秦弼波

安徽省和縣人民醫(yī)院 安徽馬鞍山 238200

中醫(yī)學起源于中國古代勞動人民樸素的生活經(jīng)驗及早期的醫(yī)療實踐，有著五千多年的悠久歷史，蘊含著豐富的古代哲學思想和民族特性[1]。 “天地人”學說是中醫(yī)學中的一個重要理論體系，主張將天、地、人三者有機地結合起來，把宇宙、自然和人體視為一個有機的整體。效法天地，從天地之道中引出立人之道[2]。同時，中醫(yī)學認為中和是一切生命整體維持平衡穩(wěn)定從而生存延續(xù)的必要條件。因此，中醫(yī)養(yǎng)生及診治疾病也以中和為最佳境界，最終目的是要達到人與自然以及人體形與神的有機和諧?；谥嗅t(yī)哲學性的這一顯著特征，它豐富的哲學思辨思想對醫(yī)院管理也必然可以起著重要的指導作用[3]。我們嘗試將“天地人”學說引入醫(yī)院管理實踐，將制度、流程、人才以“天地人”分別定位，以信息賦能達到“中和”，取得了較好成效。

“天地人”學說及其哲學本質(zhì)

中醫(yī)學“天地人”的理念一直指導著中醫(yī)的臨床治療與疾病預防。《素問·陰陽應象大論篇》曰：“陰陽者，天地之道也，萬物之綱紀，變化之父母，生殺之本始，神明之府也。治病必求于本”。說明人與陰陽、天地關系密切。由此，古時醫(yī)者即知醫(yī)學非孤立學科，與天地自然有緊密關系。《靈樞·歲露論》曰“人與天地相參也”，《素問·六節(jié)藏象論篇》又曰“天食人以五氣，地食人以五味”。這些都體現(xiàn)著醫(yī)家的人生價值取向和人生境界。作為天地萬物的一部分，人應該與其他物類一樣，遵循天地之道[4]。

中醫(yī)學與古代哲學在對天人關系的探究中，往往將“天地人三才”作為中國傳統(tǒng)哲學的一種宇宙模式，它把天、地，人看成是宇宙組成的三大要素，并作為一種分析框架應用到各個領域。這三大要素的功能和本質(zhì)，人們習慣用天時、地利、人和這種通俗的語言來表述它。先秦古籍《逸周書》中就有關于“天地人三極系統(tǒng)”的深入、細致的思考和闡釋。天地人三極系統(tǒng)各主其德、各司其職，各有其生態(tài)目標、生態(tài)取向和生態(tài)功能，它們相生相養(yǎng)、相互協(xié)調(diào)、和諧共處，與中醫(yī)學框架不謀而合[5]。

“天地人”學說在醫(yī)院管理上的“映射”

從宏觀層面來看，天指的是醫(yī)院所處的環(huán)境和社會背景，包括政策、法規(guī)、經(jīng)濟、文化等因素。醫(yī)院管理者需要了解和適應這些因素，以便更好地運營醫(yī)院。地指的是醫(yī)院內(nèi)部的物理環(huán)境和設施，包括建筑、設備、設施等。醫(yī)院管理者需要確保這些設施的安全、舒適和高效運作，以提供更好的醫(yī)療服務。人指的是醫(yī)院內(nèi)部的人員，包括醫(yī)生、護士、行政人員等。醫(yī)院管理者需要關注員工的培訓、激勵、福利等方面，以提高員工的工作效率和滿意度，從而提高醫(yī)院的整體運營水平。

“天地人”學說在醫(yī)院管理實踐中的應用

宏觀上，中醫(yī)“天地人”理念和醫(yī)院管理理念高度融合；微觀上，中醫(yī)“天地人”案例和醫(yī)院管理措施可深度互鑒。從微觀層面來看，天指的是醫(yī)院的制度；地指的是醫(yī)院的流程；人指的是醫(yī)院的人才。類比中醫(yī)“天地人和”的角度，若要實現(xiàn)醫(yī)院管理上的“和”，就必須注重發(fā)揮信息在醫(yī)院管理中的作用，統(tǒng)籌貫穿制度、流程和人才。只有完善落地的制度，適宜順暢的流程，干事創(chuàng)業(yè)的人才，且在信息智慧的賦能加持下，才能夠使醫(yī)院管理達到一個更高的境界。

