王慧香 肖巍 王文文 夏曄

子宮內(nèi)膜異位癥多發(fā)生于年輕女性,卵巢是子宮內(nèi)膜異位癥最常受累的器官,雙側(cè)卵巢受累高達50%,其中30%～50%患者合并不孕[1]。腹腔鏡下卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剝除術(shù)是首選的診斷和治療方法,異位于卵巢的子宮內(nèi)膜在卵巢皮質(zhì)內(nèi)浸潤性生長、周期性出血、形成單個或多個囊腫以及囊腫局部破裂后形成的內(nèi)、外粘連,給剝除手術(shù)增加了難度。如何做到既徹底清除異位的子宮內(nèi)膜病灶,又保護正常卵巢組織及卵巢功能受到婦科和生殖科醫(yī)生的極大關(guān)注。本研究采用間隙水分離法行腹腔鏡下卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剝離,剝離過程中發(fā)現(xiàn)出血點采用精準點狀電凝法止血,效果良好,報道如下。

資料與方法

1.資料:選取2018年6月～2021年12月在北京同仁醫(yī)院婦產(chǎn)科行腹腔鏡下雙側(cè)卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫病人56例,年齡20～35歲。將病人隨機分為研究組(間隙水分離結(jié)合精準點狀止血組)和對照組(直接剝除+常規(guī)止血組),各28例,所有手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成。納入標準:(1)年齡20～35歲;(2)均有生育要求;(3)既往月經(jīng)規(guī)律,無內(nèi)分泌疾病,無激素類藥物服用史,無卵巢手術(shù)史;(4)均為雙側(cè)卵巢囊腫,直徑4～8 cm,術(shù)中根據(jù)1996年美國生殖醫(yī)學學會(American Society for Reproductive Medicine,ASRM)第3次修訂的內(nèi)異癥分期(r-AFS)[2]均為Ⅲ期,術(shù)后經(jīng)病理證實均為卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫;(5)術(shù)前常規(guī)化驗檢查無手術(shù)禁忌癥。兩組患者在年齡、術(shù)前超聲提示囊腫大小、術(shù)中r-AFS分期等方面差異均無統(tǒng)計學意義。

2.手術(shù)方法:采用氣管插管全身麻醉,頭低30度傾斜體位,常規(guī)建立二氧化碳氣腹后行腹腔鏡探查及r-AFS分期,排除卵巢惡性腫瘤后行卵巢囊腫剝除術(shù);合并不孕者,囊腫剝除術(shù)后行子宮輸卵管通液檢查。(1)研究組。鈍、銳性分離卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫與周圍組織、器官間粘連,盡量恢復正常解剖結(jié)構(gòu),分離過程中囊腫破裂,立即吸凈巧克力液并反復沖洗囊腔后,適當擴大囊腫破口,無損傷鉗鉗夾囊腔底部并將其略外翻,腹腔鏡長穿刺針自囊壁內(nèi)側(cè)面進針,將生理鹽水60～80 mL以皮下注射的方式注入囊腫壁和卵巢皮質(zhì)之間的間隙(如間隙正確則注水過程阻力小、經(jīng)過順利),形成水分離界面,在“水墊”壓力作用下促使囊腫壁和卵巢組織之間的自然間隙打開,鈍性撕拉分離剝除囊腫壁,剝離過程中如發(fā)現(xiàn)活躍出血,則吸引器沖洗準確暴露出血點后,雙極電凝精準點狀止血,止血后傷口再次生理鹽水沖洗降溫并觀察止血效果。將完整剝除的囊腫壁裝入取物袋取出。將剩余的卵巢自然成形,周圍放置防粘連材料。(2)對照組。囊腫剝離的手術(shù)步驟中不應用間隙水分離法;止血方法采用雙極電凝方法止血,功率30 W,出血點電凝時間持續(xù)1～2 s。

3.卵巢功能檢測:兩組病人分別于術(shù)前月經(jīng)第三天、術(shù)后第一次月經(jīng)第三天上午9～10點空腹抽取靜脈血檢測卵泡刺激素(FSH)、黃體生成素(LH)、雌二醇(E2)、抗苗勒管激素(AMH)水平。同日行陰道超聲檢查竇狀卵泡數(shù)(AFC),如AFC<5個提示卵巢儲備功能下降;AFC在5～15個提示卵巢儲備功能正常。

