陳東平，金娟

1 黑龍江中醫(yī)藥大學(xué) 黑龍江哈爾濱 150040

2 黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院 黑龍江哈爾濱 150040

冠狀動(dòng)脈系統(tǒng)由緊密連接的3 個(gè)部分構(gòu)成，分別是近端的心外膜冠狀動(dòng)脈（血管內(nèi)徑＞ 0.5mm ），中間的前小動(dòng)脈（血管內(nèi)徑約為0.1 ～0.5mm），遠(yuǎn)端的壁內(nèi)小動(dòng)脈（血管內(nèi)徑 ＜ 0.1mm），并逐漸移行為毛細(xì)血管，前小動(dòng)脈、小動(dòng)脈和毛細(xì)血管共同組成了冠脈微循環(huán)系統(tǒng)[1]，它的作用是調(diào)節(jié)冠狀動(dòng)脈血流阻力，并根據(jù)心肌代謝的需要，調(diào)節(jié)血流量和氧含量的供需平衡[2]。CMD 是指多種因素引起的冠脈微循環(huán)結(jié)構(gòu)和（或）功能異常，造成心肌缺血缺氧，但冠造檢查結(jié)果正?；蛭匆?jiàn)明顯狹窄，卻具有較為典型的心絞痛癥狀的臨床綜合征，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。CMD 是繼冠狀動(dòng)脈粥樣硬化、冠脈大血管痙攣外，導(dǎo)致心肌缺血的第三種重要機(jī)制[3]，其致病機(jī)制復(fù)雜，尚不清楚，且治療多為經(jīng)驗(yàn)性。文章將對(duì)CMD 的發(fā)病機(jī)制及中西醫(yī)治療現(xiàn)狀做一簡(jiǎn)述。

西醫(yī)對(duì)CMD 發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識(shí)

目前許多學(xué)者從冠脈微血管的結(jié)構(gòu)、功能異常及血管外機(jī)制對(duì)CMD 的發(fā)病機(jī)制進(jìn)行了深入研究，近年來(lái)也有學(xué)者從分子機(jī)制的角度進(jìn)行了有益的探索。

1 微血管的結(jié)構(gòu)異常

微血管的結(jié)構(gòu)異常主要變化是微血管重塑，表現(xiàn)為：①壁內(nèi)小動(dòng)脈和毛細(xì)血管的管腔狹窄，②血管周?chē)w維化和毛細(xì)血管疏松，③血管內(nèi)側(cè)壁增厚及內(nèi)膜厚度增加，尤其在罹患高血壓、肥厚型心肌病、高血壓性心臟病的患者中常見(jiàn)，微血管結(jié)構(gòu)的異常改變會(huì)明顯增加微小動(dòng)脈阻力，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備（Coronary flow reserve，CFR）減少[4]，CFR 是反映CMD 功能的重要指標(biāo)。

2 微血管的功能異常

2.1 內(nèi)皮功能障礙 生理狀態(tài)下，微血管內(nèi)皮產(chǎn)生并釋放一氧化氮（NO）和前列環(huán)素，引起血管的舒張，NO 對(duì)血管內(nèi)皮構(gòu)成一層天然的“保護(hù)屏障”。Gutterman 等[5]研究發(fā)現(xiàn)，內(nèi)皮細(xì)胞釋放的NO 能抑制活性氧（ROS）的產(chǎn)生，降低白細(xì)胞與血小板的黏附作用，當(dāng)冠脈血流發(fā)生突然中斷時(shí)，內(nèi)皮細(xì)胞缺氧，缺氧狀態(tài)下NO 生物活性明顯降低，“屏障”消失，同時(shí)，機(jī)體釋放血栓素A2、內(nèi)皮素1 和大量ROS 等物質(zhì)，ROS、縮血管物質(zhì)、炎癥因子共同參與破壞內(nèi)皮細(xì)胞，最終引起內(nèi)皮功能障礙。

