黃為，陳躍平，章曉云，董盼鋒，卓映宏，韋宗波，劉榮發(fā)

（廣西中醫(yī)藥大學附屬瑞康醫(yī)院創(chuàng)傷骨科與手外科，廣西南寧 530011）

醫(yī)學臨床實習是醫(yī)學本科生將人文、醫(yī)學、專業(yè)知識與疾病診療相結合的過程，是醫(yī)學本科教育的關鍵環(huán)節(jié)。根據(jù)盧書明[1]等人的調研發(fā)現(xiàn)：目前，醫(yī)學生的臨床實習仍存在一些問題，主要包括帶教教師數(shù)量不足、教學方法傳統(tǒng)，實習醫(yī)生基礎知識不扎實、動手能力不強以及自主學習能力不高等問題，有47.9%的臨床實習生認為臨床實習效果較差或一般。目前，我國大部分醫(yī)學院校已開展醫(yī)學臨床實習的改革，涉及管理制度、教師隊伍、課程設計、教學內容、教學硬件等方面，并且取得了一定的進展。但是，部分醫(yī)學院校在改革力度、改革形式等方面仍存在較大的差別，也存在一定的問題。

因此，本文基于國務院辦公廳印發(fā)的《關于加快醫(yī)學教育創(chuàng)新發(fā)展的指導意見》[2]提出的“加快基于器官系統(tǒng)的基礎與臨床整合式教學改革”，以器官系統(tǒng)學習（OBP）、基于問題學習（PBL）、小組教學模式為結構框架，以現(xiàn)代骨骼系統(tǒng)基礎知識與中醫(yī)骨傷科學實踐教學相整合為內容核心，以配套的考核評估為正反饋機制，提出以器官系統(tǒng)為主線、以臨床問題及實踐為導向的教學模式，將醫(yī)學與人文、理論與實踐有機整合，為創(chuàng)新醫(yī)學人才培養(yǎng)體系提供新思路。

1 器官系統(tǒng)—臨床整合教學模式的發(fā)展現(xiàn)狀

我國的醫(yī)學院校本科教育為五年制，前四年為大學基礎教育，大多采用學科分段式的教學方法。這種傳統(tǒng)的教學方法，能夠使學生對醫(yī)學基礎學科有所了解，主要突出學生對學科知識掌握的完整性，但在一定程度上妨礙了學生對某一疾病知識體系的理解，加之在前期的教學過程中，學科之間獨立、缺乏聯(lián)系，導致了學生難以形成系統(tǒng)分析問題、解決問題的能力。因此，需要應用基于器官系統(tǒng)學習的教學模式。

OBL（Operation-Based Learning, 基于操作的學習）教學模式以人體器官系統(tǒng)為基礎，將基礎醫(yī)學與臨床醫(yī)學緊密融合，通過臨床實踐，提高醫(yī)學生臨床能力培養(yǎng)的完整性和系統(tǒng)性。在臨床實習期間，教師運用OBL 教學模式，可提高實習生內外科的臨床橫向思維和OBL 的疾病診療縱向思維，進而促進學生分析、解決問題能力的提升[3]。OBL 教學模式的具體實施，除了教學內容的改變，也包括多種提高學習效率的教學形式，如導師制、PBL 教學模式、團隊學習等[4]。其中PBL 教學模式，即在教學過程中以學生為主體，以問題為基礎，學生通過查閱書籍、資料，并通過小組討論的形式來解決問題，這樣既可以鍛煉學生獨立自主解決問題的能力，又能夠激發(fā)學生的潛力和創(chuàng)造力，進一步提高學生學習的積極性、主動性、整體素質以及對所學知識的運用能力[5]。但是，PBL模式也存在一定的缺陷，如果在醫(yī)學生前期學習醫(yī)學基礎知識的過程中，過多使用以臨床問題為引導的教學模式，會導致學生注意力集中在解決問題上，從而忽略了對知識點的掌握，其所學知識缺乏系統(tǒng)性和連貫性。本研究課題在前期整合OBL 和PBL 教學模式優(yōu)勢的基礎上，基于廣西中醫(yī)藥大學實際情況（骨傷科帶教教師無法實現(xiàn)1∶1 配比），選擇在醫(yī)學實習教學模式的框架中加入小組教學，能最大限度發(fā)揮OBL、PBL、小組教學的優(yōu)勢。

