張曉龍

天津天宏司法鑒定中心，天津 300191

髖關(guān)節(jié)損傷在交通事故等案例中較為常見，對髖關(guān)節(jié)進(jìn)行的傷殘?jiān)u定直接影響到當(dāng)事人獲取的殘疾補(bǔ)償金的金額，因此如何準(zhǔn)確對髖關(guān)節(jié)損傷進(jìn)行評(píng)定對當(dāng)事人十分重要。故本文欲從髖關(guān)節(jié)損傷的臨床研究、影像分析等多角度入手，結(jié)合《人體損傷致殘程度分級(jí)》（以下簡稱《分級(jí)》）綜合對髖關(guān)節(jié)損傷傷殘?jiān)u定實(shí)踐進(jìn)行分析與思考，旨在為髖關(guān)節(jié)損傷傷殘?jiān)u定實(shí)踐提出完善建議。

一、相關(guān)概念概述

（一）髖關(guān)節(jié)概述

髖關(guān)節(jié)在人體的各杵臼關(guān)節(jié)中，體積最大，同時(shí)關(guān)節(jié)窩也最深。髖關(guān)節(jié)包含有髖臼與股骨頭。髖臼的骨骼部分由恥骨、髂骨與坐骨構(gòu)成，分為臼頂、前柱及后柱，在髖臼周邊附著有較厚的盂緣，從而加深髖臼的深度，縮小髖臼口徑，增加了人體的髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。

（二）髖關(guān)節(jié)損傷概述

基于髖關(guān)節(jié)自身的特點(diǎn)，其承擔(dān)著人體下肢重要的負(fù)重與運(yùn)動(dòng)的功能，具體來說，髖關(guān)節(jié)可以完成前屈與后伸、外展與內(nèi)收以及外旋與內(nèi)旋六個(gè)方向的運(yùn)動(dòng)。當(dāng)當(dāng)事人遭受交通事故等影響后，可能會(huì)因?yàn)楣钦鄣韧鈧闆r，造成髖關(guān)節(jié)損傷，進(jìn)而影響髖關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)與承重功能。

（三）人體損傷致殘程度分級(jí)概述

2016 年4 月18 日，最高人民法院、最高人民檢察院、公安部、國安部與司法部五部委共同發(fā)布了《人體損傷致殘程度分級(jí)》與《人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》配合處理實(shí)踐中的刑事受害人的傷殘程度的評(píng)定。之后，隨著原交道事故的傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)的廢除，《分級(jí)》的實(shí)務(wù)適用范圍進(jìn)一步擴(kuò)大，成為法醫(yī)鑒定的最重要評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)之一。《分級(jí)》采取了十等傷殘分級(jí)法，與其他有效的傷殘鑒定標(biāo)準(zhǔn)保持了一致，便于實(shí)踐的統(tǒng)一。同時(shí)《分級(jí)》與之前的傷殘鑒定標(biāo)準(zhǔn)也有一些明顯的差異，如未設(shè)立晉級(jí)條款，對于一些實(shí)踐中常見的人體損傷設(shè)定了更為嚴(yán)格的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，對傷殘的評(píng)定不以存在直接的因果關(guān)系作為前提，采納了國際上通行的關(guān)節(jié)上的功能障礙的評(píng)定理念替代了原肢體上的功能障礙的評(píng)定理念，增強(qiáng)了國際化程度，此外，對傷殘?jiān)u定的標(biāo)準(zhǔn)更為嚴(yán)格，大量使用剛性條款，限制了實(shí)踐中鑒定人員的自由裁量的空間，增強(qiáng)了傷殘?jiān)u定的確定性。

