梁成名，孟磊，王濤

安徽省阜陽市太和華源醫(yī)院 安徽太和 236600

腰椎間盤突出癥指腰椎間盤的影像學突出加臨床關聯(lián)癥狀，具體表現(xiàn)為受壓迫節(jié)段的神經(jīng)區(qū)域感覺和運動異常癥狀[1-2]。中醫(yī)認為其發(fā)病病機與氣滯、血瘀、寒凝、濕熱相關，不通則痛是其癥狀背后的基本病機，通則不痛則是中醫(yī)治療腰椎間盤突出癥的基本原則[3]。作為中醫(yī)學重要組成部分的推拿手法，在基于通則不痛理論指導治療腰椎間盤突出癥方面有著及其豐富的臨床實踐和經(jīng)驗總結。本文意從理論淵源、臨床運用和典型病例三個方面來探討通則不痛理論指導的推拿手法在腰椎間盤突出癥中的應用。

通則不痛的理論淵源

中醫(yī)認為，疾病引起的疼痛有虛實之別，實者謂之“不通則痛”，虛者則謂之“不榮則痛”，“不通則痛”是疼痛癥狀的核心病機，而“通則不痛”則是中醫(yī)治療疼痛的核心原則。追溯“通則不痛”理論之淵源，該詞首見于《證治要訣》，但源于《黃帝內經(jīng)》?！饵S帝內經(jīng)·素問·舉痛論》就提及“痛而閉不通矣”和“脈泣則血虛，血虛則痛”。《證治要訣》則明確總結為“痛則不通，通則不痛?！薄夺t(yī)宗金鑒》則說：“傷損之證，血虛作痛。意思大指氣血在機體經(jīng)脈中循環(huán)不止，如經(jīng)脈內外受到寒邪等侵襲，則經(jīng)脈中氣血運行就會遲滯不暢，致使經(jīng)氣不通，而致作痛，或血脈內氣血空虛，亦可作痛。后世醫(yī)家多遵循“痛則不通，通則不痛”之理論去認識疼痛類疾病，認為疼痛癥狀的主要病機就是經(jīng)絡不通，針對疼痛癥狀的主要治法就是疏通經(jīng)絡，經(jīng)絡通則疼痛自止。清代醫(yī)家王清任最具代表性，創(chuàng)立的六個逐瘀湯就是基于通則不痛理論。在具體應用方面，有研究表明[4]，基于通則不痛理論指導的毫火針焠刺能顯著劍氣癌痛者的疼痛感并減少止痛藥使用。也有研究表明[5]，基于通則不痛理論的芳香透竅藥可顯著劍氣慢性前列腺炎患者的疼痛不適癥狀。但應強調，對“不通”的理解不應是狹義的經(jīng)絡內瘀血阻滯，而是指各種原因導致的經(jīng)絡運行氣血功能失調。在“不通”的病因方面，可是氣滯、寒凝及外傷等導致的瘀血阻滯，也可是氣虛、血虛及陽虛等導致的血行緩慢，只要是在功能層面發(fā)生了氣血功能異常就是不通。在治療方面，對“通”的理解也應是廣義層面的理解，“通”是要求治療達到的結果，不是治療的具體方法，更不是狹義的活血化瘀之法，而是涵蓋補虛瀉實等多層面的治療之法。

通則不痛理論對腰椎間盤突出癥的認識

腰椎間盤突出癥屬中醫(yī)學的“腰痛病、痹病”范疇。針對該病，西醫(yī)學的主流觀點是從神經(jīng)受壓的角度認識此病，診斷方面強調影像學證實的腰椎間盤突出，治療方面注重神經(jīng)壓迫的解除[6-8]。中醫(yī)則從癥狀的角度認識該病，認為患者的腰腿疼癥狀與經(jīng)絡病變的關系密切，病機核心是不通則痛。許多研究表明，基于中醫(yī)“通則不痛”理論指導下的推拿療法對腰椎間盤突出癥有顯著的臨床療效[9-12]。如劉華等研究發(fā)現(xiàn)[13]，推拿按摩配合敷藥蠟療治療腰椎間盤突出癥療效顯著。周一甫等研究認為[14]，推拿手法輔助拉伸治療腰椎間盤突出癥臨床效果確切，不僅有改善患者疼痛癥狀，還有顯著提升患者腰部功能的作用。姚弘毅等[15]基于子午流注取穴的一指禪推法治療腰椎間盤突出癥，發(fā)現(xiàn)有較好的臨床療效。王瀅等[16]運用一指禪推“筋會”陽陵泉治療肝腎虧虛型腰椎間盤突出癥，發(fā)現(xiàn)有顯著的臨床效果。

