馬楠 龍燕 郝敏

作者單位：100050 北京,首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院婦產(chǎn)科

子宮肌瘤是女性常見的婦科疾病之一,目前手術仍是主要的治療手段[1]。當前,由于國內(nèi)婦女生育年齡推遲,高齡產(chǎn)婦的增加,合并子宮肌瘤手術史的患者越來越多,由此帶來一系列的問題,如胎盤異常、子宮破裂等[2]。基于此,正確選擇手術方式并不斷提高手術技巧,更好的保護生育力已成為所有婦科醫(yī)生的新課題。本研究選取本院224例處于生育年齡的子宮肌瘤患者,比較腹腔鏡與開腹子宮肌瘤核出術圍手術期一般情況及各指標,分析手術方式的影響因素,以期更好保護女性生育力。

資料與方法

1.臨床資料:選擇2015—2020年入住本院的224例有生育要求的子宮肌瘤患者,按手術方式不同分為開腹組和腹腔鏡組,開腹組病人共115例,腹腔鏡組109例。納入標準為(1)符合《2017年子宮肌瘤的診治中國專家共識》[1]中的子宮肌瘤診斷標準,有手術指征; (2)年齡位于20～45歲女性;(3)行腹腔鏡或開腹子宮肌瘤核出術;(4)簽署知情同意書。排除標準為(1)已絕經(jīng)女性;(2)已婚已育,無生育要求。

2. 方法:(1)腹腔鏡組。采用全麻,麻醉滿意后,患者取仰臥位或截石位,碘酒及酒精常規(guī)消毒腹部,有性生活者碘伏消毒會陰及陰道,鋪無菌巾。取臍輪切口,長約1 cm。氣腹后置入10 mm Troca,置腹腔鏡入腹腔,分別用10 mm、5 mm Trocar刺穿左下腹部和右下腹部,放置腹腔鏡器械。根據(jù)不同類型的肌瘤選擇不同的方法切除,如為肌壁間肌瘤,則先用垂體后葉素6 U加生理鹽水100 mL稀釋(若合并高血壓、哮喘等,選用10 U縮宮素加生理鹽水20 mL稀釋),注入肌瘤與肌壁交界處,接著用電鉤切開肌瘤表面處漿肌層,完整核除肌瘤結(jié)節(jié),然后縫合關閉瘤腔;如為帶蒂漿膜下肌瘤,則用電鉤切斷蒂部,斷端電凝止血,必要時縫合。如術中穿透子宮內(nèi)膜層,予2-0可吸收線連續(xù)縫合黏膜層,后關閉瘤腔。(2)開腹組。采用聯(lián)合阻滯麻醉或全麻,在患者下腹部正中臍恥之間,做一個縱行切口或恥骨聯(lián)合上2橫指做一橫行切口,經(jīng)腹行子宮肌瘤核除術。

3. 觀察指標:觀察兩組患者一般情況的差異,包括年齡、術前血紅蛋白、肌瘤最大直徑、數(shù)目、手術時間、出血量、術后發(fā)熱溫度、發(fā)熱持續(xù)時間和住院天數(shù)等的差異。

4. 統(tǒng)計學處理:采用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件,計量資料用均數(shù)±標準差表示,采用t檢驗;計數(shù)資料采用χ2檢驗。應用Logistic回歸分析年齡、肌瘤數(shù)目、最大肌瘤尺寸、婚姻史及產(chǎn)次等因素對手術方式的影響,P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié)果

1.兩組基本情況比較:兩組患者術前血紅蛋白,開腹組為(122.6±15.7)g/L,腹腔鏡組為(119.4±12.7)g/L,組間差異無統(tǒng)計學意義。開腹組的年齡明顯低于腹腔鏡組(P<0.05),腹腔鏡組最大肌瘤直徑為4～15 cm,其中大于10 cm者為4例,分別為10.2 cm,10.9 cm,13 cm及15 cm,這4例手術者均具有主任醫(yī)師職稱,開腹組的肌瘤數(shù)目及肌瘤最大直徑均明顯大于腹腔鏡組(P<0.05)。見表1。

2.兩組圍手術期數(shù)據(jù)比較:開腹組手術時間略低于腹腔鏡組,但組間差異無統(tǒng)計學意義。腹腔鏡組在出血量、術后發(fā)熱及住院時長上均優(yōu)于開腹組,術后發(fā)熱最高溫度明顯低于開腹組,組間差異均有統(tǒng)計學意義。但腹腔鏡組中4例肌瘤直徑大于10 cm,手術時間最短為150 min,最長210 min,出血量3例為200 mL,1例為400 mL。見表2。

3.兩組手術方式的影響因素研究:年齡、肌瘤數(shù)目、最大肌瘤尺寸是手術方式選擇的影響因素(P<0.05),而是否結(jié)婚及產(chǎn)次對手術方式的選擇無影響。見表3。

表3 腹腔鏡組與開腹組手術方式的影響因素

4.隨訪:在隨訪病例中,僅12例患者在子宮肌瘤核出術后完成生育,患者年齡位于33～42歲。其中自然分娩1例,為自然臨產(chǎn),分娩過程順利,此患者為開腹肌瘤核出,術中為2枚肌壁間外凸肌瘤,最大直徑5 cm,術后避孕2年。另11例均為剖宮產(chǎn)終止妊娠。手術指征除1例為羊水過少外,其余為瘢痕子宮,終止妊娠孕周為37～39周,孕晚期及分娩過程無子宮破裂發(fā)生。

