賀瀟瑾, 龍?jiān)畦T, 周 娟, 李 丹, 周 青, 袁 婷, 卿 玲, 黃 莎, 陳芝慧, 譚英征

中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬株洲醫(yī)院 感染內(nèi)科,湖南 株洲 412006

抗乙型肝炎病毒(hepatitis B virus,HBV)治療是慢性HBV感染者治療的關(guān)鍵,實(shí)現(xiàn)乙型肝炎病毒表面抗原(hepatitis B surface antigens,HBsAg)清除或HBsAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換是抗病毒治療的理想終點(diǎn)[1]。目前,臨床使用的抗病毒治療藥物主要是核苷(酸)類似物[nucleos(t)ide analogues,NAs]和聚乙二醇化干擾素α(pegylated-interferon-alpha,PEG-IFNα),二者均可有效控制病毒復(fù)制,但NAs對肝內(nèi)HBV共價(jià)閉合環(huán)狀DNA(covalently closed circular deoxyribonucleic acid,cccDNA)無直接清除作用,因此,很難達(dá)到治療的理想終點(diǎn)。PEG-IFNα可通過抗病毒、抗增殖和免疫調(diào)節(jié)多重作用來實(shí)現(xiàn)抗病毒效應(yīng),抗原清除率和持續(xù)應(yīng)答率較高,應(yīng)答者療效穩(wěn)定,但治療過程中不良反應(yīng)較NAs多,因此,限制了部分患者的選用。多項(xiàng)國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn),NAs單藥治療基礎(chǔ)上聯(lián)合或序貫PEG-IFNα治療,較單用NAs或干擾素對部分優(yōu)勢人群顯示出更好的療效[2-3]。血清HBV RNA是近年發(fā)展起來的HBV病毒學(xué)指標(biāo),HBV前基因組RNA(pregenomic RNA,pgRNA)是其在血清中的主要存在形式。HBV pgRNA是由cccDNA為模板生成的HBV外殼蛋白基因,能直接反映肝內(nèi)cccDNA水平[4]。目前研究結(jié)果普遍認(rèn)為,血清HBV RNA有可能成為CHB患者抗病毒治療療效預(yù)測及停藥管理的新的臨床監(jiān)測標(biāo)志物[5-6]。本研究通過對NAs經(jīng)治低病毒載量CHB患者聯(lián)合PEG-IFNα治療與繼續(xù)NAs單藥治療進(jìn)行比較,分析HBsAg清除情況與相關(guān)因素,同時(shí),探討應(yīng)用HBV RNA預(yù)測NAs經(jīng)治低病毒載量CHB患者抗病毒療效的價(jià)值,為臨床進(jìn)一步優(yōu)化抗病毒方案及評估療效提供一定的經(jīng)驗(yàn)依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究為單中心、前瞻性、觀察性研究。選取自2020年4月至2022年4月年株洲市中心醫(yī)院收治及住院的76例CHB患者為研究對象,符合《慢性乙型肝炎防治指南(2019年)》診斷標(biāo)準(zhǔn),其中,男性64例,女性12例;年齡26～58歲,平均年齡(41.0±8.1)歲。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡18～65歲;(2)經(jīng)NAs 抗病毒治療時(shí)間>1年(NAs種類、方案不限),獲得乙型肝炎e抗原(hepatitis Be antigen,HBeAg)陰性(抗-HBe陽性或陰性),HBVDNA<1 000 IU/ml,HBsAg<1 500 IU/ml;(3)無干擾素使用禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)伴其他嗜肝病毒感染和(或)人類免疫缺陷病毒感染;(2)合并酒精性肝病、自身免疫性肝病、肝功能失代償(Child-Pugh評分>7分)、肝硬化、肝癌及其他任何肝疾病;(3)合并嚴(yán)重心、腦、肺、腎、血液系統(tǒng)等原發(fā)疾病或腫瘤病史;(4)存在干擾素治療禁忌證或過敏。在被充分告知聚乙二醇干擾素α-2b(pegylated interferon alpha-2B,Peg-IFNα-2b)治療的益處和風(fēng)險(xiǎn)后,患者按自愿選擇是否接受治療分為聯(lián)合治療組(n=42)與原方案治療組(n=34)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。所有研究對象均簽署知情同意書。

