李晶晶 梁 娜 趙 媛 梁沛楓 趙艷斌

寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院 寧夏銀川 750002

多形性未分化肉瘤(undifferentiated pleomorphic sarcoma, UPS)是一種起源于間葉組織的非典型惡性纖維黃瘤,既往稱(chēng)為惡性纖維組織細(xì)胞瘤(malignant fibrous histiocytoma, MFH),其發(fā)病原因尚不清楚[1]。UPS占所有軟組織肉瘤的20%以上,發(fā)病年齡為50～70歲,大約2/3的UPS病例發(fā)生在男性[2],多發(fā)生于四肢、軀干及腹膜后[3],惡性程度高、易發(fā)生轉(zhuǎn)移且術(shù)后易復(fù)發(fā)[4]。侵襲性韌帶樣瘤又稱(chēng)為侵蝕性纖維瘤病(aggressive fibromatosis, AF),是一種以局部侵襲性生長(zhǎng)為特征的成纖維細(xì)胞源性低度惡性腫瘤。該腫瘤好發(fā)于腹部和四肢近端,根據(jù)腫瘤發(fā)生部位分為腹外型、腹壁型、腹內(nèi)型[5]。其病因比較復(fù)雜,可能與創(chuàng)傷、內(nèi)分泌及遺傳等因素有關(guān)[6]。AF非常罕見(jiàn),發(fā)病率占所有腫瘤的0.03%[7]。腫瘤介于良惡性腫瘤之間,很少有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

由于在編碼過(guò)程中對(duì)UPS和AF的認(rèn)識(shí)不足,導(dǎo)致主導(dǎo)詞選擇錯(cuò)誤,出現(xiàn)錯(cuò)誤的形態(tài)學(xué)編碼,造成疾病診斷編碼填寫(xiě)錯(cuò)誤、特殊及罕見(jiàn)病例數(shù)據(jù)丟失、影響醫(yī)院病種以及疾病診斷相關(guān)分組(diagnosis related groups,DRGs)等一系列問(wèn)題。因此,規(guī)范UPS和AF腫瘤形態(tài)學(xué)編碼及疾病診斷編碼是目前亟待解決的問(wèn)題,本文針對(duì)某院UPS及AF患者編碼中出現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行分析,以提高該類(lèi)疾病編碼準(zhǔn)確性。

1 資料方法

1.1 資料與方法

應(yīng)用某三甲醫(yī)院病案信息系統(tǒng),調(diào)取2019年1月1日—2022年12月31日354548份出院病案,根據(jù)UPS好發(fā)部位為四肢、軀干及腹膜后且屬于惡性腫瘤,篩選主要診斷編碼范圍為C40-C49、C64-C68、C76的病案855份。根據(jù)AF好發(fā)部位主要位于胸壁、腹壁、四肢近端等結(jié)締組織且介于良惡性腫瘤之間,篩選主要診斷編碼范圍為D48、R22的病案105份。

1.2 方法

由2名資深的編碼員、1名臨床醫(yī)師組成質(zhì)控小組。通過(guò)對(duì)患者住院病案首頁(yè)、手術(shù)記錄、病理報(bào)告單等病案資料的仔細(xì)閱讀,與臨床醫(yī)生及病理科醫(yī)師溝通,結(jié)合ICD-10、ICD-O-3及WHO腫瘤最新分類(lèi)規(guī)則,對(duì)960份病案首頁(yè)中腫瘤形態(tài)學(xué)編碼與病理診斷逐一核對(duì),將核對(duì)后的結(jié)果進(jìn)行整理,并對(duì)每一份病案首頁(yè)的編碼進(jìn)行回顧調(diào)查,統(tǒng)計(jì)錯(cuò)誤類(lèi)型并分析編碼錯(cuò)誤的原因。

2 結(jié)果

2.1 多形性未分化肉瘤形態(tài)學(xué)編碼錯(cuò)誤情況統(tǒng)計(jì)

通過(guò)對(duì)855例病案進(jìn)行質(zhì)控分析,其中病理診斷為多形性未分化肉瘤的病案共305例,形態(tài)學(xué)編碼錯(cuò)誤病案共100例,主要錯(cuò)誤編碼至未分化肉瘤(M88050/3)52例,占17.05%,其他48例,占15.74%,形態(tài)學(xué)編碼漏填共19例,占6.23%。見(jiàn)表1。

表1 多形性未分化肉瘤形態(tài)學(xué)編碼錯(cuò)誤情況統(tǒng)計(jì)

2.2 侵襲性韌帶樣瘤形態(tài)學(xué)編碼錯(cuò)誤情況統(tǒng)計(jì)