（四）髖關(guān)節(jié)損傷傷殘?jiān)u定概述

《分級(jí)》中多處涉及了髖關(guān)節(jié)損傷致殘的評(píng)定，將各條款進(jìn)行梳理，可以將髖關(guān)節(jié)的致殘?jiān)u定分為三大類。第一類為具有髖關(guān)節(jié)損傷同其他殘疾損傷的致殘?jiān)u定條款，共含有9 項(xiàng)。例如在一級(jí)傷殘?jiān)u定中，《分級(jí)》第5.1.4 條第2 項(xiàng)規(guī)定了二肢缺失，同時(shí)第三肢的各大關(guān)節(jié)均喪失了75%以上的功能，構(gòu)成一級(jí)傷殘，同條第3 項(xiàng)規(guī)定了，二肢缺失，同時(shí)第三肢的任意兩大關(guān)節(jié)強(qiáng)直固定或者喪失了90%以上的功能，構(gòu)成一級(jí)傷殘；第二類為僅涉及了髖關(guān)節(jié)損傷的致殘?jiān)u定條款，共含有8 項(xiàng)。例如，在七級(jí)傷殘?jiān)u定中，《分級(jí)》第5.7.6 條中的第3 項(xiàng)規(guī)定了傷者四肢的除踝關(guān)節(jié)外的任意一大關(guān)節(jié)被強(qiáng)直固定在非功能位上時(shí)，構(gòu)成七級(jí)傷殘，同條第4 項(xiàng)規(guī)定了傷者四肢的除踝關(guān)節(jié)外的任意兩大關(guān)節(jié)喪失了75%以上的功能時(shí)，構(gòu)成七級(jí)傷殘；第三類為涉及傷者的左右下肢的長度的致殘?jiān)u定條款，共含有4 項(xiàng)。例如，在七級(jí)傷殘?jiān)u定中，《分級(jí)》第5.7.6 條中第1 項(xiàng)規(guī)定了傷者的兩下肢間的長度在相差8 厘米以上時(shí)構(gòu)成七級(jí)傷殘。

二、髖關(guān)節(jié)損傷的影像檢查

髖關(guān)節(jié)損傷，同其他關(guān)節(jié)、骨骼的損失一樣，在損傷認(rèn)定時(shí)離不開必要的影像檢查。在一般的髖關(guān)節(jié)損傷臨床診斷中，大多采用X 線平片檢查，檢查費(fèi)用較低。但由于X 線影像檢查在分辨率等方面有著天然的缺陷，導(dǎo)致在較為復(fù)雜的髖關(guān)節(jié)損傷案例中，X 線影像無法對傷者關(guān)節(jié)內(nèi)部的損傷位置、形狀等進(jìn)行準(zhǔn)確的呈現(xiàn)，其得出的診斷結(jié)果也無法提供有效的臨床參考價(jià)值，故在復(fù)雜的髖關(guān)節(jié)損傷案例中一般會(huì)采取CT 影像代替X 線影像，增加診斷的準(zhǔn)確程度與臨床的參考價(jià)值。例如，在某交通事故案中，傷者王某，男，33 歲，在X 線片上顯示為股骨頸骨的不完全骨折，但在CT 上卻可以觀察到傷部的完整骨折線。在另一交通事故案中，傷者賈某，女，36 歲，在X 線片上并未顯示股骨頭存在旋轉(zhuǎn)，但在CT 上卻可以觀察到股骨頭存在旋轉(zhuǎn)。根據(jù)前述兩例案例及相關(guān)學(xué)者的統(tǒng)計(jì)研究表明，由于髖關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，且存在著腸腔氣體等因素的影響，X 線影像在復(fù)雜的髖關(guān)節(jié)損傷檢測上具有一定的局限性，CT 影像存在著較大的檢測優(yōu)勢。一方面，可以更為清晰、全面地呈現(xiàn)出傷者的損失程度，便于做出鑒定結(jié)果；另一方面也能降低檢測對傷者造成的痛苦，無需多位置對傷者進(jìn)行投照。因此，在實(shí)踐中鑒定人發(fā)現(xiàn)X 線影像資料同傷者的客觀表現(xiàn)不符時(shí)，可以建議傷者進(jìn)行CT 影像檢測［1］。

