魏乾偉 張麗晉 王丹 王奇娟 李一辰

作者單位：100026,首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院兒童保健科/北京婦幼保健院兒童保健科(魏乾偉,張麗晉,李一辰);北京市東城區(qū)婦幼保健計(jì)劃生育服務(wù)中心兒童保健科(王丹);北京市大興區(qū)婦幼保健院兒童群體保健科(王奇娟)

睡眠問題(sleep disorders)是指在睡眠條件適宜的情況下,睡眠啟動、睡眠過程、睡眠時(shí)間和睡眠質(zhì)量等方面的異常表現(xiàn),如入睡困難、夜醒等[1]。越來越多的證據(jù)表明,睡眠問題在兒童中很常見,對正處于不斷生長發(fā)育中的兒童有諸多不利影響,包括體格、認(rèn)知、情緒、社交、行為等方面[2-5]。既往國內(nèi)有關(guān)0～6歲兒童睡眠狀況的調(diào)查多集中在學(xué)齡前兒童[6-8],對即將入托或入園的24～35月齡兒童的睡眠狀況報(bào)道較少。而此階段的兒童正處于認(rèn)知、社交、情緒等能力快速發(fā)展時(shí)期,行為問題日漸突出。了解此年齡段兒童的睡眠狀況及其與行為問題的關(guān)聯(lián)對促進(jìn)兒童睡眠健康和心理行為發(fā)展有重要的指導(dǎo)意義。因此本研究旨在描述北京市24～35月齡兒童的睡眠現(xiàn)況,探討睡眠問題與行為問題的關(guān)聯(lián),為此年齡階段的兒童睡眠干預(yù)提供參考依據(jù)。

對象與方法

1.研究對象:依托中國疾病預(yù)防控制中心婦幼保健中心睡眠調(diào)查項(xiàng)目,采用三階段整群抽樣調(diào)查方法,選取北京市經(jīng)濟(jì)發(fā)展處于中等水平的2個區(qū),每區(qū)隨機(jī)選取2個街道和2個鄉(xiāng)鎮(zhèn),采取抽簽方式隨機(jī)抽取24～35月齡的北京市常住兒童(在當(dāng)?shù)鼐幼“肽暌陨?。排除標(biāo)準(zhǔn):出生時(shí)有窒息、產(chǎn)傷等先天性疾病;近兩周患有疾病(如腸痙攣、胃食管反流、嚴(yán)重濕疹、感冒、腹瀉等)或傳染病。在家長知情同意的情況下進(jìn)行問卷調(diào)查,在2021年6—7月共發(fā)放225份問卷,回收有效問卷225份,其中2例不符合入選標(biāo)準(zhǔn),應(yīng)答率為100%,有效率為99.1%。本課題由中國疾病預(yù)防控制中心婦幼保健中心立項(xiàng)并通過倫理審查。

2.問卷調(diào)查:調(diào)查內(nèi)容包括社會人口學(xué)信息、兒童睡眠情況和行為問題。采用簡明嬰兒睡眠問卷(Brief Infant Sleep Questionnaires,BISQ)評估過去一周內(nèi)兒童的睡眠情況。問卷變量包括夜間睡眠時(shí)間(19:00～7:00)、白天睡眠時(shí)間(7:00～19:00)、夜醒次數(shù)、夜醒時(shí)間(22:00～6:00)、夜間睡眠開始時(shí)間、夜間入睡潛伏期、入睡方式、睡眠地點(diǎn)和睡眠姿勢等[1]。采用2～3 歲兒童行為量表(Child Behavior Checklist,CBCL 2～3)篩查兒童的行為問題。該量表共有100條行為問題,可歸納為6個行為癥狀因子,即社交退縮、抑郁、睡眠問題、軀體訴述、攻擊行為和破壞行為。本研究以中國常模P69作為各因子和總分的正常界值,低于P69為正常,否則為可疑異常[9]。

本研究現(xiàn)場調(diào)查前,對研究人員進(jìn)行培訓(xùn),培訓(xùn)結(jié)束后進(jìn)行預(yù)實(shí)驗(yàn),項(xiàng)目負(fù)責(zé)人和數(shù)據(jù)管理人員負(fù)責(zé)整個研究進(jìn)度和質(zhì)量控制。