2 器官系統(tǒng)—臨床整合教學模式發(fā)展的必要性

2.1 器官系統(tǒng)—臨床整合教學模式是臨床實踐的客觀需求

傳統(tǒng)的分段式教學方法突出學科知識的完整性和獨立性，未能讓學生理解疾病體系，不利于學生臨床思維的培養(yǎng)。國內外部分高校引入OBL 教學模式，并結合自身特點，衍生出不同特點的OBL 模式。如美國UCLA-DGSOM 運用了基于器官系統(tǒng)學習和PBL 結合的教學模式，在教學中體現(xiàn)了“以學生為中心”“以案例應用為根本”的特點[6]。周慶等[7]探索了“基于器官系統(tǒng)學習”的本科臨床實踐教學模式，在教學過程中加入本科生導師制、多學科的團隊學習、PBL、CBL 等，這種OBL 臨床實習教學模式同樣提高了實習生臨床實踐教學的質量，受到了實驗組實習生的普遍認可。因此，立足廣西中醫(yī)藥大學實際情況，借鑒國內外的教學經驗，針對中醫(yī)骨傷科學的醫(yī)學教育課程，在五年制醫(yī)學本科實習生的中醫(yī)骨傷科學實踐教學中使用器官系統(tǒng)—臨床整合教學模式，以臨床問題為導向，結合最新的醫(yī)學研究結果（現(xiàn)代骨骼系統(tǒng)基礎知識），在教學中根據(jù)臨床實際病例，全面深入剖析疾病的本質，讓學生對疾病體系有全面而深入的了解，同時提高學生理論與實踐相結合的能力。

2.2 器官系統(tǒng)—臨床整合教學模式是醫(yī)學教育的客觀需求

現(xiàn)階段，醫(yī)學教學也逐漸采用線上教學[8]。相對于傳統(tǒng)的課堂教學，線上教學具有一些優(yōu)勢，包括優(yōu)秀教育資源的共享、教學的高效化、臨床和實驗室實踐時間的增加等。尤其是現(xiàn)階段，由于諸多因素的影響，國內外利用軟件進行線上醫(yī)學基礎知識教學的比例逐漸增加。但是，線上教學主要是教師向學生講解知識點，師生之間缺少互動，也缺少“以學生為主”的課程設計；同時碎片化的教學形式對學生理解知識體系造成一定的影響。本文開展器官系統(tǒng)—臨床整合教學模式的研究，以臨床需求為導向，以學生為中心，在臨床實踐教學過程中從斷層解剖、分子生物、分子病理、生物力學、骨與其他器官等方面剖析疾病本質，讓實習生對骨科相關疾病的診治、預后等方面形成完整的知識體系，并引導學生探索疾病本質，充分調動學生的學習積極性和主觀能動性。

2.3 器官系統(tǒng)—臨床整合教學模式是提高醫(yī)學本科生創(chuàng)新能力的客觀需求

器官系統(tǒng)—臨床整合教學模式，是在傳統(tǒng)醫(yī)學本科實習教學的基礎上，結合最新的器官系統(tǒng)基礎與臨床整合式教學改革思想，以最新的臨床研究成果，剖析現(xiàn)階段臨床問題的本質，針對病因開展精準醫(yī)療[9]。比如，骨骼除了具有保護、支撐、造血、貯存的功能，還具有承重的作用，所以部分骨骼的復位、修復、假體置換對生物力學穩(wěn)定性有極高的要求，但不同的臨床病例的特點不盡相同。斷層解剖知識能幫助分析X 線片、CT、MRI 結果；分子生物知識能幫助臨床研究不同系統(tǒng)中生物分子之間生物活性的分子基礎；分子病理知識能提高臨床診斷、治療的準確性，是精準醫(yī)療、分子靶向治療的重要基礎；骨骼與其他器官相互聯(lián)系，是整體觀念的體現(xiàn)。所以，在醫(yī)學本科實習教育中，針對此類臨床重點問題進行講解，不僅能提高本科生的臨床實踐能力，還能借助具體臨床問題，幫助本科生了解醫(yī)學最新的研究進展，培養(yǎng)本科生的創(chuàng)新意識。

3 器官系統(tǒng)—臨床整合教學模式在教學中的實踐

3.1 器官系統(tǒng)—臨床整合教學模式在中醫(yī)骨傷科學教學中應用的主要目標

將中醫(yī)骨傷科學與器官系統(tǒng)基礎、臨床整合式教學改革結合在一起，并根據(jù)骨傷科疾病的特點，針對性地提出現(xiàn)代骨骼系統(tǒng)基礎知識（斷層解剖、分子生物、分子病理、生物力學、骨與其他器官等）在中醫(yī)骨傷科學的臨床實習教學實踐中的應用，并評估和思考新型中醫(yī)骨傷科學實踐教學課程在醫(yī)學本科生實踐教學中的應用價值，為探索未來中醫(yī)骨傷科學發(fā)展提供新思路。