4.術(shù)后管理:囑病人術(shù)后門診定期隨訪,有生育要求者,鼓勵積極受孕并給予生育指導;無生育要求者給予醋酸亮丙瑞林6次(自月經(jīng)期最初5天內(nèi)開始皮下注射,每4周一針,共用6針),之后結(jié)合病人的生活計劃選擇繼續(xù)口服短效口服避孕藥、放置曼月樂環(huán)或口服地諾孕素維持治療,預防術(shù)后復發(fā)。

結(jié) 果

1.兩組病人術(shù)前、術(shù)后相關(guān)激素水平的比較:兩組病人均于術(shù)后40 d內(nèi)恢復月經(jīng)來潮。兩組病人術(shù)前相關(guān)卵巢激素水平比較,差異無統(tǒng)計學意義;對照組術(shù)后1個月,血FSH、LH明顯升高,E2、AMH明顯下降,手術(shù)前后比較,差異均有統(tǒng)計學意義;兩組術(shù)后1個月血FSH、LH、E2、AMH水平比較,組間差異有統(tǒng)計學意義。見表1。

表1 兩組病人術(shù)前和術(shù)后1個月E2、FSH、LH、AMH水平比較(n=56)

2.兩組患者術(shù)后1個月AFC比較:兩組術(shù)后1個月AFC個數(shù)比較,差異有統(tǒng)計學意義,見表2。

表2 兩組病人術(shù)前、術(shù)后1個月AFC個數(shù)比較

討論

卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫是一種慢性、復發(fā)性疾病,在育齡期女性中最為常見,腹腔鏡下卵巢囊腫剝除術(shù)是首選的治療方式。但由于卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫隨著月經(jīng)周期改變出現(xiàn)反復出血、破裂,局部組織增生、纖維化,導致異位的囊腫壁和卵巢皮質(zhì)界限不清,難以剝離;加之卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫疾病本身可引起卵泡及血管類型的微觀改變,影響卵巢功能、發(fā)生排卵障礙[3]。因此,如何能夠達到減滅和消除病灶、改善和促進生育的治療目的,高質(zhì)量的完成卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剝除手術(shù),最大程度的保留正常的卵巢組織及其功能成為治療的最終目標。

1.卵巢儲備功能的評估:女性卵巢儲備功能指女性卵巢產(chǎn)生卵子的數(shù)目和質(zhì)量的能力[4],是女性生育力評估的重要指標,目前評估指標包括年齡、內(nèi)分泌和超聲檢查等。早卵泡期FSH、E2水平一直被作為卵巢功能的經(jīng)典標記[5];賀春等研究表明,當基礎FSH水平尚未出現(xiàn)明顯升高時,高FSH/LH比值也可以作為卵巢儲備功能的評價指標用于評估卵巢的儲備能力[6]。AMH主要由竇前卵泡和早期竇卵泡的顆粒細胞產(chǎn)生,AMH水平在月經(jīng)周期波動很小,已經(jīng)被廣泛應用于卵巢功能的預測[7-8]。超聲標記物AFC是卵泡早期可見的小竇,與卵巢儲備功能相關(guān)性較好,于2014年被引入臨床作為卵巢儲備功能的檢測方法[9]。本研究通過研究組和對照組病人術(shù)前、術(shù)后1個月基礎狀態(tài)FSH、LH、E2、AMH水平以及AFC等觀察指標的變化,評估手術(shù)方式對卵巢儲備功能的影響。

2.腹腔鏡卵巢囊腫剝除術(shù)及其止血方法對卵巢儲備功能的影響:腹腔鏡卵巢囊腫剝除手術(shù)過程中伴隨的卵巢組織和濾泡丟失[10]、術(shù)中電凝止血造成的熱損傷[11]、縫合止血影響卵巢血運[12]、剝除術(shù)后局部炎癥反應等均可以降低卵巢功能。近期有研究提示,雙極電凝止血和縫合止血對卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫患者腹腔鏡術(shù)后1年的卵巢儲備功能影響無明顯差別[13]。

本研究結(jié)合Ⅱ型卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫的臨床特點[14],將生理鹽水緩緩注入卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫壁和正常卵巢組織之間,進行鈍性水分離,使其自然、準確剝離,由于打開的是自然間隙,再加上局部水壓作用,術(shù)中出血面積明顯減少,囊腫剝離耗時較少。囊腫剝離完成后,在吸引器的沖洗下找到出血點,點狀精準電凝止血,然后沖洗降溫,有效地減少了電熱損傷。本研究結(jié)果表明,間隙水分離結(jié)合點狀精準止血法對卵巢儲備功能損傷小、短期內(nèi)卵巢功能恢復更快、手術(shù)難度明顯降低;手術(shù)中注意細節(jié)操作就可以達到目的,具有臨床推廣價值。