祝彩霞 楊 娟 黃林環(huán)

中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院 廣東廣州 510080

婦產(chǎn)科學(xué)是一門專業(yè)性和實(shí)踐性極強(qiáng)的臨床學(xué)科,主要研究女性生殖系統(tǒng)、妊娠生理和病理妊娠。臨床見習(xí)在學(xué)習(xí)和掌握婦產(chǎn)科理論知識(shí)和臨床技能中起著重要作用。由于婦產(chǎn)科涉及患者隱私,傳統(tǒng)的婦產(chǎn)科臨床見習(xí)教學(xué)以教師講授為主,這種被動(dòng)的教學(xué)模式呈現(xiàn)單調(diào)、枯燥的不足,難以激發(fā)本科生對(duì)婦產(chǎn)科學(xué)的興趣和學(xué)習(xí)熱情,本科生在婦產(chǎn)科臨床實(shí)踐學(xué)習(xí)中存在一定局限性。因此,探索婦產(chǎn)科臨床見習(xí)新模式,提高本科生綜合能力是醫(yī)學(xué)教育工作中亟待解決的難題之一?？陀^性結(jié)構(gòu)式臨床技能考核(objective structured clinical examination,OSCE)是英國(guó)鄧迪大學(xué)最早提出的一種客觀的臨床能力評(píng)價(jià)方法,通過臨床情景模擬檢測(cè)醫(yī)學(xué)生的臨床綜合能力[1];迷你臨床演練評(píng)估(mini-clinical evaluation exercise, Mini-CEX)是美國(guó)內(nèi)科醫(yī)學(xué)會(huì)(ABIM)推薦的一套評(píng)價(jià)住院醫(yī)師臨床技能測(cè)評(píng)工具[2]。Mini-CEX在國(guó)外被廣泛應(yīng)用于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)和考核中,在國(guó)內(nèi)也被部分醫(yī)院采納和應(yīng)用于住院醫(yī)師和實(shí)習(xí)醫(yī)生培訓(xùn)。OSCE和Mini-CEX主要應(yīng)用于臨床考核[3-4],鮮見于見習(xí)教學(xué)過程中。我院在本科生婦產(chǎn)科臨床見習(xí)教學(xué)模式進(jìn)行探索,引入OSCE聯(lián)合Mini-CEX的教學(xué)模式,旨在提高婦產(chǎn)科臨床見習(xí)教學(xué)效果,為全面夯實(shí)本科生的婦產(chǎn)科學(xué)基礎(chǔ)理論知識(shí)和臨床技能打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ),現(xiàn)在總結(jié)如下。

1 方法

1.1 研究對(duì)象

選取2021年9月—2022年8月在婦產(chǎn)科見習(xí)的本科生100名,隨機(jī)分組。觀察組50名,男23名,女27名,平均年齡(22.0±0.3)歲,接受OSCE教案聯(lián)合Mini-CEX考核評(píng)分見習(xí)模式;對(duì)照組50名,男24名,女26名,平均年齡(22.0±0.4)歲,接受傳統(tǒng)的婦產(chǎn)科見習(xí)帶教模式。兩組本科生的一般資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

1.2 研究方法

觀察組學(xué)生在婦產(chǎn)科見習(xí)中采取經(jīng)典案例OSCE教案聯(lián)合Mini-CEX考核評(píng)分模式。以異位妊娠為例,首先學(xué)生課前復(fù)習(xí)異位妊娠相關(guān)知識(shí),根據(jù)異位妊娠臨床情景設(shè)定OSCE案例,每5名學(xué)生為一組,帶教老師扮演標(biāo)準(zhǔn)化病人(SP),見習(xí)醫(yī)生與SP進(jìn)行病史詢問和互動(dòng),通過模擬人進(jìn)行體格檢查,見習(xí)醫(yī)生現(xiàn)場(chǎng)討論可能的診斷和進(jìn)一步檢查項(xiàng)目,SP給予相應(yīng)的輔助檢查結(jié)果,見習(xí)醫(yī)生根據(jù)病史、體格檢查和輔助檢查結(jié)果得出初步診斷,擬定進(jìn)一步診療方案。完成OSCE案例后,引導(dǎo)學(xué)生到床旁,進(jìn)行問診、體格檢查和診療方案,根據(jù)Mini-CEX評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)分;帶教老師注意觀察學(xué)生的人文素養(yǎng)、溝通技巧、問診技巧、操作能力和邏輯能力,進(jìn)行指導(dǎo)和評(píng)分。對(duì)照組學(xué)生采取傳統(tǒng)見習(xí)教學(xué)模式,以異位妊娠為例,首先帶教老師講述異位妊娠知識(shí)點(diǎn),介紹見習(xí)的目標(biāo)、流程;接著通過模型和視頻講授婦科檢查、后穹窿穿刺的操作要點(diǎn),指導(dǎo)學(xué)生在模型上進(jìn)行操作;隨后引導(dǎo)學(xué)生到床旁進(jìn)行病史詢問和體格檢查,最后帶教老師考核點(diǎn)評(píng)。婦產(chǎn)科見習(xí)帶教老師均為中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦產(chǎn)科教學(xué)辦公室培訓(xùn)考核遴選,均掌握OSCE教案模式和Mini-CEX評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),保證各組見習(xí)教學(xué)考核的同質(zhì)性。