通過(guò)對(duì)105例病案進(jìn)行質(zhì)控分析,其中病理診斷為侵襲性韌帶樣瘤的病案共46例,形態(tài)學(xué)編碼錯(cuò)誤病案共20例,主要錯(cuò)誤編碼至動(dòng)態(tài)未定腫瘤(M80000/1)12例,占26.08%,其他8例,占17.40%,形態(tài)學(xué)編碼漏填共6例,占13.04%。見(jiàn)表2。

2.3 疾病診斷編碼錯(cuò)誤情況統(tǒng)計(jì)

疾病診斷編碼錯(cuò)誤共計(jì)156例,其中病理診斷為多形性未分化肉瘤的疾病診斷編碼錯(cuò)誤133例,病理診斷為侵襲性韌帶樣瘤的疾病診斷編碼錯(cuò)誤23例,詳見(jiàn)表3。

表3 疾病診斷編碼錯(cuò)誤情況統(tǒng)計(jì)

2.4 疾病診斷編碼及形態(tài)學(xué)編碼綜合分析

綜合分析351例多形性未分化肉瘤和侵襲性韌帶樣的形態(tài)學(xué)編碼和疾病診斷編碼,形態(tài)學(xué)編碼與疾病診斷編碼均正確共122例,占34.76%,形態(tài)學(xué)編碼與疾病診斷編碼均錯(cuò)誤有82例,占23.36%,其他147例,占41.88%。見(jiàn)表4。

表4 疾病診斷編碼及形態(tài)學(xué)編碼綜合分析 n(%)

3 討論

3.1 多形性未分化肉瘤和侵襲性韌帶樣瘤ICD-10編碼

3.1.1 多形性未分化肉瘤形態(tài)學(xué)編碼查找步驟 根據(jù)腫瘤ICD-10的疾病編碼原則,首先以肉瘤為主導(dǎo)詞,在ICD-10第三卷(第二版)查找未分化,查不到相應(yīng)編碼。

再次查找多形性細(xì)胞,見(jiàn)肉瘤-多形性細(xì)胞(M8802/3),核對(duì)第一卷M8802/3為巨細(xì)胞肉瘤(除外骨的M9250/3)。變換主導(dǎo)詞,嘗試以癌為主導(dǎo)詞,查找多形性,見(jiàn)癌-多形性(M8022/3),核對(duì)第一卷M8022/3為多形性癌。以上查找方法顯然不對(duì),依據(jù)病理報(bào)告,再通過(guò)與病理、臨床醫(yī)生溝通并查閱相關(guān)文獻(xiàn),得出多形性未分化肉瘤又名惡性纖維組織細(xì)胞瘤。重新確定主導(dǎo)詞為纖維黃瘤,查惡性(M8830/3)-見(jiàn)腫瘤,結(jié)締組織,惡性;或者以纖維黃肉瘤為主導(dǎo)詞(M8830/3)-見(jiàn)腫瘤,結(jié)締組織,惡性。核對(duì)第一卷M8830/3為纖維組織細(xì)胞瘤,惡性。

3.1.2 侵襲性韌帶樣瘤形態(tài)學(xué)編碼查找步驟 在病理報(bào)告單中一般這樣描述:送檢組織為間葉源性梭形細(xì)胞腫瘤,考慮侵襲性韌帶樣瘤或侵襲性纖維瘤病。大部分編碼員以纖維瘤為主導(dǎo)詞查找形態(tài)學(xué)編碼將腫瘤形態(tài)學(xué)編碼至M8810/0,核對(duì)后提示錯(cuò)誤。編碼員與病理科、臨床醫(yī)生溝通后確認(rèn)侵襲性韌帶樣瘤為動(dòng)態(tài)未定腫瘤,部分編碼員在未查找到合適的形態(tài)學(xué)編碼后將形態(tài)學(xué)編碼籠統(tǒng)的編碼至M8000/1動(dòng)態(tài)未定腫瘤。甚至部分編碼員未借助工具書(shū)查找編碼,直接在電子庫(kù)中輸入梭形細(xì)胞癌,編碼至M80320/3。正確查找方式應(yīng)該以纖維瘤病為主導(dǎo)詞,查找侵襲性(M8821/1)-見(jiàn)腫瘤,結(jié)締組織,動(dòng)態(tài)未定,核對(duì)第一卷M8821/1為侵蝕性纖維瘤病。

3.1.3 部位編碼查找步驟 多形性未分化肉瘤及侵襲性韌帶樣瘤的形態(tài)學(xué)編碼錯(cuò)誤,進(jìn)而導(dǎo)致腫瘤部位編碼錯(cuò)誤。按照正確的查找路徑,在多形性未分化肉瘤和侵襲性韌帶樣瘤形態(tài)學(xué)編碼后給出提示“結(jié)締組織”,應(yīng)在“腫瘤”主導(dǎo)詞下找到一級(jí)修飾詞“結(jié)締組織”,然后再找具體的部位。如果用以上方法,不能查到所要的部位,則直接在“腫瘤”主導(dǎo)詞下查找部位[8]。