2.2 血管平滑肌功能紊亂 血管平滑肌細(xì)胞是冠狀前小動(dòng)脈、小動(dòng)脈的效應(yīng)細(xì)胞，在維持血管壁彈性，調(diào)節(jié)血管張力發(fā)揮著重要作用。血管平滑肌功能異常引起CMD 的機(jī)制可能與細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷酸腺苷（cAMP）產(chǎn)生減少有關(guān)，導(dǎo)致內(nèi)質(zhì)網(wǎng)調(diào)節(jié)細(xì)胞內(nèi)鈣濃度作用明顯減弱，離子通道異常開(kāi)放，鈣離子大量?jī)?nèi)流，致使血管平滑肌過(guò)度收縮；加之環(huán)磷酸鳥(niǎo)苷（cGMP）生成減少，血管平滑肌對(duì)NO 的反應(yīng)性明顯下降，二者共同造成微血管收縮。許多CMD 患者常伴發(fā)調(diào)節(jié)小動(dòng)脈張力的平滑肌細(xì)胞功能異常，尤其在合并高血壓、肥胖等心血管疾病危險(xiǎn)因素時(shí)[6]。

2.3 微血管損傷 在接受PCI 的急性冠脈綜合征患者中，盡管使閉塞的心外膜冠脈大血管獲得了血運(yùn)再通，但在原先缺血區(qū)域的冠狀動(dòng)脈微循環(huán)并沒(méi)有得到有效灌注，這種情況被稱(chēng)為微血管損傷，在臨床上又被稱(chēng)為無(wú)回流現(xiàn)象。在PCI 術(shù)間，球囊擴(kuò)張和支架的應(yīng)用引起了微血栓、粥樣斑塊碎片向遠(yuǎn)端的大量遷移，造成微血管栓塞，同時(shí)，機(jī)體分泌大量?jī)?nèi)皮素、神經(jīng)肽Y、血栓素等物質(zhì)，這些物質(zhì)又促進(jìn)了微血管收縮，炎癥反應(yīng)、補(bǔ)體途徑激活、線(xiàn)粒體功能障礙以及ROS 誘導(dǎo)的細(xì)胞凋亡等多種機(jī)制共同參與微血管損傷的病理過(guò)程[7]，最終使CMD 進(jìn)一步惡化。

3 血管外機(jī)制

3.1 心肌細(xì)胞水腫 缺血時(shí)間的長(zhǎng)短會(huì)對(duì)微循環(huán)血流的產(chǎn)生重要影響，長(zhǎng)時(shí)間缺血導(dǎo)致心肌組織無(wú)氧代謝增加，乳酸蓄積，發(fā)生酸中毒，血管通透性增加，離子通道異常開(kāi)放，引起心肌細(xì)胞腫脹，壓迫冠狀動(dòng)脈微血管，致使血流速度明顯減慢，加重微循環(huán)阻塞。

3.2 舒張期灌注時(shí)間縮短 冠狀動(dòng)脈血流供應(yīng)主要來(lái)源于心室舒張期，因此舒張時(shí)間的長(zhǎng)短會(huì)對(duì)心肌灌注量起產(chǎn)生極為重要的影響，當(dāng)發(fā)生主動(dòng)脈瓣狹窄、低血壓等疾病時(shí)，反射性的引起患者心率加快，心臟舒張時(shí)間明顯縮短，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈微循環(huán)灌注不足。