1.3 教學(xué)評(píng)價(jià)

觀察組和對(duì)照組見習(xí)結(jié)束后,進(jìn)行教學(xué)評(píng)價(jià)。教學(xué)評(píng)價(jià)包括教學(xué)效果評(píng)價(jià)、學(xué)生評(píng)價(jià)和教師評(píng)價(jià)3個(gè)方面。教學(xué)效果評(píng)價(jià)主要考核學(xué)生對(duì)婦產(chǎn)科理論知識(shí)、臨床情景處理能力等臨床綜合能力,2組學(xué)生采取統(tǒng)一試卷測(cè)評(píng)和技能考試進(jìn)行考核(每項(xiàng)考核內(nèi)容滿分為100分),評(píng)價(jià)不同婦產(chǎn)科見習(xí)教學(xué)模式對(duì)學(xué)生掌握理論知識(shí)和技能操作的教學(xué)效果。學(xué)生評(píng)價(jià)學(xué)生評(píng)價(jià)主要評(píng)價(jià)學(xué)生對(duì)傳統(tǒng)教學(xué)和OSCE聯(lián)合Mini-CEX模式的認(rèn)可情況,2組學(xué)生采取問卷調(diào)查模式,對(duì)教學(xué)滿意度和教學(xué)效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。其中滿意度,記錄選擇“滿意”、“較滿意”和“不滿意”的學(xué)生數(shù)量,對(duì)比學(xué)生對(duì)不同見習(xí)教學(xué)模式的滿意程度;教學(xué)效果評(píng)價(jià)分為臨床技能水平、臨床思維能力、醫(yī)患溝通能力和自主學(xué)習(xí)能力的提高四個(gè)方面進(jìn)行評(píng)價(jià),各方面為0～10分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 觀察組和對(duì)照組的考試成績(jī)對(duì)比

婦產(chǎn)科見習(xí)考試包括理論考試和操作考試,如表1顯示,觀察組和對(duì)照組的理論考試平均成績(jī)分別為(73.12±9.88)分和(70.00±9.27)分,二者無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05),但觀察組的操作考試平均成績(jī)?yōu)?87.16±6.68)分,高于對(duì)照組平均成績(jī)(81.56±5.08)分,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。

表1 兩組見習(xí)醫(yī)生的臨床見習(xí)教學(xué)評(píng)價(jià) (分)

2.2 觀察組和對(duì)照組對(duì)教學(xué)滿意度的對(duì)比

如圖1所示,觀察組50名本科生,對(duì)教學(xué)滿意43人,較滿意6人,不滿意1人,教學(xué)滿意度98%;對(duì)照組50名本科生,對(duì)教學(xué)滿意31人,較滿意15人,不滿意4人,教學(xué)滿意度92%。觀察組教學(xué)滿意度顯著高于對(duì)照組(見圖1)。進(jìn)一步分析(表1),觀察組在臨床技能水平、臨床思維能力、醫(yī)患溝通能力和自主學(xué)習(xí)能力方面反饋的分?jǐn)?shù)分別為(7.10±0.93)分、(6.60±0.86)分、(6.28±0.64)分和(6.84±0.71)分,高于對(duì)照組(5.94±1.00)分、(5.44±0.76)分、(5.36±0.69)分和(5.76±0.94)分,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。