3.2 病例分析

3.2.1 案例一 患者女性,86歲,主因“右側(cè)面部偶疼痛,漸大伴瘙癢腫物3月”入院。排除手術(shù)禁忌癥后在全麻下行“右側(cè)面部皮膚惡性腫瘤切除術(shù)+任意皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)”,術(shù)后病理診斷:考慮為(面部)多形性未分化肉瘤,出院診斷:皮膚惡性腫瘤。

分析:以“纖維黃瘤”為主導(dǎo)詞,查纖維黃瘤-惡性(M8830/3)-見(jiàn)腫瘤,結(jié)締組織,惡性。核對(duì)卷一腫瘤形態(tài)學(xué)編碼M8830/3,纖維組織細(xì)胞瘤,惡性。形態(tài)學(xué)的動(dòng)態(tài)編碼為/3,為惡性腫瘤,在腫瘤表查找部位編碼,-結(jié)締組織--面 C49.0,于第一卷核對(duì)無(wú)誤。因此疾病診斷編碼為面部結(jié)締組織惡性腫瘤(C49.000X003),形態(tài)學(xué)編碼為惡性纖維組織細(xì)胞瘤(M8830/3)。

3.2.2 案例二 患者男性,85歲,主因“發(fā)現(xiàn)肉眼血尿伴尿痛2周余”入院。排除手術(shù)禁忌癥后在椎管內(nèi)麻醉下行“經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)”,術(shù)后病理診斷:考慮為(膀胱)多形性未分化肉瘤,出院診斷:膀胱惡性腫瘤。

分析:按照如前所述多形性未分化肉瘤編碼查找方法,在腫瘤表查找部位編碼,-結(jié)締組織下未找到膀胱,直接在“腫瘤”主導(dǎo)詞下查找部位“膀胱”,查看患者手術(shù)記錄術(shù)中接膀胱鏡系統(tǒng),發(fā)現(xiàn)膀胱左側(cè)前壁可見(jiàn)5 cm大小腫物,行電切治療。因此在腫瘤表查找部位編碼-膀胱--壁---前C67.3。最終得疾病診斷編碼為膀胱前壁惡性腫瘤(C67.300),形態(tài)學(xué)編碼為惡性纖維組織細(xì)胞瘤(M8830/3)。

3.2.3 案例三 患者女性,46歲,主因“發(fā)現(xiàn)腹部腫物半月”入院。排除手術(shù)禁忌癥后在全身麻醉下行“腹壁腫物切除術(shù)”。術(shù)后病理診斷:腹壁侵襲性韌帶樣瘤,出院診斷:腹壁腫物。

分析:以“纖維瘤病”為主導(dǎo)詞,查纖維瘤病-侵襲性(M8821/1)-見(jiàn)腫瘤,結(jié)締組織,動(dòng)態(tài)未定,核對(duì)卷一腫瘤形態(tài)學(xué)編碼M8821/1,侵蝕性纖維瘤病。形態(tài)學(xué)的動(dòng)態(tài)編碼為/1,為動(dòng)態(tài)未定或動(dòng)態(tài)未知腫瘤,在腫瘤表查找部位編碼,-結(jié)締組織--腹壁 C48.1,于第一卷核對(duì)無(wú)誤。因此疾病診斷編碼為腹壁結(jié)締組織交界性腫瘤(D48.100X017),形態(tài)學(xué)編碼為侵蝕性纖維瘤病(M8821/1)。

3.3 編碼錯(cuò)誤原因分析及改進(jìn)

3.3.1 編碼人員疏漏導(dǎo)致編碼錯(cuò)誤 編碼人員錯(cuò)誤編碼至M8000/1動(dòng)態(tài)未定腫瘤或漏編形態(tài)學(xué)編碼,多是由于編碼人員核對(duì)病案資料疏漏、粗心、不認(rèn)真導(dǎo)致。編碼人員只依據(jù)臨床醫(yī)師填寫(xiě)的病案首頁(yè)信息進(jìn)行編碼,不詳細(xì)參閱病案的實(shí)際內(nèi)容,造成病案首頁(yè)診治信息難以準(zhǔn)確分類(lèi)。編碼人員在實(shí)際工作中應(yīng)詳細(xì)閱讀病案記錄內(nèi)容,尤其是病理報(bào)告、免疫組化等重要實(shí)驗(yàn)室檢查信息,嚴(yán)格按照ICD-10編碼規(guī)則進(jìn)行編碼并核對(duì)。同時(shí),可以借助病案信息化的軟件,對(duì)首頁(yè)的疾病編碼和形態(tài)學(xué)編碼錯(cuò)填、漏填,優(yōu)化邏輯校驗(yàn)規(guī)則等應(yīng)對(duì)措施[9-10]。