1.2 血清HBV RNA檢測 抽取患者空腹外周靜脈血5 ml,1 h內(nèi)離心分離血清,儲(chǔ)存于-80℃冰箱,避免反復(fù)凍融。采用熱景生物HBV pgRNA測定試劑盒[聚合酶鏈反應(yīng)(polymerase chain reaction,PCR)-熒光探針法]在熒光定量PCR儀上檢測血清HBV pgRNA,操作嚴(yán)格遵照試劑說明書進(jìn)行,檢測下限為100 copies/ml,標(biāo)準(zhǔn)曲線滿足R2>0.98認(rèn)定檢驗(yàn)結(jié)果有效。

1.3 治療方案 原方案治療組是延續(xù)原NAs方案繼續(xù)單藥治療,聯(lián)合治療組是在原NAs方案基礎(chǔ)上聯(lián)合Peg-IFNα-2b注射液180 μg、每周1次進(jìn)行治療。治療時(shí)間為48周,若治療期間,患者的中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)≤0.75×109個(gè)/L或血小板計(jì)數(shù)<50×109個(gè)/L,則將Peg-IFNα-2b的劑量調(diào)整為180 μg、每2周1次,2周后復(fù)查;如恢復(fù)則增加至原劑量。中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)≤0.50×10個(gè)9/L、血小板計(jì)數(shù)<25×109個(gè)/L或發(fā)生嚴(yán)重不良事件,則停Peg-IFNα-2b。

1.4 觀察指標(biāo)與療效判斷 所有納入患者在基線、每隔4周檢測血常規(guī)、生化學(xué)指標(biāo)。在基線、每隔12周加測HBV pgRNA、HBVDNA、HBsAg、抗-HBs、甲狀腺功能,其中,HBVDNA檢測下限為20.00 IU/ml,HBsAg檢測下限為0.05 IU/ml,抗-HBs檢測下限為10.00 mIU/ml。將在基線、每隔24周加測甲胎蛋白、腹部超聲及Fibroscan。同時(shí)觀察治療期間發(fā)生的不良反應(yīng)及出現(xiàn)異常的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。主要終點(diǎn)為治療結(jié)束時(shí)的HBsAg清除率,治療48周達(dá)到HBsAg清除(HBsAg<0.05 IU/ml)為應(yīng)答,HBsAg未清除(HBsAg≥0.05 IU/ml)則為未應(yīng)答。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組患者的性別、年齡、HBsAg、HBVDNA、HBV pgRNA、血常規(guī)及肝功能等一般資料比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組抗病毒治療療效比較 治療24周時(shí),聯(lián)合治療組的HBsAg清除率、HBVDNA陰轉(zhuǎn)率,以及HBV pgRNA下降>1.0 lg copies/ml百分比均明顯高于原方案治療組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療48周時(shí),聯(lián)合治療組的HBsAg清除率、HBsAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率均高于原方案治療組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。見表2。

表2 兩組抗病毒治療療效比較/例(百分率/%)

2.3 聯(lián)合干擾素治療前后HBV pgRNA、HBVDNA、HBsAg表達(dá)水平比較 治療24周和治療48周時(shí),HBV pgRNA、HBVDNA、HBsAg均低于基線水平,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);且治療48周時(shí),HBV pgRNA、HBVDNA、HBsAg均低于治療24周時(shí),差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

2.4 聯(lián)合治療組血清HBV pgRNA與HBsAg、HBVDNA的相關(guān)性分析 在聯(lián)合治療組中,采用Spearman秩相關(guān)分析進(jìn)行兩變量之間的相關(guān)性分析,結(jié)果顯示,治療前,患者的HBV pgRNA水平與HBsAg、HBVDNA水平呈中強(qiáng)度正相關(guān)(r=0.472,P=0.017;r=0.519,P=0.043)。但隨治療時(shí)間的延長,兩者相關(guān)系數(shù)逐漸減弱,治療24周、治療48周時(shí),HBV pgRNA水平與HBsAg水平呈弱正相關(guān)(r=0.264,P=0.045;r=0.148,P=0.039); HBV pgRNA水平與HBVDNA水平無相關(guān)性(r=0.376,P=0.059;r=0.325,P=0.078)。