圖1 兩組本科生對(duì)不同婦產(chǎn)科見習(xí)教學(xué)模式滿意度比較

3 討論

婦產(chǎn)科學(xué)是一門研究女性生殖系統(tǒng)生理、病理以及生育調(diào)控的臨床醫(yī)學(xué)學(xué)科,而臨床見習(xí)是本科生從學(xué)生到醫(yī)生角色轉(zhuǎn)化的第一步,是鞏固婦產(chǎn)科學(xué)理論知識(shí)和培養(yǎng)臨床思維的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。隨著社會(huì)法制教育的普及,患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)中自身權(quán)利的維護(hù)意識(shí)逐漸提高。臨床教學(xué)中,越來越多患者拒絕成為教學(xué)對(duì)象,而婦產(chǎn)科的臨床見習(xí)教學(xué)活動(dòng)直接涉及女性患者的隱私問題,例如婚姻、生育等方面的問題?；诖嗽?臨床見習(xí)教學(xué)中,往往遇到患者通過自主權(quán)拒絕學(xué)生,尤其男學(xué)生的病史詢問。由于這一客觀存在的因素影響,使婦產(chǎn)科臨床見習(xí)難度進(jìn)一步增大。其次,由于婦產(chǎn)科的患病器官較為敏感,見習(xí)學(xué)生操作不熟練,往往導(dǎo)致患者感覺不適,因此臨床教學(xué)中,女性患者拒絕成為教學(xué)操作中的展示對(duì)象,這給本科生在婦產(chǎn)科見習(xí)階段帶來了問診和實(shí)踐操作機(jī)會(huì)日漸匱乏的困境。

傳統(tǒng)的見習(xí)教學(xué)模式主要以教師授課為主,觀看錄像為輔,形式僵化,呈現(xiàn)“見”多“習(xí)”少,甚至只“見”不“習(xí)”的現(xiàn)象,這種“單向灌輸”臨床見習(xí)教學(xué)模式在一定程度上忽略本科生臨床見習(xí)的積極性和主動(dòng)性,難以最大程度的激發(fā)學(xué)生對(duì)婦產(chǎn)科臨床見習(xí)的興趣和熱情;同時(shí)此教學(xué)模式限制了本科生拓展知識(shí)的主觀能動(dòng)性,學(xué)生難以在短時(shí)間內(nèi)得到獲得知識(shí)的能力和渠道,不利于學(xué)生的可持續(xù)發(fā)展。因此,如何提高本科生綜合臨床能力,全面夯實(shí)本科生的婦產(chǎn)科學(xué)基礎(chǔ)理論知識(shí)和臨床技能,成為婦產(chǎn)科本科生見習(xí)教學(xué)的難點(diǎn)[5]。

客觀性結(jié)構(gòu)式臨床技能考核(OSCE)是運(yùn)用標(biāo)準(zhǔn)化病人(standard patient,SP)聯(lián)合仿真模型[6],將臨床理論知識(shí)整合到情景模擬中,實(shí)現(xiàn)醫(yī)學(xué)生臨床知識(shí)與臨床技能的過渡,考核學(xué)生醫(yī)患溝通、體格檢查、臨床技能操作、診斷和做出醫(yī)療決策等臨床綜合勝任力的方法[7-8]。OSCE是一種經(jīng)典的臨床考核方法,具有客觀性、有序性和組織性,已在各大醫(yī)學(xué)院、醫(yī)療機(jī)構(gòu)中廣泛應(yīng)用,參加考核的考生通過一系列預(yù)設(shè)的站點(diǎn)進(jìn)行測(cè)試,綜合評(píng)估業(yè)務(wù)能力和醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)[9-10]。研究表明,OSCE運(yùn)用于臨床醫(yī)學(xué)生和婦產(chǎn)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的教學(xué)實(shí)踐中,能增加學(xué)生對(duì)婦產(chǎn)科學(xué)的興趣,能有效提高其臨床業(yè)務(wù)水平[11]。迷你臨床演練評(píng)估(Mini-CEX)包括醫(yī)患溝通技能、體格檢查技能、人文關(guān)懷、臨床判斷、組織效能和整體表現(xiàn)等六方面[12]。Mini-CEX具備教學(xué)功能,廣泛應(yīng)用于醫(yī)學(xué)院校住院醫(yī)師培訓(xùn)等,例如婦產(chǎn)科住院醫(yī)師培訓(xùn)等[13-15]。與傳統(tǒng)的教學(xué)工具相比,Mini-CEX在真實(shí)臨床環(huán)境中進(jìn)行,主要由一位高年資醫(yī)生直接觀察住院醫(yī)師的醫(yī)療行為,并通過結(jié)構(gòu)化項(xiàng)目進(jìn)行評(píng)分和反饋,具有耗時(shí)短,簡(jiǎn)單易行、實(shí)時(shí)反饋等優(yōu)點(diǎn),能較好的評(píng)估學(xué)生的臨床綜合勝任力。本項(xiàng)目在婦產(chǎn)科見習(xí)中引入OSCE聯(lián)合Mini-CEX模式,把婦產(chǎn)科基礎(chǔ)理論知識(shí)融合進(jìn)OSCE的經(jīng)典病例中,通過仿真模型增加本科生在婦產(chǎn)科見習(xí)階段的臨床技能操作機(jī)會(huì),同時(shí)學(xué)生在Mini-CEX的教學(xué)中,面對(duì)患者,進(jìn)行問診、醫(yī)患溝通、制定診療計(jì)劃等具體臨床操作,使本科生在通過OSCE聯(lián)合Mini-CEX的教學(xué)過程中真正走進(jìn)婦產(chǎn)科疾病診治的過程,以一名臨床醫(yī)生的角色面對(duì)患者,帶教老師全程參與,每一次教學(xué)結(jié)束后通過學(xué)生的表現(xiàn)和反饋,及時(shí)進(jìn)行教學(xué)總結(jié),提高本科生學(xué)習(xí)積極性和主動(dòng)性,能全面提高見習(xí)醫(yī)生的見習(xí)效果,同時(shí)不增加臨床教學(xué)的額外負(fù)擔(dān)[16]。