4 分子機(jī)制

生理狀態(tài)下，血管內(nèi)皮細(xì)胞通過(guò)釋放NO 和內(nèi)皮素（ET）-1 調(diào)節(jié)血管舒縮運(yùn)動(dòng)的平衡。Masi 等[8]研究認(rèn)為大量ROS 釋放引起的炎癥反應(yīng)、氧化應(yīng)激是驅(qū)動(dòng)CMD 發(fā)展的關(guān)鍵。ROS 主要由體內(nèi)煙酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸氧化酶 （Nox）和線(xiàn)粒體調(diào)節(jié)產(chǎn)生[9]。Nox 的活化會(huì)引起ROS 的產(chǎn)生并觸發(fā)p66Shc 磷酸化，p66Shc 是人體中的一種促凋亡蛋白，一方面，它可以改變線(xiàn)粒體生物學(xué)特性促進(jìn)ROS 生成，另一方面，p66Shc 的磷酸化會(huì)進(jìn)一步增強(qiáng)Nox 的活性，最終導(dǎo)致大量ROS 產(chǎn)生的惡性循環(huán)[10]。大量ROS 與NO 結(jié)合生成的過(guò)氧亞硝酸鹽可致NO 合成酶解耦聯(lián)，NO 合成明顯減少，導(dǎo)致NO 介導(dǎo)的血管舒張功能受損，同時(shí)引起RhoA/Rho 激酶通路被激活[11]，繼而增強(qiáng) ET-1血管收縮活性，打破了血管舒縮運(yùn)動(dòng)平衡，引發(fā)微血管的過(guò)度收縮。

中醫(yī)對(duì)CMD 發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識(shí)

中醫(yī)典籍中并無(wú)CMD 的記載，但從結(jié)構(gòu)上看，冠脈微循環(huán)系統(tǒng)中的前小動(dòng)脈、小動(dòng)脈、毛細(xì)血管與中醫(yī)之脈絡(luò)十分契合，《靈樞·脈度》記載“經(jīng)脈為里，支而橫者為絡(luò)，絡(luò)之別者為“孫絡(luò)”，經(jīng)脈如樹(shù)干，絡(luò)脈是經(jīng)脈的分支，并進(jìn)一步逐層細(xì)分至孫絡(luò)。從功能上看，孫絡(luò)是人體營(yíng)養(yǎng)代謝的最小功能單位，冠脈微循環(huán)系統(tǒng)亦是心肌細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)代謝和血氧交換的場(chǎng)所。CMD的病機(jī)可以用絡(luò)病理論完美闡釋?zhuān)j(luò)病理論肇始于《內(nèi)經(jīng)》，臨床證治奠基于《傷寒雜病論》，清代醫(yī)家葉天士提出“久病入絡(luò)”。吳以嶺院士提出了“脈絡(luò)-血管系統(tǒng)病”概念[12]，是絡(luò)病理論的重要組成。CMD 的病機(jī)關(guān)鍵是心絡(luò)瘀阻，而心絡(luò)瘀阻常常在絡(luò)氣郁滯或虛氣留滯的基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)，機(jī)體久病情志不暢，氣機(jī)郁滯或因素體氣虛無(wú)力推動(dòng)，導(dǎo)致津血在絡(luò)脈中運(yùn)行澀滯，久之津聚為痰，血凝為瘀。淤血、痰濁凝結(jié)于絡(luò)脈，引起“脈絡(luò)一血管系統(tǒng)”血運(yùn)受阻，故而引發(fā)嚴(yán)重的血液運(yùn)行障礙，故治療以“活血通絡(luò)”為基本大法，應(yīng)善用“辛”藥，增強(qiáng)“行、散”之功，已達(dá)調(diào)達(dá)氣機(jī)，通行血脈之效。《丹溪心法》記載：“痰挾瘀血，遂成窠囊”，提出了“痰瘀同病”理論，故有學(xué)者[13]基于此，認(rèn)為CMD 的病機(jī)可概括為“氣脈失調(diào)，窠囊入絡(luò)”，即素體氣血虧虛、化生乏源，脈道艱澀，痰濁瘀血互結(jié)形成窠囊，阻滯心絡(luò)而發(fā)，可以看作對(duì)絡(luò)病理論的進(jìn)一步闡述。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為腎為先天之本，腎中元陰元陽(yáng)是調(diào)控臟腑經(jīng)絡(luò)功能正常運(yùn)行的原動(dòng)力，而腎精是生成元陰元陽(yáng)的基本物質(zhì)。先天稟賦不足或后天失養(yǎng)，導(dǎo)致腎精虧虛，元陰元陽(yáng)化生乏源，影響氣血津液在經(jīng)脈中運(yùn)行，最終導(dǎo)致心絡(luò)瘀阻，因此有人[14]認(rèn)為CMD的根本病機(jī)是腎精不足，故治療的關(guān)鍵是補(bǔ)腎培元，兼顧通絡(luò)，靈活運(yùn)用滋腎填精，溫補(bǔ)腎陽(yáng)之法，心腎同治，共奏通暢心絡(luò)之功。