2.5 聯(lián)合治療組HBsAg清除預(yù)測因素的單因素及多因素Logistic回歸分析 48周療程結(jié)束,僅聯(lián)合治療組出現(xiàn)應(yīng)答患者,其中,16例HBsAg清除者納入應(yīng)答組,26例未出現(xiàn)應(yīng)答者納入未應(yīng)答組。以性別、年齡、基線HBsAg、基線HBVDNA水平及治療24周HBV pgRNA下降>1.0 lg IU/ml為自變量,以治療48周時(shí)是否達(dá)到HBsAg清除作為因變量(應(yīng)答=1,未應(yīng)答=0),進(jìn)行Logistic回歸分析,結(jié)果顯示,基線HBsAg≤2.0 lg IU/ml(比值比=2.69,95%可信區(qū)間1.46～5.24,P=0.028)、治療24周HBV pgRNA下降 >1.0 lg copies/ml(比值比=4.51,95%可信區(qū)間2.41～7.23,P=0.047)與治療第48周時(shí)HBsAg清除顯著相關(guān),是HBsAg清除的獨(dú)立預(yù)測因素。見表4、5。

表4 治療48周時(shí)HBsAg清除影響的單因素分析/例(百分率/%)

表5 治療48周時(shí)HBsAg清除影響的多因素Logistic回歸分析

2.6 獨(dú)立預(yù)測HBsAg清除因素的ROC曲線分析 ROC曲線分析結(jié)果顯示,基線HBsAg水平治療、24周HBV pgRNA下降程度與聯(lián)合治療組結(jié)束治療時(shí)HBsAg清除具有相關(guān)性。較低的基線HBsAg水平、治療中期較快的HBV pgRNA下降對于HBsAg的清除均有較好的預(yù)測價(jià)值。見表6。

表6 HBsAg清除影響因素ROC分析

2.7 不良反應(yīng)監(jiān)測 聯(lián)合治療組治療48周內(nèi),22例(52.4%)在治療初期出現(xiàn)發(fā)熱,乏力,適當(dāng)休息后癥狀自行緩解;19例(45.2%)出現(xiàn)不同程度外周血白細(xì)胞、血紅蛋白和血小板下降,給與調(diào)整干擾素劑量和(或)加用升白細(xì)胞及血小板藥物后回升;15例(35.7%)出現(xiàn)丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高,均未超過2倍正常值上限;4例(9.5%)訴體質(zhì)量下降,未下降超過基礎(chǔ)體質(zhì)量的10%;3例(7.1%)出現(xiàn)脫發(fā)。上述治療期間所有不良反應(yīng)均隨對癥治療和(或)調(diào)整藥物劑量而改善,未影響治療進(jìn)行。所有患者均未出現(xiàn)甲狀腺功能異常、自身免疫性疾病、精神異常等不良反應(yīng)。

3 討論

早診斷、早治療是延緩CHB患者進(jìn)展至終末期肝病的關(guān)鍵,盡可能追求臨床治愈是目前國內(nèi)外指南推薦的理想治療方法[7]。有研究報(bào)道,對于適合的優(yōu)勢人群可以通過優(yōu)化治療方案實(shí)現(xiàn)早期功能性治愈[8]。OSST研究及NEW SWITCH研究結(jié)果顯示,長期NAs治療后,基線HBeAg清除且HBsAg<1 500 IU/ml的患者序貫PEG-IFNα-2a,治療48周時(shí)HBsAg清除率較高(22.2%～26.5%),并且治療第12周或24周時(shí)HBsAg<200 IU/ml的患者最有可能獲得HBsAg陰轉(zhuǎn)(48.9%～77.8%)[9-10]。另一項(xiàng)研究采用序貫Peg-IFNα-2a作為NAs停藥的策略,結(jié)果表明,20%基線 HBsAg<1 500 IU/ml的患者可實(shí)現(xiàn)HBsAg清除,且基線HBsAg<500 IU/ml是預(yù)測HBsAg陰轉(zhuǎn)的最佳指標(biāo)[11]。本研究納入NAs經(jīng)治后獲得HBeAg陰轉(zhuǎn),HBVDNA<1 000 IU/ml且HBsAg<1 500 IU/ml的CHB患者76例,在治療結(jié)束時(shí),聯(lián)合Peg-IFNα-2b治療組的HBsAg清除率約38.1%,HBsAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率約33.3%,顯著高于繼續(xù)NAs單藥治療組(0)。與以上研究比較,本研究HBsAg清除率更高,分析原因考慮與真實(shí)世界研究存在一定的選擇偏倚相關(guān)。本研究納入的患者為NAs經(jīng)治后HBeAg陰性,且為HBVDNA及HBsAg均更低的患者,此類人群機(jī)體免疫耐受降低,清除HBV的T淋巴細(xì)胞免疫功能易被激活,在此基礎(chǔ)上聯(lián)用干擾素治療,可以在抗病毒的同時(shí)增強(qiáng)免疫,進(jìn)一步促進(jìn)HBsAg清除及血清學(xué)轉(zhuǎn)化。

