曾維蓮 鐘楚揚 方華茹

重癥患者發(fā)病急，病情危重，出現(xiàn)昏迷或者意識障礙情況，影響其正常進食，需要采取腸內(nèi)營養(yǎng)支持，以充分補充身體所需的營養(yǎng)，維持患者生命體征，提升其機體免疫力［1］。在重癥患者的臨床救治中，為避免經(jīng)胃喂養(yǎng)引發(fā)胃、食管反流導(dǎo)致的肺炎、營養(yǎng)不良等嚴重后果，需要考慮經(jīng)小腸營養(yǎng)支持。小腸營養(yǎng)支持需要經(jīng)鼻腸管置管，鼻腸管置管中，多需要借助一定的設(shè)備，徒手盲插鼻腸管，成功率較低［2］。為此，在臨床研究中，開始考慮更為安全、操作成功率高的鼻腸管置管方法。研究顯示通過聽診定位法，聯(lián)合不同體位的配合，提升重癥患者鼻腸管置管成功率［3］。為此，本次研究，以聽診定位法下，開展平臥位與抬高床頭的方式，進行鼻腸管置管，對比其效果差異，為臨床研究提供可靠依據(jù)?，F(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料篩選2021 年7 月-2022 年12 月，在我院重癥醫(yī)學科治療的重癥患者69 例，，均以聽診定位法置入重力錘型鼻腸管。隨機分為兩組，觀察組35 例，男24 例，女11 例，年齡16-89 歲，平均（58.0±4.3）歲。對照組34 例，男24 例，女10 例，年齡13-85 歲，平均（59.7±4.9）歲。分組資料對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。納入標準：均為重癥患者，包括行機械通氣需管飼患者，重癥胰腺炎需幽門后喂養(yǎng)患者；患者及家屬知情同意。排除標準：鼻腸管置管禁忌者；影響置管成功的其他因素；正在參與其他研究者。本研究已通過院內(nèi)倫理委員會審核（2021045）。

1.2 方法觀察組采取聽診定位法聯(lián)合平臥位置入胃腸管。置管操作由兩名經(jīng)驗豐富的護士執(zhí)行。與主管醫(yī)師溝通病情，確定鼻腸管置管適應(yīng)癥、禁忌癥，簽署知情同意書。鼻腸管為佰通Link-02-4 型鼻胃腸管，選擇的是單腔小腸喂養(yǎng)管，內(nèi)徑1.9 mm，長度120 cm?；颊呷∑脚P位，測量發(fā)際到劍突長度約50 cm，作為導(dǎo)管進入胃內(nèi)距離，將鼻腸管內(nèi)導(dǎo)絲推到導(dǎo)管尖端，注意不穿出側(cè)孔，固定。使用潤滑油將導(dǎo)管充分潤滑，將導(dǎo)管經(jīng)一側(cè)鼻孔，輕柔推送到胃內(nèi)，測量pH 值，確定后，繼續(xù)推送約10 cm 在臍上左側(cè)聽診聲音最響亮，說明導(dǎo)管尖端在胃體靠近胃竇部，將胃內(nèi)氣體、內(nèi)容物等抽吸干凈。再推送15 cm，在劍突與臍連線中點聽診最響亮，說明導(dǎo)管尖端在胃幽門處。配合患者呼吸，在吸氣時緩慢送管，置入10 cm，在劍突與臍連線中點右側(cè)聽診最響亮，說明導(dǎo)管尖端已過幽門。再推送20 cm 至空腸。使用注射器向?qū)Ч軆?nèi)快速注氣，每次10 毫升進行聽診定位。用聽診器分別按順序，聽診劍突下（胃賁門部）、左肋下（胃底部）、臍上左側(cè)（胃體）、劍突與臍連線中點（胃幽門部）的氣流聲。聽診時，氣流最響亮部位是導(dǎo)管尖端所在位置，可在聽診過程中，以此判斷導(dǎo)管尖端走向。再進行X 片檢查，確定導(dǎo)管走向及位置。確認到達指定位置后，可將導(dǎo)絲拔除，固定導(dǎo)管。對照組實施將床頭抬高30°-45°的半臥位置管。判斷鼻腸管導(dǎo)管尖端到胃內(nèi)后，抬高30°-45°的半臥位后繼續(xù)置管。其他操作同觀察組。