3.3.2 編碼人員過(guò)度依賴(lài)編碼庫(kù) 隨著醫(yī)療信息技術(shù)的發(fā)展,醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)導(dǎo)入了國(guó)標(biāo)版的疾病編碼庫(kù)。分析和核對(duì)既往病理診斷為多形性未分化肉瘤的305份病案和侵襲性韌帶樣瘤的46份病案,分別有96份和8份病案是由于編碼員依賴(lài)編碼庫(kù)直接在電腦ICD-10字典庫(kù)中輸入中文而選擇的編碼,編碼錯(cuò)誤率分別為31.47%和17.39%。根據(jù)病理診斷“多形性未分化肉瘤”和“侵襲性韌帶樣瘤”,編碼員直接在電腦ICD-10編碼庫(kù)中查找編碼,編碼庫(kù)未查到,只能查到“M88050/3未分化肉瘤”、“M80221/3多形性肉瘤樣癌”、“M88300/0纖維組織細(xì)胞瘤”、“M80320/3梭形細(xì)胞癌”、“M88100/0纖維瘤”,而造成編碼錯(cuò)誤。在編碼過(guò)程中,不能過(guò)度依賴(lài)計(jì)算機(jī)內(nèi)疾病字典庫(kù)來(lái)選擇編碼,而應(yīng)嚴(yán)格按照腫瘤編碼查找步驟查找核對(duì)形態(tài)學(xué)編碼及部位編碼。

3.3.3 臨床病理知識(shí)、臨床知識(shí)匱乏 有學(xué)者提出目前我國(guó)編碼人員的臨床知識(shí)相對(duì)匱乏[11]。對(duì)醫(yī)學(xué)知識(shí)的缺乏,導(dǎo)致在編碼實(shí)際操作過(guò)程中往往會(huì)造成把名稱(chēng)相似但卻是完全不同的疾病混為一談,從而造成編碼錯(cuò)誤[12]。編碼員應(yīng)不斷拓寬知識(shí)面,不斷總結(jié)編碼經(jīng)驗(yàn),多參加國(guó)內(nèi)病案委員會(huì)組織的學(xué)術(shù)會(huì)議,及時(shí)了解WHO腫瘤分類(lèi)的發(fā)展,進(jìn)一步提高編碼水平[13]。遇到疑難編碼應(yīng)查閱近幾年相關(guān)文獻(xiàn),了解腫瘤的其他命名,主動(dòng)與病理科、臨床醫(yī)生溝通確定腫瘤動(dòng)態(tài)及分型[14],建立有效的溝通機(jī)制,通過(guò)病案編目系統(tǒng)及微信軟件及時(shí)反饋[15]。此外,可以針對(duì)性地開(kāi)展編碼員入科培訓(xùn),尤其是對(duì)收集的出錯(cuò)率高的問(wèn)題進(jìn)行針對(duì)性培訓(xùn),通過(guò)案例講解等措施避免再次出現(xiàn)同樣的錯(cuò)誤[16-17]。

綜上所述,多形性未分化肉瘤和侵襲性韌帶樣瘤是不太常見(jiàn)的病種,以致病案首頁(yè)填寫(xiě)出現(xiàn)很多錯(cuò)誤。隨著國(guó)家醫(yī)保支付方式的改革,DRG的逐步推進(jìn),病案首頁(yè)數(shù)據(jù)填寫(xiě)質(zhì)量直接影響DRG的分組準(zhǔn)確性[18],因此提高多形性未分化肉瘤及侵襲性韌帶樣瘤編碼質(zhì)量,不僅需要編碼員熟練掌握ICD-10編碼規(guī)則、具備對(duì)腫瘤性疾病命名和分類(lèi)相關(guān)臨床知識(shí),還需要及時(shí)查閱最新版的 WHO 腫瘤分類(lèi),檢索修訂后的 ICD-O-3版本,避免生搬硬套,導(dǎo)致錯(cuò)誤的形態(tài)學(xué)編碼。同時(shí)在涉及腫瘤性和非腫瘤性疾病的鑒別、良惡性腫瘤的區(qū)分時(shí)應(yīng)建立與病理科、臨床醫(yī)生有效的溝通機(jī)制。編碼工作任重而道遠(yuǎn),編碼員還應(yīng)該積極參加國(guó)內(nèi)最新的學(xué)術(shù)會(huì)議及培訓(xùn),了解疾病編碼前沿的信息,在持續(xù)學(xué)習(xí)成長(zhǎng)中,不斷更新知識(shí)儲(chǔ)備,加強(qiáng)編碼員專(zhuān)業(yè)能力,助力于醫(yī)學(xué)病案事業(yè)的發(fā)展。