本項(xiàng)目在婦產(chǎn)科臨床見習(xí)中,引入OSCE的情景模擬,通過“標(biāo)準(zhǔn)化病人”,克服了臨床上病例不典型、婦產(chǎn)科患者隱私要求導(dǎo)致的教學(xué)困難等教學(xué)難題[17]。同時(shí),OSCE中使用仿真模型,彌補(bǔ)了婦產(chǎn)科見習(xí)中的臨床技能操作機(jī)會(huì)匱乏[18]。OSCE的教學(xué)模式是以學(xué)生為主題,從病史采集、體格檢查到診療策略的制定完整模擬臨床,能較好的培養(yǎng)本科生婦產(chǎn)科診療思維[19]。本研究中,觀察組學(xué)生在臨床技能操作考核中成績(jī)顯著高于對(duì)照組,提示在婦產(chǎn)科見習(xí)教學(xué)中引入OSCE教學(xué)模式,通過真實(shí)案例的改寫和標(biāo)準(zhǔn)化病人的設(shè)定,多角度提高本科生的綜合能力,降低臨床技能操作的不可控性,讓場(chǎng)景真實(shí),使本科生不受患者拒絕配合的影響自信心,同時(shí)可以讓本科生充分認(rèn)識(shí)到自己的優(yōu)點(diǎn)和不足,查漏補(bǔ)缺,有助于提高自身的綜合能力。與既往研究不同,本項(xiàng)目引入OSCE作為教學(xué)工具,而非考核評(píng)估工具,設(shè)置臨床場(chǎng)景,克服婦產(chǎn)科見習(xí)教學(xué)中患者拒絕成為教學(xué)對(duì)象的困難,使學(xué)生得到充分的練習(xí)機(jī)會(huì),結(jié)合仿真模型,教師進(jìn)行規(guī)范化指導(dǎo)操作,學(xué)生可反復(fù)輪流進(jìn)行模擬操作,使操作教學(xué)清晰,加強(qiáng)學(xué)生的記憶。

Mini-CEX則圍繞真實(shí)患者展開,涵蓋臨床綜合勝任力,彌補(bǔ)了OSCE教學(xué)中“模擬”的缺陷,符合本科生教學(xué)中所倡導(dǎo)的“臨床醫(yī)生”而非“離床醫(yī)生”的理念[20]。 Mini-CEX實(shí)施于婦產(chǎn)科見習(xí)教學(xué)中,可使學(xué)生對(duì)婦產(chǎn)科理論知識(shí)的重點(diǎn)和難點(diǎn)更清晰,避免傳統(tǒng)見習(xí)教學(xué)模式中呈現(xiàn)的“聽時(shí)了然,問時(shí)茫然”的現(xiàn)象,讓本科生真正踏出理論聯(lián)合實(shí)際的第一步[21-22]。同時(shí)Mini-CEX教學(xué)中帶教老師直接觀察和記錄見習(xí)醫(yī)生對(duì)患者問診的行為、闡述診療的思路,根據(jù)見習(xí)醫(yī)生的表現(xiàn)進(jìn)行評(píng)分和反饋,在這過程中,帶教老師可全面了解學(xué)生對(duì)婦產(chǎn)科知識(shí)體系的掌握情況,并準(zhǔn)確予以評(píng)價(jià)和反思,給出指導(dǎo)意見,實(shí)現(xiàn)了“一對(duì)一”教學(xué)[23]。在一項(xiàng)八年制醫(yī)學(xué)生教學(xué)研究中發(fā)現(xiàn)使用Mini-CEX教學(xué)可顯著提高學(xué)生的學(xué)習(xí)能力[24]。Mini-CEX教學(xué)在每一項(xiàng)評(píng)測(cè)中都加入醫(yī)學(xué)人文內(nèi)容,在臨床教學(xué)工作中,加強(qiáng)了學(xué)生的醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)。而在本研究中,試驗(yàn)組學(xué)生反饋的醫(yī)患溝通能力和自主學(xué)習(xí)能力均較對(duì)照組高,提示,Mini-CEX教學(xué)有助于本科生在婦產(chǎn)科見習(xí)教學(xué)中建立自身的臨床思維能力,同時(shí)建立良好的醫(yī)患關(guān)系和提高自身的醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)。

