守芳漾，高陽，萬弘揚(yáng)，指導(dǎo)老師：方志軍，2

1 南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 江蘇南京 210028

2 江蘇省中醫(yī)藥研究院 江蘇南京 210028

大腸癌（Colorectal cancer，CRC）分為結(jié)腸癌和直腸癌，是世界上第3 大常見癌癥，病死率僅次于肺癌和乳腺癌[1]。目前以手術(shù)切除病灶聯(lián)合放化療的方式，患者預(yù)后不大樂觀。免疫治療和靶向藥物治療是新興的模式，卻也有一定的局限性和針對性。患者發(fā)病早期大都是以便血，排便習(xí)慣的改變?yōu)橹?，多?shù)情況下不能夠引起大家的重視，因此首次就診可能就已發(fā)展到中晚期階段。面對現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療的盲點(diǎn)，中醫(yī)藥在改善患者生活質(zhì)量、放慢疾病進(jìn)展速度和調(diào)節(jié)放化療后不良反應(yīng)發(fā)揮了很大的作用。

角藥以其短小精悍、配伍精良而著稱。角藥把中國古代“天人合一”的哲學(xué)思想作為指導(dǎo)，以整體觀念和辨證論治為前提，根據(jù)中藥性味歸經(jīng)、七情等原則，采用具有相須相使、或相反相成等作用的一組3 味藥物。在方中或許承擔(dān)“君藥”作用，或許承擔(dān)“次藥”作用，也可單獨(dú)成方[2]。它最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》“君一臣二，奇之制也”，并最早應(yīng)用于《傷寒雜病論》，如麻黃附子細(xì)辛湯、小陷胸湯（黃連-半夏-瓜蔞）、排膿散（枳實(shí)-芍藥-桔梗）等。3 味角藥通過相互配伍，可以實(shí)現(xiàn)協(xié)同增效、多管齊下的作用，又可以通過相反相成來實(shí)現(xiàn)減毒殺毒作用[3]。本文結(jié)合六位名老中醫(yī)裘沛然、朱良春、周仲瑛、孫光榮、周岱翰和徐荷芬辨治中晚期大腸癌的臨證心得，總結(jié)了在治療大腸癌的常用角藥。

病因病機(jī)

大腸癌，又名“積聚”“臟毒”“鎖肛痔”和“腸癰”?！峨y經(jīng)·五十五難》指出：“積者五臟所生，聚者六腑所成[4]?！薄吨胁亟?jīng)》言：“發(fā)于外者，六腑之毒也；發(fā)于內(nèi)者，五臟之毒也[5]?！?周仲瑛教授提出了“癌毒”學(xué)說，該學(xué)說認(rèn)為腫瘤的發(fā)生源于邪實(shí)正虛，癌毒是“在臟腑功能異常、氣血陰陽失衡的同時(shí)，在內(nèi)外多種邪氣影響下，誘導(dǎo)而成的”入侵臟腑組織后，“在至虛之處留著而滋生”與“臟腑親和而增長、復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移”[6]，邪實(shí)正虛相互融合從而可以表現(xiàn)出熱毒、濕濁、氣滯、血瘀等中醫(yī)病理特征[7]。大腸癌亦是如此，這些癌毒與濕、熱、瘀兼夾復(fù)合，膠結(jié)于腸，形成腸癌。張仲景言：“千般疢難，不越三條。一者，經(jīng)絡(luò)受邪，入臟腑，為內(nèi)所因也；二者，四肢九竅，血脈相傳，壅塞不通，為外皮膚所中也；三者，房室金刃，蟲獸所傷”[8]。孫光榮教授認(rèn)為大腸癌發(fā)病病機(jī)多歸于濕熱下注、酒色無度和外感邪毒；再加上素體稟賦不足，或脾胃素弱，邪氣侵犯腸腑，飲食不節(jié)，恣食肥甘，導(dǎo)致脾之運(yùn)化失職，升降失司；或情志不遂，肝失疏泄，津液代謝失常而成痰濕，影響氣血運(yùn)行，血滯成瘀；或血瘀久而化熱，毒熱留于臟腑，濕熱流注大腸，后發(fā)病為大腸癌[9]。