1 “天”——醫(yī)院的制度

2017 年國務院辦公廳就出臺了《關于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導意見》，高屋建瓴地就關于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度作了明確而重要的闡述，《意見》認為”現(xiàn)代醫(yī)院管理制度是中國特色基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的重要組成部分，建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，要堅持以人民健康為中心，堅持公立醫(yī)院的公益性，堅持政事分開、管辦分開，堅持分類指導，鼓勵探索創(chuàng)新，把社會效益放在首位，實行所有權與經(jīng)營權分離，實現(xiàn)醫(yī)院治理體系和管理能力現(xiàn)代化”[6]。

《意見》的出臺，奠定了醫(yī)院管理制度的框架和“紅線”，此之謂不可逾越的“天”。管理制度的建設和完善無疑在醫(yī)院管理中扮演著舉足輕重的角色。遵循《意見》準則，各家醫(yī)院在管理實踐中都做了大量有益的探索。我院在建院以來兩次的等級醫(yī)院復審和三級醫(yī)院創(chuàng)建的過程中都高度重視制度建設，結合醫(yī)院管理實際，出臺了《和縣人民醫(yī)院規(guī)章制度》，分為綜合分冊、醫(yī)療分冊、護理分冊、感控分冊及其它配套制度。探索建立了醫(yī)院管理章程，注重建立醫(yī)院決策機制、民主管理制度、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度、人力資源管理制度、財務資產(chǎn)管理制度、績效考核制度、信息管理制度等。規(guī)章制度作為醫(yī)院管理的載體和依據(jù)，既是各級主管部門方針政策的體現(xiàn)，也是醫(yī)院長期工作經(jīng)驗的總結和提煉。配套制度的建立讓我院逐步形成了靠制度管人，靠制度管事，制度、監(jiān)督與責任并重的管理模式，進一步推進了醫(yī)院管理制度化、規(guī)范化和科學化的進程，為醫(yī)院的高質(zhì)量發(fā)展提供了強有力的制度保障。

在長期的工作實踐中，我們也發(fā)現(xiàn)制度建設也存在一些“空、缺、亂、滯”等問題，主要體現(xiàn)在：有的制度照搬照抄，空泛不切實際；有的制度不全面甚至雜亂無章，難成體系；有的制度滯后，不能適應現(xiàn)代醫(yī)院管理需求等。在制度執(zhí)行層面上，有的領導或職工對制度不了解，還會存在著有制度不執(zhí)行，甚至領導的“行政式”“官僚式”執(zhí)行的情況，造成了制度擺設。

“天”是天道，是主宰，《荀子·天論》曰“天行有?！?，故而制度也必須具有權威性。在建立健全醫(yī)院管理制度層面，必須在醫(yī)院章程的原則框架內(nèi)，必須加強黨的領導，充分發(fā)揮職代會的作用；必須結合醫(yī)院實際情況，注重PDCA，不斷更新；必須注重制度本身執(zhí)行的剛性和可執(zhí)行的操作性；必須加強制度培訓，尤其是新入職人員的培訓，做到不走過場，“廣而告之”；必須是“領導帶頭，群眾加油”。

2 “地”——醫(yī)院的流程

流程管理是一種以規(guī)范化的構造端到端的卓越業(yè)務流程為中心，以持續(xù)的提高組織業(yè)務績效為目的的系統(tǒng)化方法。它應該是一個操作性的定位描述，包括對流程的認識、建立流程、流程與操作規(guī)范及工作職責制度等視角的融合、流程的規(guī)范動作、流程的改進或重組等諸多環(huán)節(jié)。它通過對“過程"的控制和專業(yè)化的管理，從而達到預期的目的和效果[7]。