cccDNA是HBV持續(xù)復(fù)制的原始模板,檢測肝組織內(nèi)cccDNA是判斷HBV感染徹底治愈的理想指標(biāo)。HBV pgRNA攜帶有全部cccDNA 轉(zhuǎn)錄信息,NAs藥物不影響pgRNA的生成,對于NAs治療的患者,其血清HBV pgRNA在外周血中存在的時(shí)間相較于HBVDNA更長,可能適用于長期特異性監(jiān)測cccDNA轉(zhuǎn)錄水平[12]。本研究結(jié)果顯示,在基線水平HBVpgRNA與HBVDNA、HBsAg呈中等強(qiáng)度相關(guān),聯(lián)合治療24周后,HBVpgRNA與HBVDNA相關(guān)性消失,與HBsAg的相關(guān)性隨治療時(shí)間的延長而下降,考慮與聯(lián)合治療后HBV pgRNA、HBsAg與HBVDNA下降快慢不同相關(guān)。因?yàn)闊o論NAs還是干擾素均可直接導(dǎo)致HBVDNA的生成障礙,但不能直接抑制HBV pgRNA、HBsAg生成,HBVpgRNA及HBsAg的下降是由于HBVDNA的減少,cccDNA池的補(bǔ)充減少,從而cccDNA轉(zhuǎn)錄為HBVpgRNA、HBsAg減少。這提示,在干擾素治療后期,HBVDNA陰轉(zhuǎn)后,可依據(jù)HBVpgRNA及HBsAg的變化判斷治療效果及指導(dǎo)停藥。國外有研究發(fā)現(xiàn),NAs聯(lián)合Peg-IFN治療的CHB患者,其血清HBVRNA水平的下降幅度顯著高于NAs單藥治療的患者,并且血清HBVRNA水平的動(dòng)態(tài)變化可預(yù)測病毒學(xué)應(yīng)答的發(fā)生情況[13]。本研究結(jié)果顯示,基線HBsAg水平<2.0 lg IU/ml、治療24周HBV pgRNA下降>1.0 lg copies/ml與治療48周HBsAg清除顯著相關(guān),ROC曲線評估二者對HBsAg清除的預(yù)測價(jià)值也有類似發(fā)現(xiàn),這提示,在臨床工作中,基線HBsAg水平較低(HBsAg<1.98 lg IU/ml)、治療24周HBV pgRNA下降>1.24 lg copies/ml可以較好地預(yù)測HBsAg清除,與李淑等[14]研究報(bào)道一致。

本研究聯(lián)用Peg-IFNα-2b的不良反應(yīng)與其他文獻(xiàn)報(bào)道一致[3,15-16],大多數(shù)患者出現(xiàn)發(fā)熱、乏力,部分患者出現(xiàn)外周血細(xì)胞減少,極少數(shù)患者出現(xiàn)脫發(fā)、體質(zhì)量下降,但癥狀均較輕,經(jīng)對癥處理后可恢復(fù)正常,未出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件發(fā)生,提示了與普通干擾素比較,聚乙二醇化干擾素安全性尚可,但仍然需要密切監(jiān)測。

本研究也存在一定局限性,對于影響HBsAg清除的因素,未將HBV基因型納入本研究深入分析。對于干擾素的作用,較多研究發(fā)現(xiàn)不僅限于治療期間,還存在持久的后續(xù)效應(yīng)[8]。此外,HBV pgRNA除了評估抗病毒治療療效,對停藥后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)也有預(yù)測價(jià)值[17]。因此,本研究也將繼續(xù)隨訪,同時(shí)擴(kuò)大樣本量進(jìn)行觀察,以獲取聯(lián)合治療有關(guān)長期預(yù)后的更多數(shù)據(jù)。

綜上所述,聯(lián)合Peg-IFNα-2b治療可以提高NAs經(jīng)治低病毒載量CHB患者的HBsAg清除率,基線HBsAg≤2.0 lg IU/ml、治療第24周HBV pgRNA下降>1.0 lg copies/ml可以預(yù)測治療第48周的HBsAg清除。