治則治法

在大腸癌的治療中，扶正補(bǔ)虛貫穿了疾病的始終，正氣不足是其發(fā)生的內(nèi)在根據(jù)。章永紅教授認(rèn)為大腸癌病性以脾氣虛弱為主，治療當(dāng)以扶正氣，健脾胃為主，尤以益氣健脾為重[10]?！端貑枴ご谭ㄕ摗酚醒裕骸罢龤獯鎯?nèi)，邪不可干”；《素問·評熱病論》篇言“邪之所湊，其氣必虛”。常用藥有人參、黨參、絞股藍(lán)、白術(shù)、黃芪、干姜、枸杞子、覆盆子。陳實(shí)功首先提出濕熱蘊(yùn)結(jié)臟腑是大腸癌的關(guān)鍵病機(jī)；《古今醫(yī)鑒》認(rèn)為“飽食炙爆生冷酒色”阻礙脾胃運(yùn)化，內(nèi)生濕熱下注大腸；在《奇效良方》中，董宿也得出“濕熱風(fēng)燥”四氣相合、令腸中結(jié)塊的結(jié)論[11]，因此要注重祛濕清熱，常用藥有茯苓、薏苡仁、馬齒莧、苦參。針對“癌毒”本身，大腸癌為腹腔內(nèi)有形實(shí)邪，需采用抑癌解毒、軟堅(jiān)散結(jié)的治法。樸炳奎教授在臨證時(shí)提出應(yīng)扶正祛邪，和其不和；祛邪就是在阻止癌瘤等病變部位對精氣血的消耗，即“驅(qū)邪即所以扶正”[12]。常用藥如白花蛇舌草、藤梨根、半枝蓮、仙鶴草、蒲公英、山慈菇、八月札、敗醬草。最后要注意顧護(hù)大腸癌患者胃氣，給予健脾和胃藥物，解決并糾正手術(shù)和放化療帶來的不適癥狀，做到整體觀念和辨證論治的有機(jī)結(jié)合。

名老中醫(yī)運(yùn)用角藥治療大腸癌的臨證心得

1 裘沛然堅(jiān)持整體觀念，注重陰陽互根、精氣互生

裘沛然教授認(rèn)為，大腸癌的發(fā)生發(fā)展不僅僅是腸道本身出現(xiàn)了問題，而是人體的整個(gè)五臟六腑功能和氣血陰陽的運(yùn)行出現(xiàn)了問題，要將腸癌患者置于人周身的一個(gè)整體來論治。單純的解毒抗癌藥是不存在的。同時(shí)裘老認(rèn)為要糾正一些靶向藥物毒性和放化療對人體帶來的不良影響，改善癌性疼痛，提高中晚期腫瘤患者的生活質(zhì)量。 裘老提倡在扶助正氣的過程中，佐以清熱解毒、活血軟堅(jiān)、化痰散結(jié)等法。在補(bǔ)益氣血陰陽的同時(shí)，注重陰陽互根、精氣互生；兼顧臟腑之間的關(guān)系。肝胃不和者要疏肝和胃、抑木扶土，脾腎不調(diào)者要調(diào)補(bǔ)脾腎以助臟腑氣化。常用黃芪-黨參-白術(shù)扶助胃氣；熟地-巴戟天-當(dāng)歸養(yǎng)血和營；川楝子-延胡索-赤芍和絡(luò)止痛；柴胡-半夏-干姜調(diào)和肝脾[13]。

