìn)行此領(lǐng)域研究的設(shè)計(jì)方向,小結(jié)如下:(1)腔內(nèi)影像指導(dǎo)下的介入治療策略能否改善急性冠脈綜合征患者的臨床結(jié)局;(2)急診PCI后采用腔內(nèi)功能學(xué)評(píng)價(jià)心肌灌注是否有利于患者的危險(xiǎn)分層;(3)腔內(nèi)影像指導(dǎo)下識(shí)別非梗死相關(guān)易損斑塊是否能改善患者臨床結(jié)局;(4)與冠脈造影指導(dǎo)非ST段抬高型急性冠脈綜合征介入治療比較,FFR指導(dǎo)是否能改善臨床結(jié)局。