CMD 的西醫(yī)治療

由于CMD 發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，且在具體某一種疾病中，多種機(jī)制重疊共存，目前為止，CMD 的治療仍是經(jīng)驗(yàn)性的，故將改善患者臨床癥狀，降低不良事件的發(fā)生率作為治療的主要目標(biāo)，以下簡(jiǎn)述幾種治療策略。

1 抗血小板藥物

血小板的活化會(huì)引起血栓的形成，微血栓“堵塞”微血管是導(dǎo)致CMD 發(fā)生的重要機(jī)理，Bairey 等[15]發(fā)現(xiàn)小劑量阿司匹林或P2Y12 血小板抑制劑可以阻斷血栓烷A2 合酶（TXAS）信號(hào)傳導(dǎo)通路，抑制血小板聚集，減少了微栓子產(chǎn)生，從而起到保護(hù)微血管的作用。但目前阿司匹林改善CMD 的臨床證據(jù)仍不充分，需進(jìn)一步研究。

2 他汀類(lèi)藥物

他汀類(lèi)藥物可以降脂、抗炎、減少氧化應(yīng)激反應(yīng)，一項(xiàng)研究顯示[16]，PCI 術(shù)后患者經(jīng)高強(qiáng)度阿托伐他汀治療1 月后，CMD 發(fā)生率明顯降低，梗死面積減小。zhang 等[17]研究發(fā)現(xiàn)CMD 患者接受他汀類(lèi)藥物治療后，血清NO 水平較前明顯升高，推測(cè)他汀類(lèi)藥物可以改善CMD 患者血管內(nèi)皮功能，但在一項(xiàng)利用微循環(huán)阻力指數(shù)（Index of Microcirculatory Resistance，IMR）評(píng)估瑞舒伐他汀對(duì)無(wú)阻塞性CMD 女性患者微血管功能作用的隨機(jī)試驗(yàn)中，發(fā)現(xiàn)瑞舒伐他汀并沒(méi)有改善微血管功能[18]。目前研究認(rèn)為他汀類(lèi)藥物治療CMD 的作用機(jī)制主要集中于改善血管內(nèi)皮功能方面，此類(lèi)藥物能否改善微循環(huán)血流流變學(xué)仍需要大量前瞻性研究。

3 ACEI/ARB 類(lèi)藥物

血管緊張素轉(zhuǎn)換酶和血管緊張素II 可以促進(jìn)氧化應(yīng)激和血管收縮，ACEI/ARB 類(lèi)藥物可以抑制這些物質(zhì)的產(chǎn)生，減輕氧化應(yīng)激反應(yīng)和血管收縮，并且阻止緩激肽的降解，而緩激肽的作用是釋放NO，從而引起內(nèi)皮依賴(lài)性血管舒張[19]。有研究證實(shí)CMD 患者的腎素-血管緊張素軸被抑制后，冠狀動(dòng)脈微循環(huán)功能會(huì)得以改善[20]。在一項(xiàng)為期16 周雙盲隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中，使用ACEI 和安慰劑治療61 名微血管性心絞痛（Microvascular angina，MVA）的女性患者，結(jié)果顯示ACEI 治療組的CFR 得到明顯改善[21]。ACEI/ARB 類(lèi)藥物可以降低CMD 不良事件發(fā)生率，改善患者預(yù)后。