三、髖關(guān)節(jié)損傷傷殘?jiān)u定方法

（一）評(píng)定方法概述

如前文所述，《分級(jí)》將人體的傷殘程度劃分為了十個(gè)等級(jí)，每個(gè)相鄰兩個(gè)等級(jí)之間致殘率相差10%。十級(jí)傷殘的傷者致殘率達(dá)到了10%，一級(jí)傷殘的傷者致殘率達(dá)到了100%。在《分級(jí)》的每一傷殘等級(jí)中都規(guī)定有脊柱與骨盆、四肢的損失，在每一等級(jí)的該部分中都涉及與髖關(guān)節(jié)損傷傷殘?jiān)u定的相關(guān)內(nèi)容，在實(shí)際評(píng)定過程中，依照對應(yīng)的條款即可以得出傷者的致殘程度。

（二）各情形的具體評(píng)定與問題分析

1.髖關(guān)節(jié)損傷同其他殘疾損傷的復(fù)合評(píng)定

《分級(jí)》中涉及髖關(guān)節(jié)損傷同其他殘疾損傷的復(fù)合評(píng)定的條款共有8 項(xiàng)。但實(shí)際上，髖關(guān)節(jié)同其他損傷的復(fù)合情形要遠(yuǎn)超8 項(xiàng)，髖關(guān)節(jié)與雙上肢的肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)及雙下肢的膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)等大關(guān)節(jié)的關(guān)系數(shù)量就已經(jīng)超過了8種，如果按照排列組合的方式進(jìn)行列舉，存在的關(guān)系數(shù)量將過于龐大。列舉的規(guī)范方式在具有清晰明確的優(yōu)點(diǎn)的同時(shí)，也必然存在著不周延的缺陷，無法窮盡出所有的符合條件的情況。因此，當(dāng)前《分級(jí)》關(guān)于髖關(guān)節(jié)損傷的復(fù)合評(píng)定仍需進(jìn)行進(jìn)一步的完善，防止由于列舉的遺漏造成實(shí)踐的評(píng)定困難。具體來說，可以參照《永久性殘損評(píng)定指南》（以下簡稱《指南》）中的復(fù)合評(píng)定模式，提煉出各情形的復(fù)合評(píng)定的統(tǒng)一公式，代替現(xiàn)有的傷情診斷列舉模式，或者可以先制定統(tǒng)一的評(píng)定公式，再列舉特殊的診斷情形，最大程度上實(shí)現(xiàn)評(píng)定的客觀、準(zhǔn)確。

2.僅涉及髖關(guān)節(jié)損傷的致殘?jiān)u定

《分級(jí)》中關(guān)于僅涉及髖關(guān)節(jié)損傷的致殘?jiān)u定共有8 項(xiàng)，但其中有多項(xiàng)為主觀檢查，與當(dāng)前國際上追求損傷評(píng)定的客觀化存在著一定的理念沖突。例如，根據(jù)《分級(jí)》中的重要肢體功能評(píng)定內(nèi)容，在對髖關(guān)節(jié)肢體功能進(jìn)行評(píng)定時(shí)，主要依據(jù)的是髖關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)活動(dòng)度與髖關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)肌群肌力，兩項(xiàng)評(píng)定檢查均屬于主觀檢查。筆者認(rèn)為，為了提升主觀檢查結(jié)論的可靠性與準(zhǔn)確性，可以輔之客觀檢查予以配合，例如在肌力檢查時(shí)增加肌電圖檢查、肌容量檢查等。

在《分級(jí)》中，髖關(guān)節(jié)的最高致殘等級(jí)為七級(jí)，即最高致殘率在40% ～49% 之間。當(dāng)前我國實(shí)踐中的主流觀點(diǎn)，認(rèn)為髖關(guān)節(jié)功能的喪失，并不必然會(huì)導(dǎo)致該關(guān)節(jié)所在下肢的功能的完全喪失，對應(yīng)的下肢的膝關(guān)節(jié)與踝關(guān)節(jié)也占有下肢功能的一定比例。然而，筆者認(rèn)為，這種觀點(diǎn)忽視了人體肢體的協(xié)調(diào)性。在實(shí)踐當(dāng)中，如果傷者的髖關(guān)節(jié)功能完全喪失，即便其髖關(guān)節(jié)所在下肢的膝關(guān)節(jié)與踝關(guān)節(jié)還可以一定程度地活動(dòng)，但傷者下肢的支撐、運(yùn)動(dòng)功能其實(shí)已完全喪失了，剩余大關(guān)節(jié)的尚存活動(dòng)性對對應(yīng)下肢的具體功能并無實(shí)際效用?！吨改稀分幸膊捎昧藷o論完全喪失功能髖關(guān)節(jié)所在下肢其他關(guān)節(jié)是否尚存功能都判定該下肢完全喪失功能的評(píng)價(jià)模式，筆者認(rèn)為，我國的《分級(jí)》也應(yīng)充分考慮到肢體不同關(guān)節(jié)對肢體完整功能影響的不同，做出進(jìn)一步的修正。