2 朱良春顧護(hù)脾腎之氣，善用蟲類藥消瘤

朱良春教授認(rèn)為，正虛是腫瘤發(fā)病的根本，氣血陰陽化源充足，則人體正氣不受損害，邪不得侵。氣血陰陽由先后天營養(yǎng)物質(zhì)的不斷充養(yǎng)而成，而脾腎為先后天之本，在化生氣血陰陽過程中發(fā)揮著重要的作用。脾主運(yùn)化，腎主藏精。脾能將水谷化為精微，在體合肉；腎主生髓化血，為臟腑之本，在體合骨。秉承于父母的本原物質(zhì)藏于腎，《靈樞·天年》言：“以母為基，以父為楯?！彼o后天脾化生精微提供基礎(chǔ)，后天健運(yùn)，反之又充養(yǎng)先天之精微，二者相輔相成。在腸癌的辨證治療中，朱老強(qiáng)調(diào)要顧護(hù)脾腎之氣[14]。李東垣也曾提出“胃虛則五臟、六腑、十二經(jīng)、十五絡(luò)、四肢皆不得營運(yùn)之氣，而百病生焉”。朱老提出用：人參-黃芪-三七：補(bǔ)氣化瘀止痛，用來治療脾虛氣弱者；白術(shù)-雞內(nèi)金-刺猥皮：健脾和胃、消食化積和軟堅(jiān)散結(jié)[15]；皂角刺-地榆-酒大黃：抑癌消腫排膿和活血散瘀。

蟲類藥的運(yùn)用來源于“取象比類”的中醫(yī)哲學(xué)思想和現(xiàn)代藥理學(xué)的研究。葉天士提出蟲類藥“血肉有情，栽培身內(nèi)精血”。孫桂芝教授曾認(rèn)為蟲類藥乃血肉有情之品，惡性腫瘤患者正虛邪實(shí)日久消耗人體氣血精微，治療上當(dāng)以“補(bǔ)形為先”。蟲類藥以其身軀蠕動(dòng)前行、飛靈走竄的姿態(tài)，多肢節(jié)多足的形態(tài)達(dá)到“聲氣相求”。在辨治腸癌的過程中常取其破血逐瘀、攻堅(jiān)散結(jié)和抗癌解毒之效。朱老常以路路通-土鱉蟲-壁虎為一組。壁虎解毒消堅(jiān)、通絡(luò)起痿；土鱉蟲鎮(zhèn)痛、活血化瘀，攻而不峻與路路通相伍標(biāo)本兼治[16]。

3 周仲瑛尤重審因求機(jī)、病證結(jié)合和復(fù)方治療

周仲瑛教授認(rèn)為，大腸癌成因復(fù)雜，臨證過程中要明晰病機(jī)。若從某一點(diǎn)入手常難以兼顧整體，需要從多因素考慮，分清主次輕重對腸癌組方有著重要意義。他提出“濕熱瘀毒、脾氣虧虛”是大腸癌的核心病機(jī)[17]，臨床上要采用解毒祛濕、健脾益氣的治法，黃芪-麩炒白術(shù)-炙甘草為一組健脾益氣，脾主升清，脾胃健運(yùn)則一身氣血陰陽充足，水谷精微津液化源不竭；仙鶴草-山慈菇-白花蛇舌草抗癌解毒，仙鶴草不僅有抗癌解毒之功，還具脫力勞傷補(bǔ)虛之效。

同一種疾病表現(xiàn)在不同的病人身上，由于體質(zhì)的差異、病邪的傾向會(huì)有不同的證型表現(xiàn)，要注重病證結(jié)合、個(gè)體化施治。將具體的病和證相聯(lián)系，若腸中濕熱毒邪明顯，舌苔黃膩、大便黏滯不爽，加紅藤-敗醬草-椿根白皮；若患者出現(xiàn)腹瀉腹痛，下利膿血，則加延胡索-訶子肉-刺猥皮，延胡索主一身上下諸痛，訶子入肺和大腸經(jīng)可用于治療久瀉久痢和肛門脫垂，刺猥皮治療腸風(fēng)下血，《楊氏家藏方》中“猬皮散”有記載，三者相合既療腹痛，又能止血；食欲不振、飲食不消則加炒雞內(nèi)金-焦神曲-炒山藥，癌性疼痛劇烈者加土鱉蟲-九香蟲-虻蟲。