4 β-受體阻滯劑

β 受體阻滯劑已被證明可以改善內(nèi)皮功能，減少心肌需氧量，增加舒張灌注時(shí)間，從而改善冠狀動(dòng)脈微循環(huán)的血流。奈必洛爾是一種高度選擇性的β-1受體阻滯劑，研究發(fā)現(xiàn)它可以改善CMD 患者的心絞痛癥狀和運(yùn)動(dòng)耐力，增加CFR。

5 鈣通道阻滯劑

鈣通道阻滯劑 （CCB） 可以抑制血管平滑肌收縮，同時(shí)還具有抑制血小板衍生生長(zhǎng)因子的作用，減少微血栓的形成。Ong 等[22]發(fā)現(xiàn)非二氫吡啶類(lèi)鈣通道阻滯劑可以改善由微血管痙攣觸發(fā)的MVA 患者癥狀，并對(duì)心外膜冠狀動(dòng)脈痙攣的患者也有明顯療效，也有研究發(fā)現(xiàn)[23]，地爾硫卓不能改善MVA 患者的CFR，與短效L 型鈣通道阻滯劑相比，長(zhǎng)效L 型鈣通道阻滯劑更有利于改善冠狀動(dòng)脈微循環(huán)。

6 尼可地爾

尼可地爾是一種敏感型鉀通道開(kāi)放劑，可以促進(jìn)鉀離子外流，減少鈣離子內(nèi)流，擴(kuò)張微血管，同時(shí)能直接擴(kuò)張心外膜下冠狀動(dòng)脈大血管。Jia 等[24]研究發(fā)現(xiàn)，尼可地爾能改善心臟X 綜合癥患者的心絞痛癥狀，心電圖水平及運(yùn)動(dòng)耐力，并可以升高體內(nèi)的NO，降低內(nèi)皮素-1（ET-1），從而改善內(nèi)皮功能障礙。但尼可地爾改善CMD 患者預(yù)后的臨床證據(jù)仍不充分，需進(jìn)一步研究。

7 雷諾嗪

雷諾嗪是一種晚期鈉離子通道阻滯劑，可以阻斷晚期鈉電流通道，防止細(xì)胞內(nèi)鈣超載引起的內(nèi)皮細(xì)胞舒張功能障礙，減少缺血和心絞痛的發(fā)作。一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)顯示[25]：相較于安慰劑，該藥物能明顯減少M(fèi)VA 患者的心絞痛發(fā)作頻率、增加心絞痛穩(wěn)定性、治療滿(mǎn)意度。但也有研究表明[26]，雷諾嗪對(duì)CFR 較低的CMD 患者療效更佳，表明它更適合重度的CMD 患者，同時(shí)需要更大規(guī)模、長(zhǎng)時(shí)間的研究來(lái)驗(yàn)證雷諾嗪治療CMD 的有效性。

8 磷酸二酯酶抑制劑

Bairey 等[27]研究發(fā)現(xiàn)，3 型磷酸二酯酶（PDE）抑制劑—（西洛他唑）對(duì)改善糖尿病腎病和視網(wǎng)膜微血管并發(fā)癥有益，它可以增加細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷酸腺苷含量，發(fā)揮抗血小板，抗炎和舒張血管作用。5 型磷酸二酯酶抑制劑-西地那非可以抑制環(huán)鳥(niǎo)苷單磷酸的分解，增加了NO 的生物活性，使微血管平滑肌松弛，Denardo 等[28]發(fā)現(xiàn)在微血管功能受損的患者中使用西地那非后，CFR 顯著增加，但對(duì)此類(lèi)藥物還需要進(jìn)一步臨床大樣本研究。