除了對髖關(guān)節(jié)對所在下肢功能的整體影響性的考慮較弱外，《分級(jí)》還存在著對髖關(guān)節(jié)損傷的預(yù)后致殘情況的規(guī)定范圍較窄的問題，沒有對髖關(guān)節(jié)損傷預(yù)后不良情況進(jìn)行充分的考量。例如根據(jù)《分級(jí)》第5.9.6 條的第5 項(xiàng)的規(guī)定，髖關(guān)節(jié)假體置換術(shù)后評(píng)定為九級(jí)傷殘，即致殘率達(dá)到20%～29%，但當(dāng)假體置換術(shù)后發(fā)生了較為嚴(yán)重的慢性感染時(shí)，如仍評(píng)定為九級(jí)傷殘，存在著一定的不合理之處。再例如根據(jù)《分級(jí)》第5.10.6條第13 項(xiàng)規(guī)定，當(dāng)傷者髖關(guān)節(jié)骨折損傷后，出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的后遺癥可以鑒定為十級(jí)傷殘。但若按照《指南》的相關(guān)規(guī)定，當(dāng)傷者髖關(guān)節(jié)損傷后，如果傷者髖關(guān)節(jié)出現(xiàn)了軟骨間隙消失的情況時(shí)，通過調(diào)整，可達(dá)到九級(jí)傷殘的程度。故《指南》中對損失評(píng)定時(shí)的預(yù)后不良情況的考慮更加全面，《分級(jí)》可以借鑒其中的優(yōu)秀經(jīng)驗(yàn)，予以進(jìn)一步的調(diào)整［2］。

《分級(jí)》對髖關(guān)節(jié)損傷的一些評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的不清晰也影響了實(shí)踐中的髖關(guān)節(jié)損傷傷殘?jiān)u定。例如《分級(jí)》第5.8.6 條第4 項(xiàng)規(guī)定了當(dāng)傷者出現(xiàn)股骨頭缺血壞死，又難以進(jìn)行關(guān)節(jié)假體置換時(shí)，達(dá)到八級(jí)傷殘程度?！斗旨?jí)》并未對“難以”置換進(jìn)行進(jìn)一步的解釋，實(shí)踐中，全髖關(guān)節(jié)的置換術(shù)的禁忌癥并不常見，導(dǎo)致了如何把握“難以”成為傷殘?jiān)u定發(fā)生沖突的原因。故筆者認(rèn)為，有關(guān)部門應(yīng)進(jìn)一步細(xì)化“難以”的標(biāo)準(zhǔn)，便于實(shí)際操作。

3.涉及傷者的左右下肢的長度的致殘?jiān)u定

《分級(jí)》中涉及傷者的左右下肢的長度的致殘?jiān)u定的規(guī)定共有4 項(xiàng)，分別為：第5.7.6 條第1 項(xiàng)規(guī)定的，傷者左右下肢相差8 厘米以上長度時(shí)構(gòu)成七級(jí)傷殘；第5.8.6 條第7 項(xiàng)規(guī)定的，傷者左右下肢相差6 厘米以上長度時(shí)構(gòu)成八級(jí)傷殘；第5.9.6 條第8 項(xiàng)規(guī)定的，傷者左右下肢相差4 厘米以上長度時(shí)構(gòu)成九級(jí)傷殘；第5.10.6 條第10 項(xiàng)規(guī)定的，傷者左右下肢相差2 厘米以上長度時(shí)構(gòu)成十級(jí)傷殘。左右腿的長度差異通常是肢體損傷后或治療后的具體表現(xiàn)，對下肢功能會(huì)產(chǎn)生較為明顯的影響，《分級(jí)》考慮到下肢長度差異不同對傷者肢體功能影響的不同，進(jìn)行了不同等級(jí)的傷殘?jiān)u定規(guī)范，是非常合理的，便于對傷者的傷殘等級(jí)做出準(zhǔn)確的評(píng)價(jià)。