周老提出腸癌的治療要采用復(fù)法大方，而角藥是形成大復(fù)方的基礎(chǔ)，治療大腸癌要融合多種治法，每一種治法對應(yīng)一組藥物，最后合為復(fù)法大方。例如在大腸癌的治療中周老常采用溫清并用、補(bǔ)瀉兼施、斂散配伍和升降相合的聯(lián)合治法，將患者置于人身的一個(gè)整體中來進(jìn)行綜合考慮。升降是人體臟腑氣機(jī)運(yùn)動(dòng)的形式，《素問·六微旨大論篇》曰：“出入廢則神機(jī)化滅，升降息則氣力孤危[18]?！?/p>

4 孫光榮提倡中和理論，追求陰陽平衡

孫光榮教授倡導(dǎo)“中和是人體陰陽平衡穩(wěn)態(tài)的基本狀態(tài)形勢，是中醫(yī)臨床遣方用藥診療所追求的佳境。臨床辨證論治特點(diǎn)為“調(diào)氣血、平升降、衡出入、達(dá)中和”[19]。所以孫師常用參類、黃芪益氣，丹參活血，用此作為諸方基礎(chǔ)。

孫師善于運(yùn)用角藥即“三聯(lián)藥組”形成3 個(gè)組合而成方。在“扶正組合”中常應(yīng)用參類-黃芪-丹參。針對患者體質(zhì)不同，選用不同種類的參。大腸癌患者常常氣陰兩虛，故多選用西洋參養(yǎng)陰兼益氣，扶正益氣補(bǔ)血在治療中占據(jù)著中心地位。凡見腸癌患者腹痛腹脹、排便次數(shù)增多、便黏液膿血、舌苔黃膩、脈數(shù)者，多為濕熱蘊(yùn)結(jié)、氣滯不行，當(dāng)以清熱解毒、祛濕攻邪為治，若只是用補(bǔ)益藥物，既會(huì)化燥傷陰，又會(huì)滋膩礙脾，則可致閉門留寇，氣機(jī)不暢，邪不得泄。Yao W等[20]在大腸濕熱證模型小鼠中發(fā)現(xiàn)濕熱影響大腸，首先表現(xiàn)為腹瀉，其次還會(huì)造成腸黏膜損傷、炎癥、大腸充血和全身的炎癥反應(yīng)及充血。濕熱易加速氧化[21]，促進(jìn)大腸癌發(fā)生，促使正常細(xì)胞受損[22]。孫師臨床善于隨癥選用嫩龍葵-貓爪草-山慈菇等清熱解毒；生牡蠣-菝葜根-珍珠母軟堅(jiān)散結(jié)等草藥，構(gòu)成“攻邪組合”。再酌加火麻仁-生薏米-生甘草來做收尾工作，即“輔助組合”。若患者大便呈黏液膿血樣，多為邪毒侵犯腸道，傷及血絡(luò)，肉腐絡(luò)損所致。孫師善用槐花炭-蒲黃炭-地榆炭等炭藥清熱涼血止血[23]?！拜o助組合”往往能夠起到一個(gè)補(bǔ)（輔助）引（引經(jīng)）糾（糾偏）合（調(diào)和諸藥）的作用[24]。

5 周岱翰強(qiáng)調(diào)“六腑以通為用，以降為和”