9 其他藥物

伊伐布雷定可以降低竇房結(jié)興奮性，減慢心率，改善MVA 患者的心絞痛癥狀，但發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈微血管功能并沒(méi)有改善，需進(jìn)一步的研究[29]。法舒地爾是一種Rho 激酶抑制劑，在預(yù)防乙酰膽堿引起的冠狀動(dòng)脈痙攣和心肌缺血方面療效可觀，其機(jī)制可能與抑制Rhokinase 途徑，解除血管痙攣、抑制血管平滑肌過(guò)度收縮有關(guān)[30]。Reriani 等[31]在一項(xiàng)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，阿曲生坦（內(nèi)皮素A 受體拮抗劑）可以改善CMD 患者的微血管內(nèi)皮功能。雙嘧達(dá)莫是一種腺苷活性劑，它可以通過(guò)選擇性舒張冠狀動(dòng)脈血管而增加冠狀動(dòng)脈血流量，可用于評(píng)估無(wú)梗阻性冠狀動(dòng)脈狹窄患者的CMD。黃嘌呤衍生物 （例如氨茶堿，己酮可可堿） 可以拮抗腺苷對(duì)心臟神經(jīng)痛纖維的刺激，發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，改善微血管心絞痛患者的運(yùn)動(dòng)耐受性。雌激素及丙咪嗪等藥物因其安全性或不良反應(yīng)突出等問(wèn)題在臨床上仍存在爭(zhēng)議。

CMD 的中醫(yī)藥治療

1 中藥湯劑

邵靜等[32]主張運(yùn)用“活血通絡(luò)，化痰益氣”法治療CMD，在常規(guī)西藥治療基礎(chǔ)上自擬消溶穩(wěn)斑方治療不穩(wěn)定型心絞痛后冠脈微循環(huán)障礙患者，結(jié)果顯示消溶穩(wěn)斑方可明顯增加患者心肌血流量，緩解心絞痛癥狀，并能有效提高血清NO 水平，降低ET-1，較好地改善血管內(nèi)皮功能。蘭真真等[33]治療PCI 術(shù)后CMD 患者，謹(jǐn)守仲景論治胸痹“陽(yáng)微陰弦”病機(jī)，以周華教授驗(yàn)方鹿紅方（藥物組成：鹿角、紅花、山茱萸、淫羊藿、補(bǔ)骨脂、沉香、女貞子）施治，全方以溫陽(yáng)祛瘀、心腎同治為主，治療組32 例，總有效率為90.62%，對(duì)照組30例，總有效率63.33%，2 組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且治療組患者血清中的血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（vascular endotheliail growth factor，VEGF）水平高于對(duì)照組（P＜0.05），而VEGF 具有促進(jìn)心肌梗死后微血管新生的功能，表明鹿紅方能較好的改善冠狀動(dòng)脈微循環(huán)損傷。王賢良等[34]認(rèn)為CMD 的主要病機(jī)特點(diǎn)是氣滯、痰阻、血瘀，三者互結(jié)致使心脈痹阻，自擬理氣化痰活血方藥（藥物組成：枳殼、柴胡、瓜蔞皮、薤白、云苓、白術(shù)、延胡索、陳皮、川芎、當(dāng)歸、丹參、紅花等）治療大鼠冠脈微血管血栓形成的動(dòng)物模型，發(fā)現(xiàn)該方可以明顯抑制大鼠冠脈微血管血栓形成，減少血栓栓塞程度。方中柴胡、枳殼疏理氣機(jī)，薤白、瓜蔞散結(jié)化痰、丹參、川芎活血化瘀，諸藥合用，共奏理氣化痰，活血化瘀之效，現(xiàn)代藥理研究結(jié)果表明，柴胡可減輕炎癥反應(yīng)，枳殼能增加冠脈血流量，薤白、丹參具有抗血栓形成的作用。