3.2 器官系統(tǒng)—臨床整合教學模式在中醫(yī)骨傷科學教學中應用的課程內容

課程計劃中包括PBL 模式教學、理論教學、實踐操作教學、臨床早期接觸的學習、教學查房五個方面的教學形式，教師需嚴格按照教案進行教學，具體如下：（1）PBL 模式教學包括兩個部分：第一部分為通過臨床病案的教學，引導學生對真實案例進行思考，并提出相關問題，要求學生在課后進行資料、文獻的查閱；第二部分為學生針對問題提出解決方案，并互相討論，再結合指導教師的意見，最終形成對該疾病全面、系統(tǒng)的理解。（2）理論教學：帶教教師嚴格按照教案進行理論教學。理論教學范圍為醫(yī)院制定的本科室教學任務，內容包括器官系統(tǒng)基礎知識和教學大綱要求。（3）實踐操作教學：教師根據(jù)骨傷科實踐操作技能考核項目進行教學，讓學生熟練掌握每一個知識點、考點以及臨床實踐中的操作重點。（4）臨床早期接觸的學習：本階段是在PBL 模式教學第二部分結束后開展，時間約為1h，帶教教師選取本科室現(xiàn)有病人，為以學生為中心的教學查房做好準備，讓學生先進行模仿，后靈活應用。（5）教學查房：根據(jù)擬定的教案和周課程計劃，分小組依次展開為期三周的臨床實習帶教活動。

3.3 器官系統(tǒng)—臨床整合教學模式在中醫(yī)骨傷科學教學中應用的評估方法

針對中醫(yī)骨傷科學學科特色，從實踐技能、綜合筆試、人文醫(yī)學三方面設計具體考核內容，并在實習生入科前、出科前對納入研究的學生進行考核、評分?？荚嚪秶鸀楣顷P節(jié)疾病的分類與病因病機、診斷、治療方法，胸腰骨盆損傷、上肢損傷、下肢損傷、頸肩臂痛、腰腿痛、骨腫瘤、骨關節(jié)及肢體畸形，以及其他常見疾病等，包括10 道單選題和20 道多選題。

4 器官系統(tǒng)—臨床整合教學模式在教學中遇到的挑戰(zhàn)與對策

4.1 完善相關教學材料

由于目前我國實施器官系統(tǒng)—臨床整合教學模式的高等醫(yī)學院校并不多[10]，故而并沒有過多的案例、教案可作為參考。因此，教師在研究初期需制定新型中醫(yī)骨傷科學實踐課程教學方案以及配套考核方案。首先，需制定考核項目；其次，根據(jù)考核項目的難易程度有側重點地設計周課程計劃；最后，根據(jù)具體課程計劃，結合現(xiàn)代骨骼系統(tǒng)基礎知識，編寫相關教案。同時，結合PBL 模式、小組教學模式等，教師需將醫(yī)學基礎與臨床、理論與實踐有機結合，從而培養(yǎng)學生能夠用整體思維診治疾病。

4.2 培育教學師資力量

長期以來，教師多使用以學科為中心的教學模式[11]。帶教教師在使用新教學模式的過程中，還存在一些問題，如部分教師對器官系統(tǒng)—臨床整合教學課程實施方法、授課內容不明確，習慣于傳統(tǒng)的教學模式，不適應新型的教學模式[12]。因此，為了讓帶教教師適應新的教學模式，首先，需要對參加項目的教師進行教學方法與技巧的培訓，不斷優(yōu)化教學內容；其次，可通過公開課、教學示范等形式，不斷促進教學方法的改進，從而滿足學生的需求；最后，對教學中的難點、學生的疑問，教師可通過交流經驗的方式，改變教學方法。

4.3 改變傳統(tǒng)教學理念

在傳統(tǒng)的學科教育中，缺乏醫(yī)學臨床整合的思想[13]。器官系統(tǒng)—臨床整合教學模式順應我國醫(yī)學教育發(fā)展的要求，對學科間的有機結合起到了促進作用。該模式不僅有利于學生形成醫(yī)學知識整體觀念，使學生對器官系統(tǒng)有整體、全面的認識，同時對帶教教師也提出了更高的要求，要求骨傷科教師熟知解剖學、生物力學、分子病理學、分子生物學以及骨骼與其他器官的相關內容，具備多學科的知識儲備[14]。

5 結語

綜上，本文對器官系統(tǒng)—臨床整合教學模式在中醫(yī)骨傷科學實踐教學過程中的應用進行了研究，以器官系統(tǒng)學習、基于問題學習、小組教學模式為結構框架，以現(xiàn)代骨骼系統(tǒng)基礎知識與中醫(yī)骨傷科學實踐相整合為內容核心，以配套的考核評估為正反饋機制，構建了以臨床問題及實踐為導向、以器官系統(tǒng)為主線的教學模式，該教學模式能夠將醫(yī)學基礎與臨床、醫(yī)學與人文、理論與實踐有機整合前后貫通，為完善醫(yī)學人才培養(yǎng)體系提供新思路。