周岱翰教授認(rèn)為大腸癌因飲食不節(jié)，嗜食肥甘厚膩而生濕生痰或情志失調(diào)，氣血運(yùn)行不暢，濕食瘀阻滯腸道，日久化熱、癌毒滯留所致，病機(jī)與“壅塞”有關(guān)?！端貑枴の迮K別論篇》言：“所謂五臟者，藏精氣而不瀉也，故滿而不能實(shí)。六腑者，傳化物而不藏，故實(shí)而不能滿也?！贝竽c的生理功能以傳化糟粕為主，通降性能好為佳。根據(jù)腸癌患者疾病的不同階段，要采取相應(yīng)的治法，急則治其標(biāo)，緩則治其本。前期腸癌患者濕熱為重，根據(jù)TNM 分期來看，多未見明顯轉(zhuǎn)移，當(dāng)清熱祛濕解毒；隨著疾病的進(jìn)一步發(fā)展，瘀毒內(nèi)結(jié)腸腑，氣機(jī)不暢，當(dāng)理氣通腑、祛瘀解毒。周老常以四君子湯為底方，若濕熱重，加苦參-黃連-白頭翁；若大便秘結(jié)，腹痛明顯，飲食不消者，加大黃-川厚樸-枳實(shí)通腑泄熱，給邪以出路；若腸鳴泄瀉、下痢不止者，加石榴皮-五倍子-罌粟殼益腎收斂固脫；若腹內(nèi)有形之物積聚結(jié)塊，加桃仁-紅花-土鱉蟲[25]。

6 徐荷芬重視養(yǎng)陰固本，肺腸同治，期型分治[26]

徐荷芬教授在臨床診治中常將養(yǎng)陰固本貫穿始終。大部分腸癌患者都伴有陰虛的征象，一方面“癌毒”常被視為陽邪，在它的發(fā)展過程中勢必會(huì)損耗陰精陰血；另一方面大腸癌的主要病機(jī)是濕熱與瘀毒相合，濕為陰邪，熱為陽邪，若失治誤治，徒祛濕，一派溫燥淡滲則更容易助熱傷陰，熱邪不但不除，反而會(huì)更加傷陰，即是“徒祛濕則熱仍在”。在臨床診療過程中，化療被視為熱毒，熱盛則傷陰。在經(jīng)過化療之后，患者大都會(huì)有舌紅、苔少、脈細(xì)數(shù)等陰津虧耗的癥狀，也會(huì)出現(xiàn)口渴口干、毛發(fā)脫落、骨髓抑制和胃腸道反應(yīng)等。朱丹溪曾提出：“陽常有余，陰常不足?！惫市炖显谥委煷竽c癌的過程中強(qiáng)調(diào)養(yǎng)陰固本，常采用南沙參-北沙參-川石斛養(yǎng)陰清肺、益胃生津，天冬-麥冬-杭白芍上養(yǎng)心肺、中益脾胃、下滋肝腎。此二組角藥則是養(yǎng)陰固本的常用藥組[27]。

徐荷芬教授在治療大腸癌時(shí)提倡肺與大腸同治?！鹅`樞·經(jīng)脈》提出手太陰肺經(jīng)與手陽明大腸經(jīng)相表里，在疾病過程中兩者可互相影響。肺主氣司呼吸，主一身之氣，對全身氣機(jī)都有調(diào)節(jié)作用。故肺氣調(diào)達(dá)有利于大腸腑氣通暢，徐老常加金蕎麥-苦杏仁-浙貝母清熱化痰、排膿解毒。