1.3 觀察指標（1）評估置管效果，置管完成后，拍攝X線片，觀察到導(dǎo)管尖端經(jīng)過幽門，到達了十二指腸或空腸部位，為置管成功。（2）根據(jù)英國臨床資源效率支援組對鼻腸管的描述標準，統(tǒng)計鼻腸管到達胃內(nèi)幽門處、十二指腸降部、十二指腸水平部及空腸的比例；（3）統(tǒng)計置入鼻腸管耗時；（4）統(tǒng)計置入鼻腸管時并發(fā)癥，包括惡心、嘔吐、反流、鼻黏膜輕微出血。

1.4 統(tǒng)計學分析以SPSS 22.0 軟件對比數(shù)據(jù)（x ± s）為計量方式，檢驗值為t；n（%）為計數(shù)方式，以χ2檢驗。P＜0.05，對比有統(tǒng)計學差異。

2 結(jié) 果

2.1 置管效果比較見表1。

表1 置管效果對比［n（%）］

2.2 鼻腸管置入位置比較見表2。

表2 置管效果對比［n（%）］

2.3 置入鼻腸管耗時比較見表3。

表3 置入鼻腸管耗時對比（±s，min）

表3 置入鼻腸管耗時對比（±s，min）

注：與對照組比較，*P＜0.05。

組別觀察組對照組置入鼻腸管耗時28.8±3.2*34.6±3.7例數(shù)35 34

2.4 置入鼻腸管時并發(fā)癥比較見表4。

表4 置入鼻腸管時并發(fā)癥對比［n（%）］

3 討 論

重癥患者進行積極的腸內(nèi)營養(yǎng)支持非常有必要，鼻腸管置入是重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持的理想手段［1］。本次研究的重點，是如何快速、安全地置入鼻腸管，收獲如下：

1.盲插置管法，會因經(jīng)驗不足或者消化道結(jié)構(gòu)復(fù)雜而降低置管成功率［4］。通過對對照組失敗病例的剖析，發(fā)現(xiàn)大多患者胃體下垂，考慮本項目采取重力錘型鼻腸管，抬高床頭30°-45°的半臥位，在地心引力影響下增加鼻腸管向上爬行通過幽門的困難。觀察組采取放低床頭平臥位，并回抽患者胃內(nèi)容物、空氣，縮小胃腔，減少半臥位時置管阻力，避免其打折后難以插入［5］，而在通過平臥位及半臥位置管的對比中，發(fā)現(xiàn)相對來說，平臥位更能夠提升置管成功率，可簡化置管操作，縮短置管時間。

2.在置管過程中，通過聲學原理的運用，能夠利用聽診器聽診，其原理在于腸腔體積空間小，聽診器可將聲音放大。聽診到較大的過氣過水聲時，可判斷鼻腸管置入位置［6］。聽診腹部不同位置，表現(xiàn)為不同的聲響，因此，利用聽診器判斷鼻腸管位置是可行的。在聽診過程中，通過對胃體、胃幽門部、十二指腸等位置進行聽診，能夠提示鼻腸管在哪個位置，及時判斷置管是否順利。在研究中發(fā)現(xiàn)，保持每次注氣量及力度一致，能提高聽診準確性，更利于提升置管成功率。

3.置管過程中不斷總結(jié)經(jīng)驗，探索置管技巧，發(fā)現(xiàn)持筆式置管［7］更易于感受患者呼吸運動，且誰置管誰聽診更利于導(dǎo)管尖端位置判斷，聽診經(jīng)驗的積累。從本次研究結(jié)果也能夠看到，在聽診定位法的實施下，能夠確保對鼻腸管尖端位置進行追蹤，確保其到達指定的位置。

綜上，平臥位聯(lián)合聽診定位法置入鼻腸管，通過聽診定位法置管，能夠?qū)?dǎo)管尖端位置進行追蹤，確保置管成功［8］。相比床頭抬高半臥位置管，更利于提高置管效果，操作較為簡單，對患者消化道及鼻腔的損傷小，耗時較短，具有經(jīng)濟實惠、操作簡單，安全性高的優(yōu)勢。因而患者更能夠從中受益，值得推廣應(yīng)用。