醫(yī)院流程管理主要有以下幾個作用：一是可以減少因流程不規(guī)范等原因引起的醫(yī)療差錯和服務滯后等問題，提高服務質(zhì)量；二是可以減少各個流程環(huán)節(jié)的浪費和重復，提高效率和節(jié)約成本；三是可以減少病人等待時間、加快就診速度、提高就診效率，根據(jù)病人需求和意愿提供更加優(yōu)質(zhì)的服務，提高病人就醫(yī)感受和滿意度；四是可以更好地掌握各項工作的進展情況和問題所在，以便對醫(yī)院的運營和管理進行相應調(diào)整和決策，改進管理決策[8]。

在管理實踐中，我院也非常重視流程管理及流程改造，趁著醫(yī)院等級復審時機，也整理匯編了《和縣人民醫(yī)院工作流程圖》，并對部分流程進行了增刪和修訂。同時，我們也發(fā)現(xiàn)，在流程管理上還存在一些弊端，如：只重視制度建設，缺乏配套的流程圖；有的流程難操作，可操作性較差等。導致在管理實踐中或多頭管理，容易形成推諉扯皮，效率低下；或不愿牽頭，搞“山頭主義”，導致溝通協(xié)調(diào)困難，流程中斷。

古人把“地”看成是“萬物之本原，諸生之根菀”（《管子·水地》）。而根據(jù)“天行健、地勢坤”的道理，可以映射理解為“制度”是剛性的、權威的。“流程”是柔性的、可塑的。醫(yī)院要做好流程管理，一是制度盡量流程化，并明確責任，實行閉環(huán)管理；二是要充分利用信息化手段，進一步對流程予以優(yōu)化；三是要注重流程改造，務求做到整合、高效，尤其是為民服務方面，如門診就醫(yī)環(huán)節(jié)的流程；四是要加強醫(yī)院內(nèi)設機構的改革，提高工作效率和人員利用率，杜絕因工作任務跨科導致的流程冗余和阻塞。

3 “人”——醫(yī)院的人才

漢代董仲舒說：“天地人萬物之本也。天生之，地養(yǎng)之，人成之”?！叭恕钡囊蛩刂陵P重要。在現(xiàn)代醫(yī)院的人才管理中，黨管人才是人才工作的重要原則。2012 年中央辦公廳印發(fā)《關于進一步加強黨管人才工作的意見》，進一步明確了加強黨管人才工作的重要意義、指導思想、總體要求。黨的十九大報告強調(diào)要堅持黨管人才原則，聚天下英才而用之。習近平在二十大報告中再次強調(diào)，必須堅持科技是第一生產(chǎn)力、人才是第一資源、創(chuàng)新是第一動力。醫(yī)院要發(fā)展，人才引進、培養(yǎng)和使用是關鍵。

在人才吸納上，我院綜合采用多渠道引進人才，如：給予一系列優(yōu)惠政策引進研究生、聯(lián)合醫(yī)學院進行校園招聘、讓非在編的“又紅又?！钡膬?yōu)秀人才入編、招聘第三方派遣制人員、從鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院選調(diào)優(yōu)秀人才、退休返聘等。在人才培養(yǎng)上，我院通過醫(yī)聯(lián)體引進專家，科室選派骨干跟學，加快人才成長；以院府合作模式建設南京市兒童醫(yī)院和縣分院，加快兒科人才隊伍建設等；在人才使用上，通過新的中層干部選拔任用辦法激勵優(yōu)秀人才脫穎而出?？傊ㄟ^黨建引領、“又紅又?！比瞬诺倪x拔，“紅色馬甲”黨建品牌聯(lián)動，“談心談話”活動開展，我院在人才工作上取得了不錯的成績。