2 中成藥

馬學(xué)寬等[35]認(rèn)為，氧化應(yīng)激參與了CMD 的進(jìn)程，應(yīng)用天香丹治療CMD 大鼠模型，發(fā)現(xiàn)可以減輕大鼠的冠脈微血栓形成，同時(shí)激活大鼠核轉(zhuǎn)錄因子NF-E2相關(guān)因子2 /抗氧化反應(yīng)元件（ Nrf2 / ARE）信號(hào)通路，促進(jìn)抗氧化因子的釋放，減輕自由基損傷，從而發(fā)揮保護(hù)血管內(nèi)皮，改善微循環(huán)的作用，從中醫(yī)角度考慮，血凝成瘀，心絡(luò)不暢，導(dǎo)致CMD 的發(fā)生，該方芳香開(kāi)泄，活血化瘀共施，故可顯著改善微循環(huán)障礙。姚玉新等[36]研究麝香通心滴丸改善缺血再灌注后冠脈微循環(huán)機(jī)制，以豬為模型，發(fā)現(xiàn)麝香通心滴丸可以增加缺血后血流再灌注，減少炎性細(xì)胞的浸潤(rùn)，增強(qiáng)心肌舒張功能并延緩心室重構(gòu)。玄進(jìn)等[37]使用銀杏蜜環(huán)口服溶液治療心絞痛后CMD 患者，發(fā)現(xiàn)可以有效緩解患者心絞痛疼痛程度，降低發(fā)作頻率，減少疼痛持續(xù)時(shí)間，同時(shí)提高了患者的血清NO 水平，降低ET-1及CRP，表明銀杏蜜環(huán)口服溶液具有改善血管內(nèi)皮，抑制炎癥反應(yīng)，改善冠脈微循環(huán)的療效，現(xiàn)代藥理學(xué)證實(shí)，銀杏葉提取物可以加快清除氧自由基，抑制血小板活化因子，改善血流流變學(xué)。楊利國(guó)等[38]研究認(rèn)為，女性微血管性心絞痛的主要病機(jī)是氣虛血瘀，不通則痛，使用通心絡(luò)膠囊施治，發(fā)現(xiàn)臨床癥狀改善總有效率、運(yùn)動(dòng)心電圖改善總有效率均高于常規(guī)西藥對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，研究發(fā)現(xiàn)通心絡(luò)膠囊可以通過(guò)增加NO 的合成與釋放、抑制血小板黏附聚集，減輕炎癥反應(yīng)等來(lái)改善微循環(huán)。

非藥物治療

1 脊髓刺激

脊髓刺激（SCS）是一種多極電極導(dǎo)管在C7-T1水平上對(duì)脊髓的電刺激，SCS 通過(guò)調(diào)節(jié)交感神經(jīng)活動(dòng)，抑制心臟疼痛感覺(jué)傳遞，改善心肌缺血而發(fā)揮其抗心絞痛作用，Lanza 等[39]發(fā)現(xiàn)SCS 可以改善MVA 患者的心絞痛癥狀和運(yùn)動(dòng)耐量，提高心絞痛閾值。

2 體外反搏

增強(qiáng)型體外反搏（EECP）是在患者腿部施加的三個(gè)氣動(dòng)袖口的遠(yuǎn)端逐次充氣（舒張期）和放氣（收縮期），升高舒張期冠狀動(dòng)脈灌注壓，增加血流速度，提高血流剪切力，從而對(duì)改善內(nèi)皮細(xì)胞功能產(chǎn)生積極作用。有研究顯示[40]，EECP 可以改善難治性MVA 患者的心絞痛狀態(tài)和心肌缺血，但EECP 使用中頭痛，呼吸困難等副作用突出，患者耐受性差，限制了其臨床應(yīng)用。

小 結(jié)

近年來(lái)CMD 一直是心血管領(lǐng)域研究的熱點(diǎn)，與心血管不良事件的預(yù)后密切相關(guān)，但其發(fā)病機(jī)制仍不清楚，且臨床治療多為經(jīng)驗(yàn)性的，筆者將目前公認(rèn)的CMD 的發(fā)病機(jī)制及中西醫(yī)治療方案進(jìn)行了簡(jiǎn)述，以期為臨床上治療此類(lèi)疾病時(shí)，中西醫(yī)相互取長(zhǎng)補(bǔ)短，力求使患者獲益。