討論

子宮肌瘤的好發(fā)年齡為30～50歲,手術仍然是子宮肌瘤的主要治療方法。對于腹腔鏡子宮肌瘤核出術,大量的研究[3]都證實了其具有創(chuàng)傷小、恢復快,出血少,住院時間短,并發(fā)癥少等優(yōu)勢,在本研究中同樣得出腹腔鏡下子宮肌瘤核出術在出血量、術后發(fā)熱及住院時長上均明顯優(yōu)于開腹組的結(jié)論。

隨著腹腔鏡操作技術的進步,腹腔鏡肌瘤核出的適應癥也在逐漸擴寬。在2008年張慶霞等[4]的研究中將腹腔鏡下肌瘤核出的適應癥定義為:(1)漿膜下或闊韌帶子宮肌瘤;(2)≤3個中等大小(≤6 cm)的肌壁間子宮肌瘤;(3)直徑7～10 cm單發(fā)肌壁間子宮肌瘤。而對于肌瘤直徑>10 cm的肌壁間肌瘤或數(shù)量在4個以上或靠近黏膜下的肌瘤、宮頸肌瘤的患者多被認為是腹腔鏡手術的禁忌癥?！蹲訉m肌瘤診治專家共識(2017年)》[1]中指出對于肌瘤數(shù)目較多,肌瘤直徑大(如>10 cm)等宜選擇開腹手術。這里不再對肌瘤數(shù)目做出明確規(guī)定,手術方式的選擇多取決于術者的手術操作技術和經(jīng)驗,以及患者的自身條件。本研究中肌瘤數(shù)目及肌瘤大小仍為手術方式選擇的重要影響因素,腹腔鏡組患者肌瘤數(shù)目及肌瘤最大直徑明顯小于開腹組,但腹腔鏡組仍有4個病例肌瘤直徑大于10 cm,其中肌瘤直徑最大為15 cm,這4例中手術操作者均為主任醫(yī)師級別,從業(yè)時間長,手術經(jīng)驗豐富,手術時間為150～210 min不等,出血量在200～400 mL之間,均明顯多于平均水平。由此,手術方式選擇除了受肌瘤大小、數(shù)目等影響以外,還和術者的經(jīng)驗、操作技術相關。

考慮自然受孕能力隨年齡增長逐步降低,40歲以后下降更為迅速,當患者年齡達到46歲左右時,自然妊娠率基本趨于0[5],因此,本研究選取20～45歲女性作為研究對象。在本研究中,年齡是手術方式的影響因素之一,腹腔鏡組的患者的年齡明顯大于開腹組,似乎年齡越大,更傾向于選擇腹腔鏡手術。究其原因,可能術者考慮患者隨年齡增長已無生育需求,手術后妊娠及子宮破裂風險較低,故選擇腹腔鏡子宮肌瘤核出手術。但在本研究有限的隨訪數(shù)據(jù)中,發(fā)現(xiàn)目前僅有極少數(shù)患者已完成生育,這些患者年齡位于33～42歲之間,明顯高于最佳生育年齡23～30歲。說明女性生育年齡有推遲的趨勢,而且隨著二胎/三胎政策的放開,很多已處于高齡的女性也開始考慮生育二胎,這對婦科醫(yī)生提出了新的挑戰(zhàn):對于處于生育年齡的患者,要慎重選擇手術方式,提高手術技巧,以降低子宮肌瘤核出術后再妊娠風險。

子宮肌瘤核出術后再妊娠會帶來一系列問題,包括胎盤異常、瘢痕子宮破裂等。有研究提示子宮肌瘤核出術后患者發(fā)生子宮破裂的風險腹腔鏡組明顯高于開腹組[6]。為了降低腹腔鏡下肌瘤核出術后病人再妊娠風險,作為婦科醫(yī)生,勢必要提高腹腔鏡手術技巧,縮短手術時間,減少出血量,快速縫合子宮肌層并最大限度恢復子宮正常解剖,以更有效達到患者生育力保護目的。目前確實有相關研究顯示[7-8],迅速縫合子宮肌層,縫合時使肌層對合整齊,分層縫合,不留死腔,減少肌壁間血腫的發(fā)生,均可以改善子宮切口的愈合。本研究中,對于術中穿透子宮內(nèi)膜層的患者,均予2-0可吸收線連續(xù)縫合黏膜層,其余患者根據(jù)肌瘤的類別分別采取單層縫合或多層縫合。在有限的隨訪病例中,僅1例患者為孕足月自然分娩,產(chǎn)程順利,此患者為開腹肌瘤核出,術中為2枚肌壁間外凸肌瘤,最大直徑5 cm,術后避孕2年;其余有妊娠結(jié)局的患者均為剖宮產(chǎn)分娩,但所有病例在妊娠期及分娩期均未發(fā)生子宮破裂。

總之,腹腔鏡肌瘤核出術比開腹肌瘤核出術對于患者圍手術期恢復及降低術后并發(fā)癥有明顯優(yōu)勢,年齡、肌瘤的數(shù)目及肌瘤大小是影響手術方式選擇的重要因素。生育年齡后移逐漸呈現(xiàn)全球化趨勢,需要更加關注患者的生育力保護,這對婦科醫(yī)生提出了更高要求,必須嚴格掌握手術指征,正確選擇手術方式,不斷提高手術技巧,最大限度地改善子宮切口愈合,降低術后再妊娠風險。