但在人才工作上，我們也發(fā)現(xiàn)了一些問題，如：有的能人工作積極性不高，有的庸才占據(jù)位置不讓賢，沒有完全形成“能者上、平者讓、庸者下”的氛圍；有的因職稱高而仕，管理能力薄弱；年度評先評優(yōu)缺乏客觀標椎，導致輪流坐莊；有的流程看似合理，“正確”的流程卻產(chǎn)生了不當?shù)慕Y果，弱化了人才選拔的作用。

《易·說卦》講“立人之道，曰仁與義”。在醫(yī)院人才工作上，筆者總結：一是要遴選愿做事、做成事的人才；二是要選擇那些有敬業(yè)奉獻、開拓精神的人，不能“強按牛頭喝水”；三是要從物質(zhì)和精神獎勵兩方面強化人才激勵手段，加強對人才的人文關懷，營造人才成長環(huán)境；四是要注重人才梯隊的建設，放大“傳幫帶”效應，不能“臨淵結網(wǎng)”。

4 “天地人和”需要“信息”的賦能

《傷寒論》中有“和之愈”?！秲?nèi)經(jīng)·靈樞》中有“使和則通”。“信息”就是這一副“和”味劑。在人工智能、GPT4 爆紅的信息化時代，連Office 都帶上了“副駕駛”，信息化對醫(yī)院的管理賦能作用不可限量，要想做好“制度治院”，順暢就醫(yī)流程，做好績效改革，放大人才效應，推動醫(yī)院的高質(zhì)量發(fā)展，信息化不可或缺[9]。信息既是“天（制度）地（流程）人（人才）”良性發(fā)展的有力支撐，也是它們?nèi)呋ハ鄿贤?lián)系的剛需紐帶。

近年來，信息化高頻出現(xiàn)在國家的政策文件精神之中。2018 年印發(fā)了《關于進一步推進以電子病歷為核心的醫(yī)療機構信息化建設工作的通知》，2020 年印發(fā)了《關于進一步完善預約診療制度加強智慧醫(yī)院建設的通知》， 2021 年印發(fā)了《關于推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》，將信息化全面融入到公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展，2023 年印發(fā)了《關于進一步完善醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的意見》要求發(fā)揮信息技術支撐作用?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+醫(yī)院”和智慧醫(yī)院建設提到了醫(yī)院發(fā)展日程[10]。

我院持續(xù)加大信息化投入力度，建設了HIS、LIS、PACS、EMR、績效等相對完善的信息系統(tǒng)，有力地支撐了醫(yī)院的發(fā)展。2021 年通過了國家電子病歷四級認證，是馬鞍山市內(nèi)唯一通過的縣級醫(yī)院，并通過了國家二級等保測評。在信息化建設中，我們也發(fā)現(xiàn)了一些問題，如：基礎數(shù)據(jù)標準化程度差，互聯(lián)互通程度不高，部分應用功能弱，操作不便，統(tǒng)計分析和決策支持不夠，全員信息化水平，尤其是管理者的信息化意識不高等。

遵從和道不僅是攝生的原則、診治的大法，而且是人類社會的希望、未來的目標[11]。如此一看，醫(yī)院信息化建設是項長期任務，可謂“永遠在路上”，正是因為“戰(zhàn)線”長，就更加需要加強信息化的規(guī)劃，注重信息基礎數(shù)據(jù)的標椎化、信息的互聯(lián)互通和平臺建設，才能更好地助力流程改造，支撐行政、醫(yī)療、后勤等運營管理，提高醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，提升百姓就醫(yī)感受，推動醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。

結 論

綜上，中醫(yī)“天地人”學說應用于醫(yī)院管理可視為一個新的管理模式，在管理實踐中有其獨到之處，也得到了廣泛的認可。類比醫(yī)院管理，“天地人”三者是醫(yī)院發(fā)展的核心要素，三者在信息化賦能下的溝通、互動和提高。也就是說要實現(xiàn)管理問題制度化，制度問題流程化，流程問題標準化，標準問題信息化，才能有力地推動醫(yī)院持續(xù)健康的高質(zhì)量發(fā)展。