結(jié)果

1.睡眠行為:研究對象全天總睡眠時(shí)間為(11.6±1.2)h,夜間睡眠時(shí)間為(9.2±0.9)h,白天睡眠時(shí)間為(2.4±0.9)h。與養(yǎng)護(hù)人同床睡的比例為75.8%,睡眠主要姿勢依次為側(cè)睡(58.3%)、仰睡(26.9%)、趴睡(14.8%)。就寢晚于21:00的比例為76.2%。入睡方式主要為養(yǎng)護(hù)人陪護(hù)在床上(占76.7%),獨(dú)自在床上入睡的比例為13.0%。見表1。

表1 睡眠行為及睡眠問題

2.睡眠問題:睡眠時(shí)間不足(全天睡眠時(shí)間<11 h)、入睡困難(入睡潛伏期 >20 min)、睡眠質(zhì)量不良(夜醒次數(shù)≥2)的比例分別為15.2%、44.8 %和17.9%,有以上至少一個睡眠問題的比例為62.3%。此外,養(yǎng)護(hù)人認(rèn)為兒童睡眠有困難的比例為44.4%,認(rèn)為兒童睡眠無規(guī)律的比例為4.5%,見表1。

3.睡眠問題在社會人口學(xué)特征中的分布:隨著父親文化程度升高,兒童發(fā)生睡眠時(shí)間不足的比例有下降趨勢(P趨勢<0.05)。入睡困難在不同地區(qū)、父母文化程度、家庭收入中的分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05),表現(xiàn)為城市地區(qū)、父母文化程度越高、家庭收入越高,兒童發(fā)生入睡困難問題的比例越高。睡眠質(zhì)量不良在各社會人口學(xué)特征中的分布差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,見表2。

表2 睡眠問題和行為問題在社會人口學(xué)特征中的分布 [例(%)]

4.行為問題檢出率及在不同社會人口學(xué)特征中的分布:行為問題的可疑異常檢出率為12.1%,各因子的可疑異常檢出率從高到低依次為:睡眠問題36.6%、破壞行為22.1%、身體訴述22.0%、社交退縮18.4%、抑郁12.1%、攻擊行為9.4%。行為問題在城市和農(nóng)村的分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),即相較于農(nóng)村地區(qū),城市地區(qū)兒童發(fā)生行為問題的比例更高,在其他人口社會學(xué)特征中的分布差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,見表2。

5.睡眠狀況與行為問題的單因素分析:χ2檢驗(yàn)結(jié)果顯示,行為問題檢出率在各種睡眠問題組間的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。按不同行為癥狀因子來看,社交退縮因子的檢出率在非獨(dú)立入睡組更高,組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。抑郁因子的檢出率在各種睡眠問題組間的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。睡眠問題因子的檢出率在入睡困難組、睡眠質(zhì)量不良組、非獨(dú)立入睡組、就寢晚于22:00組、養(yǎng)護(hù)人認(rèn)為兒童睡眠有困難組更高,組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。身體訴述因子的檢出率在非獨(dú)立入睡組和養(yǎng)護(hù)人認(rèn)為兒童睡眠有困難組更高,組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。攻擊行為因子和破壞行為因子的檢出率在就寢晚于22:00組、養(yǎng)護(hù)人認(rèn)為兒童睡眠有困難組更高,組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表3。

表3 不同睡眠狀況兒童的行為問題檢出率比較

6.睡眠狀況與行為問題的多因素分析:Logistic回歸分析顯示,在控制了居住地區(qū)、兒童性別、月齡、出生胎齡、出生順序、父母文化程度、家庭結(jié)構(gòu)和家庭收入因素后,睡眠問題中僅睡眠質(zhì)量不良是行為問題的危險(xiǎn)因素(OR=2.58,95%CI:1.01～6.60,P=0.048)。