大腸癌的發(fā)展是一個(gè)綜合演變的過程，不同的演變階段面對不同的證采取不同的治法。李中梓在《醫(yī)宗必讀·積聚》篇曾提出積聚的治療分為初、中、末三個(gè)階段。腸癌初期邪氣尚盛，“邪氣盛則實(shí)，精氣奪則虛?！迸R床上常出現(xiàn)腹部腫塊、腹痛腹脹、黑便、便秘腹瀉交替出現(xiàn)，癌毒壅盛，此時(shí)宜攻宜消，常用角藥為仙鶴草-白花蛇舌-蒲公英，此三者消毒抑癌；隨著疾病的發(fā)展，正氣不斷消耗，此時(shí)不能一味地攻邪，要輔佐補(bǔ)益之法；疾病后期，氣血陰陽被不斷耗竭，此時(shí)應(yīng)以補(bǔ)法為主，故以黃芪-白術(shù)-太子參益氣生津，再酌加補(bǔ)骨脂-炒杜仲-骨碎補(bǔ)補(bǔ)腎壯陽，尤適用于腫瘤病人晚期氣陰兩虛，漸至陰損及陽者，或用枸杞子-桑葚子-女貞子補(bǔ)肝腎陰虛，使得陰復(fù)陽生。

驗(yàn)案舉隅

梁某，女，57 歲，2018 年4 月14 日初診。以“直腸癌術(shù)后5 月余”為主訴就診?；颊哂?017 年11 月9 日在南京某醫(yī)院行“直腸癌根治術(shù)”術(shù)后病理示：“直腸腺癌Ⅱ級潰瘍型，瘤組織侵犯全瓣，近漿膜外纖維脂肪組織，切緣（-），淋巴結(jié)0/5，術(shù)后未行化療。目前一般情況尚可，納呆少言，寐不安，大便日行4 ～5次，成形，腰背疼痛，舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)。辨證為氣陰兩虛、津液虧耗，治當(dāng)益氣活血，養(yǎng)陰固本，益腎填精。處方：太子參12g，生黃芪15g，丹參12g，生薏苡仁20g，白術(shù)12g，白芍12g，仙鶴草30g，白花蛇舌草30g，蒲公英20g，馬齒莧15g，地錦15g，訶子15g，芡實(shí)15g，枸杞子15g，桑葚子15g，女貞子15g，制黃精15g，紅景天15g，補(bǔ)骨脂10g，骨碎補(bǔ)10g，杜仲10g，佩蘭10g，炒谷芽、炒麥芽各10g，甘草3g。14 劑，日1 劑，水煎400mL，早晚溫服。

2018 年4 月28 日二診?；颊咴V乏力改善，小便次數(shù)減少，納食可，夜寐安，舌淡紅苔黃，脈細(xì)。效不更方，于上方加生山楂15g，土茯苓20g，淮山藥15g。14 劑，日1 劑，水煎400mL，早晚溫服。同時(shí)配伍院內(nèi)制劑消瘤膠囊，3 次/d，每次5 片。后患者以首診方隨證加減，病情平穩(wěn)。

按：該方患者以直腸癌術(shù)后為主訴，腸癌多以邪實(shí)正虛見證，用仙鶴草-白花蛇舌草-蒲公英抗癌解毒，馬齒莧涼血止痢，納呆少言，脈細(xì)是為脾氣虧虛，津液精微不能輸布肌肉，故用太子參-黃芪-丹參益氣養(yǎng)血，薏苡仁-白術(shù)-山藥健脾益氣；腸癌過程中徐荷芬教授常注意養(yǎng)陰固本所以用枸杞子-桑葚-女貞子補(bǔ)肝腎之陰，更加補(bǔ)骨脂-骨碎補(bǔ)-杜仲補(bǔ)脾腎之陽，氣血陰陽兼顧。

總 結(jié)

大腸癌多正虛為本，邪實(shí)為標(biāo)。筆者論述了裘沛然等6 位當(dāng)代名老中醫(yī)在論治大腸癌中的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)和處方用藥特點(diǎn)，他們對大腸癌的病因病機(jī)雖都各有見解，但都注重病因病機(jī)和對人體氣血陰陽平衡的調(diào)攝。針對各階段大腸癌患者的臨床癥狀，常采用扶正補(bǔ)虛、祛濕清熱、抗癌解毒和健脾益氣的治法。根據(jù)名醫(yī)大家經(jīng)驗(yàn)，運(yùn)用多組角藥成方以期得到更好的療效。