四、髖關(guān)節(jié)傷殘?jiān)u定實(shí)踐的特殊情形

在實(shí)踐中，通常按照《分級(jí)》對髖關(guān)節(jié)傷殘進(jìn)行評(píng)定并不存在爭議，但也有可能因?yàn)槌霈F(xiàn)一些特殊情形，導(dǎo)致對鑒定結(jié)果出現(xiàn)爭議。例如，當(dāng)之前做過髖關(guān)節(jié)置換的傷者因?yàn)榻煌ㄊ鹿实仍蝮y關(guān)節(jié)再次受到損傷時(shí)，其傷殘鑒定便可能會(huì)出現(xiàn)爭議。在“劉氏與丁某某、某某財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)有限公司某支公司交通事故責(zé)任糾紛”一案中，雙方當(dāng)事人就劉氏的傷殘?jiān)u定發(fā)生了爭議。一審中，司法鑒定機(jī)構(gòu)作出司法鑒定意見認(rèn)為劉氏的右髖部損傷達(dá)到了九級(jí)傷殘的程度。一審法院按照該鑒定意見判定某財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)有限公司某支公司在商業(yè)險(xiǎn)范圍內(nèi)承擔(dān)劉氏的相應(yīng)傷殘賠償金。但某財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)有限公司某支公司認(rèn)為劉氏在事故前做過髖關(guān)節(jié)假體置換術(shù)，在事故發(fā)生后，劉氏進(jìn)行了髖關(guān)節(jié)假體翻修術(shù)，不屬于《分級(jí)》中第5.9.6條第5 項(xiàng)規(guī)定的髖關(guān)節(jié)假體置換術(shù)，不應(yīng)認(rèn)定為九級(jí)傷殘，故提起了上訴。二審法院認(rèn)為，按照《分級(jí)》第6.6 條的規(guī)定永久性植入式假體的損害傷殘?jiān)u定中并未列舉出髖關(guān)節(jié)假體，故駁回了某財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)有限公司某支公司的上訴請求。

根據(jù)案例，可以發(fā)現(xiàn)《分級(jí)》中并未對特殊情形予以全面涵蓋，易導(dǎo)致鑒定結(jié)果及相關(guān)案件的審判結(jié)果出現(xiàn)爭議。上述案例中援引的《分級(jí)》第6.6 條規(guī)定的永久性植入式假體中的“等”究竟還含有哪些具體情形，有關(guān)機(jī)關(guān)應(yīng)予以明確，或?qū)τ谰眯灾踩胧郊袤w進(jìn)行概念性描述，從而增加規(guī)范的嚴(yán)謹(jǐn)性，降低列舉式帶來的不周延問題。如果不盡量減少《分級(jí)》中不確定的規(guī)定，會(huì)導(dǎo)致同案不同判現(xiàn)象的出現(xiàn)，對鑒定的專業(yè)性、準(zhǔn)確性造成沖擊，進(jìn)而也會(huì)對司法的公正性與權(quán)威性造成不利影響。

五、結(jié)語

髖關(guān)節(jié)作為人體重要的大關(guān)節(jié)之一，其損傷會(huì)對傷者的肢體功能產(chǎn)生極大的影響，髖關(guān)節(jié)的傷殘?jiān)u定也直接與傷者的傷殘賠償金等聯(lián)系密切，因此鑒定人在對髖關(guān)節(jié)損傷進(jìn)行傷殘?jiān)u定時(shí)要抱有審慎的態(tài)度，嚴(yán)格按照《分級(jí)》等規(guī)范的評(píng)定規(guī)則，在全面、科學(xué)的檢查基礎(chǔ)之上，對傷者的傷殘情況作出評(píng)定。