討論

健康的睡眠需要足夠的睡眠時(shí)間、適當(dāng)?shù)木蛯嫊r(shí)間、良好的質(zhì)量、規(guī)律性以及沒有睡眠障礙或問題。本研究結(jié)果顯示,北京市24～35月齡兒童的總睡眠時(shí)間(11.6±1.2)h和夜間睡眠時(shí)間(9.2±0.9)h分別低于全國城市地區(qū)同年齡段的總睡眠時(shí)間(12.0±1.3)h和夜間睡眠時(shí)間(9.7±1.0)h[10],其中夜間睡眠時(shí)間平均減少約30 min。目前,國內(nèi)外專家共識或睡眠指南中對1～2歲兒童全天睡眠時(shí)間的推薦范圍均為11～14 h[1,11],本研究有15.2%的兒童睡眠不足11 h,高于上海市學(xué)齡前兒童睡眠不足的比例(12.2%)[12]。睡眠少的同時(shí),就寢晚、入睡難、質(zhì)量差的問題更為突出。本研究24～35月齡兒童就寢時(shí)間晚于21:00的比例高達(dá)76.2%,晚于22:00的比例為22.0%,而馬鞍山市3～6歲學(xué)齡前兒童學(xué)習(xí)日、周末就寢時(shí)間晚于22:00的比例分別為9.5%和21.8%[13]。本研究中兒童入睡困難、夜醒的比例分別為44.8%和17.9%,與蘭州市0～3歲兒童的入睡困難、夜醒比例(47.0%和16.0%)[14]相近,高于濰坊市學(xué)齡前期兒童的入睡困難比例(19.4%)[15]。此外,與養(yǎng)護(hù)人同床睡、需養(yǎng)護(hù)人陪護(hù)入睡的比例均超過75%,分別高于同年齡段的全國調(diào)查數(shù)據(jù)(65%)[16]和深圳市數(shù)據(jù)67%[17]。綜上,北京市24～35月齡兒童的睡眠衛(wèi)生狀況不容樂觀,亟需進(jìn)行干預(yù)。

以往研究表明,父母擁有睡眠知識越多、社會經(jīng)濟(jì)地位和教育水平越高,兒童睡眠問題越少[18]。然而本研究結(jié)果相反,顯示父母文化程度越高、家庭收入越高的兒童發(fā)生入睡困難問題的比例越高。考慮可能的原因?yàn)楦改钙毡槿狈λ咧R[19-20],難以設(shè)定入睡限制,而通常文化程度高的父母對兒童心理需求更為關(guān)注,對兒童抗拒就寢更有耐心,可能無意中強(qiáng)化了入睡困難的問題,需要今后的研究進(jìn)一步驗(yàn)證。

本研究24～35月齡兒童的行為問題檢出率為12.1%,與蘭州市、麗水市同年齡段兒童的行為問題檢出率(分別15.5%和11.4%)[21-22]相近。行為癥狀因子中睡眠問題因子的異常率(36.6%)最高,是該年齡階段兒童最為突出的情緒行為問題。此外,本研究結(jié)果顯示,依賴安撫入睡、就寢晚、睡眠有困難的兒童更易出現(xiàn)身體訴述、攻擊行為和破壞行為,提示睡眠習(xí)慣的重要性,父母或養(yǎng)護(hù)人作為兒童身心健康的第一責(zé)任人有必要學(xué)習(xí)睡眠知識,創(chuàng)造有利于睡眠的環(huán)境,充分參與兒童睡眠問題的管理。

有證據(jù)表明,睡眠不足可能影響情緒反應(yīng)水平和情緒調(diào)節(jié)能力[23],導(dǎo)致運(yùn)動功能亢進(jìn)、冒險(xiǎn)和尋求刺激的行為增加[24]等。國內(nèi)3歲以上兒童相關(guān)研究[6-8,25-26]顯示睡眠狀況與行為問題相關(guān),本研究發(fā)現(xiàn)相較于睡眠時(shí)間不足,睡眠質(zhì)量不良更可能是24～35月齡兒童行為問題的預(yù)測因素。然而,應(yīng)注意這種關(guān)系可能是雙向的,存在情緒行為問題的兒童相較于一般兒童可能更容易出現(xiàn)睡眠問題[27-28]。

本研究為橫斷面調(diào)查,不能有效解釋兒童睡眠與行為問題的因果關(guān)系。其次,調(diào)查樣本來自北京地區(qū),且樣本量較小,回歸模型可能不穩(wěn)定,結(jié)論是否適用于其他地區(qū)仍需大樣本的前瞻性研究來證實(shí)。盡管如此,本研究較為全面地展現(xiàn)了北京市24～35月齡兒童睡眠衛(wèi)生的近況及睡眠問題與行為問題的關(guān)聯(lián),今后基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可以在兒童健康體檢時(shí),有針對性地開展睡眠衛(wèi)生健康宣教,幫助家長了解正確的睡眠知識,參與兒童的睡眠管理,預(yù)防睡眠問題及行為問題的發(fā)生。