在理論考核環(huán)節(jié),實(shí)驗(yàn)組的本科生在診療思路、發(fā)散思維上表現(xiàn)突出,與既往研究一致,Mini-CEX教學(xué)可顯著提高醫(yī)學(xué)生考核合格率[25]。但兩組本科生在婦產(chǎn)科理論考試的成績(jī)無顯著性差異,提示OSCE聯(lián)合Mini-CEX模式在婦產(chǎn)科見習(xí)的理論學(xué)習(xí)上的指導(dǎo)優(yōu)勢(shì)不明顯,OSCE聯(lián)合Mini-CEX模式對(duì)本科生理論知識(shí)考核影響效果甚微,這主要臨床理論知識(shí)考核模式和學(xué)生自身理論基礎(chǔ)有關(guān),僅兩周的見習(xí)教學(xué)對(duì)理論知識(shí)起到鞏固作用,但對(duì)理論考核的影響還需要更長(zhǎng)時(shí)間的強(qiáng)化訓(xùn)練。本研究旨在探索OSCE聯(lián)合Mini-CEX教學(xué)模式在婦產(chǎn)科見習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用價(jià)值,結(jié)果顯示,通過Mini-CEX教學(xué),見習(xí)醫(yī)生在醫(yī)患溝通能力和自主學(xué)習(xí)能力上顯著提高;OSCE教學(xué)后,見習(xí)醫(yī)生在臨床技能和臨床思維能力方面較對(duì)照組高。在教學(xué)效果滿意度方面,學(xué)生經(jīng)過此教學(xué)模式,在醫(yī)患溝通技巧、人文素養(yǎng)和臨床操作方面均有顯著的進(jìn)步。經(jīng)過OSCE教學(xué)后,在通過Mini-CEX評(píng)價(jià)系統(tǒng)進(jìn)行婦產(chǎn)科見習(xí)教學(xué)的整合和分析,真正實(shí)現(xiàn)了婦產(chǎn)科見習(xí)教學(xué)的理論和實(shí)踐結(jié)合。我們進(jìn)一步的分析證實(shí)了OSCE聯(lián)合Mini-CEX教學(xué)模式可以調(diào)動(dòng)見習(xí)醫(yī)生的主動(dòng)性,形成更好的臨床思維,提高婦產(chǎn)科見習(xí)效果,此外,學(xué)生和教師均更容易接受OSCE聯(lián)合Mini-CEX教學(xué)模式。

臨床上,OSCE聯(lián)合Mini-CEX模式作為一種見習(xí)教學(xué)方法罕見。本研究局限于僅觀察2021年9月至2022年8月在婦產(chǎn)科見習(xí)的50本科生進(jìn)行OSCE聯(lián)合Mini-CEX模式的短期教學(xué)效果,樣本量偏小,未能得到長(zhǎng)期評(píng)估見習(xí)效果的局限性,后續(xù)應(yīng)進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量和延長(zhǎng)觀察時(shí)間,以進(jìn)一步明確婦產(chǎn)科見習(xí)教學(xué)中OSCE聯(lián)合Mini-CEX教學(xué)模式的長(zhǎng)期效果。

OSCE聯(lián)合Mini-CEX模式使兩者在婦產(chǎn)科見習(xí)教學(xué)中發(fā)揮其作用,兩者互補(bǔ),貼近臨床,使婦產(chǎn)科見習(xí)教學(xué)體系更加豐滿。婦產(chǎn)科見習(xí)教學(xué)中應(yīng)用OSCE聯(lián)合Mini-CEX模式融入了醫(yī)患溝通技巧、人文素養(yǎng)和團(tuán)隊(duì)協(xié)作理念,其應(yīng)用價(jià)值不亞于傳統(tǒng)的見習(xí)教學(xué)模式。基于OSCE聯(lián)合Mini-CEX在婦產(chǎn)科見習(xí)教學(xué)模式具有可操作性,適用于其他臨床學(xué)科。