通則不痛理論在推拿治療腰椎間盤突出癥中的運用

推拿是一種物理的治療方法，指醫(yī)生用手、肢體其他部位或借助一定的器具在患者肢體表面的特定部位上進行的規(guī)范性操作。臨床考慮三因相宜，采用不同的推拿手法組合，以達到疏經(jīng)活絡、調理氣血等目的。其中一指禪推法是一種以陰陽、五行、臟腑、經(jīng)絡、氣血等中醫(yī)理論為指導，用拇指指端、羅紋面或偏偏峰著力于一定部位或腧穴上，運用腕間擺動帶動拇指關節(jié)的一種推拿手法。施術者通過循經(jīng)推穴，借手法滲透力可對患者病變部位發(fā)揮調節(jié)陰陽，行氣活血，通絡止痛之效。筆者經(jīng)長期臨床病例觀察及相關文獻檢索復習，發(fā)現(xiàn)腰椎間盤突出癥臨床最常見的中醫(yī)證型是氣滯血瘀，基于“通則不痛”的推拿綜合療法對該型患者有著較好的臨床療效[17-19]。長期臨床實踐發(fā)現(xiàn)，根據(jù)經(jīng)絡通則不痛理論，在滾法、按揉等常規(guī)推拿手法的基礎之上，在足太陽膀胱經(jīng)選擇顯著的痛點進行基于“通則不痛”的一指禪循經(jīng)推法及點撥法，可獲得顯著的臨床療效。點撥法包括點法和撥法，臨床上常組合使用，以痛為腧選部位先行點法，在點法基礎上再加用撥法，可顯著增強活血通絡之功?，F(xiàn)代醫(yī)學則認為一指禪推法和點撥法不僅可提高患者的痛閾值，還能改善病變部位的炎癥介質[20-22]。腰椎間盤突出癥主癥是“腰腿痛”，性質可為脹痛、可為酸痛，可為刺痛，可為冷痛，也可為隱痛，究其中醫(yī)病機可概括為不通則痛或不榮則痛，臨床治療的目的就是緩解疼痛癥狀。氣滯血瘀型腰椎間盤突出癥的疼痛性質呈脹痛、刺痛，疼痛程度偏重，并且痛處相對固定，在病變膀胱經(jīng)走向部位有顯著的壓痛點（阿是穴），通則不痛則是該型的治療法則。一指禪推法和點撥法著力面相對偏小，恰適宜在阿是穴部位進行推拿操作，借用一指禪推法和點撥法的滲透力，通過發(fā)揮行氣活血，通絡止痛之效，進而達到通則不痛的治療目的，解決患者的腰腿疼癥狀。因此，系統(tǒng)總結基于“通則不痛”的推拿療法治療腰椎間盤突出癥有著極其重要的臨床意義。

典型病例

盧某，男，33 歲，2023 年6 月7 日來太和華源醫(yī)院中醫(yī)科就診并入院。主訴：反復腰痛十年，加重伴左下肢酸痛半年?，F(xiàn)癥見腰部刺痛，痛處固定不移，晝輕夜甚，左下肢疼痛，久坐后疼痛加重。舌暗紅，苔薄白，脈弦澀。腰椎間盤CT 報告示：L4/5、L5/S1 椎間盤突出伴L5/S1 椎管狹窄。西醫(yī)診斷：腰椎間盤突出伴神經(jīng)根病，診斷參照《腰椎間盤突出癥診療中國疼痛專家共識》中的診斷標準[23]。中醫(yī)診斷：腰痛病（氣滯血瘀證），證型診斷參照中醫(yī)病癥診斷療效標準中的腰椎間盤突出癥氣滯血瘀型證型標準[24]。治以推拿手法求行氣活血，通絡止痛之效，并配合其他綜合治療方法。推拿以揉法，滾法，按揉法，扳法為基礎手法，并在足太陽膀胱經(jīng)委中穴及阿是穴行基于通則不痛理論指導的一指禪循經(jīng)推法及點撥法，據(jù)患者耐受情況調整手法力度，每個壓痛點推拿時間5 ～10min，以推拿后痛點疼痛減輕或時間達到10min 為度，每日推拿治療一次。推拿后囑患者多臥床休息，防寒保暖。每次推拿治療后患者均訴腰腿疼痛感顯著減輕，推拿治療16 次后患者訴腰腿疼痛基本緩解完全，2023 年6 月24 日病愈出院。

按：本例腰椎間盤突出癥患者辨病為腰痛病，辨證為氣滯血瘀型，其氣滯是因，血瘀為果，故需行氣活血，通絡止痛，腰痛方可愈。推拿具有疏通經(jīng)絡，活血通絡之功效，經(jīng)絡氣血調暢，則腰痛可除?；颊呒嬗凶笙轮?，病變在膀胱經(jīng)循行部位，循經(jīng)選擇委中穴及阿是穴行一指禪循經(jīng)推法及點撥法，循經(jīng)絡走向而推，借助一指禪推法和點撥法的滲透力，求通則不痛之用。該患者每次推拿后感疼痛顯著減輕，為推拿致使局部氣血得以調暢所故?；颊卟〕倘站茫∮枵w氣血調暢，急速則不達，需緩而圖之，經(jīng)治半月有余，氣滯得疏，血瘀得去，故病愈。

小 結

綜上，基于“通則不痛”的推拿手法治療腰椎間盤突出癥值得臨床借鑒和推廣應用，但臨床操作應在中醫(yī)理論指導下進行，要把握好循經(jīng)選穴、以痛為腧、辨證施推、通則不痛的治療原則，與其他推拿手法配合，雜合而用，才能真正體現(xiàn)中醫(yī)學的整體觀念和辨證論治精髓，最大程度的挖掘并發(fā)揮推拿手法的臨床療效。