譚 雯，蔡明陽，孫藝凡，陳香云，楊 楨，劉珍洪

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院，北京 100700）

明代醫(yī)家吳又可撰著的《溫疫論》是一本針對瘟疫的專論，卻并未引起醫(yī)家們足夠的重視，甚至在疫病診療中仍遵循“法不離傷寒，方必宗仲景”的原則。針對這種情況，戴天章（以下簡稱“戴氏”）以《溫疫論》為藍本，創(chuàng)作出了《廣瘟疫論》，從氣、色、脈、舌、神5個方面對比闡述傷寒與瘟疫之異，詳辨瘟疫五類兼證、十類夾證，對瘟疫見表證、里證都進行詳細比較。其同時提出汗、下、清、和、補的治疫五法[1-6]。吳又可奠定了溫病學(xué)的理論基礎(chǔ)，戴氏則辨明瘟疫和傷寒，讓后世醫(yī)家避免再犯“以解熱之劑治風(fēng)寒，以散寒之劑治瘟疫”之誤。

《廣瘟疫論》提出了“風(fēng)寒汗不厭早，時疫汗不厭遲”的理論，并指出“汗法為治時疫之一大法也”[1]。其理論詳細辨析了“傷寒汗法”與“時疫汗法”的差異，從病因病機、立法、選藥、組方等方面都進行了區(qū)別。筆者立足于《廣瘟疫論》，通過對比研究區(qū)分傷寒汗法與時疫汗法，探尋該理論及汗法本身在現(xiàn)代中醫(yī)藥防治疫病過程中的重要意義。

1 《 廣瘟疫論》對時疫汗法的見解

汗法是指通過運用辛味發(fā)散的藥物實現(xiàn)開腠理、調(diào)營衛(wèi)、宣肺氣等作用，使氣血暢行，營衛(wèi)調(diào)和，表邪隨汗出而解的一類治法[7]。《黃帝內(nèi)經(jīng)》與《傷寒論》中對于汗法解表祛邪均有論述。《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》云：“其有邪者，漬形以為汗，其在皮者，汗而發(fā)之?！盵8]《素問·生氣通天論篇》云：“體若燔炭,汗出而散?！盵8]《傷寒論·辨太陽病脈證并治中第六》記載：“脈浮數(shù)者，法當汗出而愈?！盵9]《景岳全書·論汗》云：“凡治表邪之法，有宜發(fā)散者，有宜和解者，有宜調(diào)補營衛(wèi)者。如果邪實而無汗，則發(fā)散為宜；有汗而熱不除，則和解為宜；元氣虛而邪不能退，則專救根本，以待其自解自汗為宜?！盵10]汗法需根據(jù)病因、病機、病勢及人體陰陽盛衰調(diào)補應(yīng)用[11-13]。

《溫疫論》提出疫病的病因病機是“戾氣”始伏于膜原，阻礙正氣，自身陽氣格郁于內(nèi)，邪熱蒸盛，且傳變多樣。吳又可在治療疫病中雖對下法尤為推崇，但對汗法也同樣重視，他在“傳變不?！逼兄赋觯骸耙咝盀椴?，有從戰(zhàn)汗而解者，有從自汗、盜汗、狂汗而解者?！盵14]同時在“熱邪散漫”“下后脈浮”“下后脈復(fù)沉”篇中使用白虎湯清熱瀉火，“白虎湯，辛涼發(fā)散之劑，清肅肌表氣分藥”按語指出運用白虎湯與傷寒陽明證治法相同?？梢哉f，吳又可選用的汗法方劑與張景岳所表達的理念是相同的，不強調(diào)方劑具體的“發(fā)汗”功效作用，只針對疾病病勢和人體正邪盛衰之氣判斷用方，此時毒邪潰散，內(nèi)外已通，余有熱邪，只需清肅汗解，使疫邪從肌表而出[15]。不過，吳又可考量更多的是若在疫病初起之時強用汗法或許會對人體正氣造成損傷而致病重。

故在此基礎(chǔ)上，戴氏首先對傷寒與時疫表證進行了區(qū)分。傷寒由表而入，漸次郁閉而成里證；時疫本從中道出，見表必兼夾里證。疫邪屬熱，蒸然氣盛，與傷寒外邪內(nèi)郁化熱的傳變不同，所以提出在治療上非用傷寒之麻黃、桂枝發(fā)其汗，而宜用達原飲、三消飲類方和解表里[5,7,15]。兩者雖證有相異，然治法同源。《廣瘟疫論》云：“郁閉在表，辛涼、辛寒以通之；郁閉在里，苦寒攻利以通之。陽亢者，飲水以濟其陰；陰竭者，滋潤以回其燥。氣滯者開導(dǎo)，血凝者消瘀?！盵1]其列舉了“時疫汗法”的具體方法，并總結(jié)摘錄了其適應(yīng)證，“詳列于下：發(fā)熱、惡寒、無汗、頭項痛、背痛、腰痛、肩臂痛、膝脛痛、周身肢節(jié)痛”[1]。戴氏始終認為時疫汗法的重點不在于“汗”，而在于“通”，使用宣發(fā)解表類藥物使病患汗出并不是治病目的，而是祛邪手段，除此之外還有戰(zhàn)汗、狂汗、自汗等情況出現(xiàn)，這說明是通過用藥調(diào)節(jié)肌表腠理開合，宣暢肺氣，血脈通利，達到疫病邪熱隨汗而出的目的。

2 時疫汗法的應(yīng)用時機

《廣瘟疫論》云：“風(fēng)寒汗不厭早，時疫汗不厭遲。”[1]時疫汗法與傷寒汗法的應(yīng)用時機與其發(fā)病機制有關(guān)。“辨時行疫癘與風(fēng)寒異受”篇對此有詳細闡述，傷寒“從表入里，自皮毛而肌肉，而筋脈，而胸膈，而腸胃，一層漸深一層，不能越此而入彼”[1]。這與《靈樞·百病始生》中論述外感病傳變由表入里，由淺入深的規(guī)律相一致，傷寒致病以《傷寒論》六經(jīng)辨證分類學(xué)說為綱，首由太陽經(jīng)表入，漸重入里傳其他經(jīng)。病因則以六淫之中的風(fēng)、寒為主[16]，對此則應(yīng)當早用麻黃、桂枝發(fā)汗，祛風(fēng)散寒，開腠理，固衛(wèi)陽，驅(qū)邪外出，故而“汗不厭早”。

而疫病雖從口鼻而入?yún)s“始發(fā)于膜原”，而后“九傳”，疫邪傳表、傳里、半表半里之間皆可伏留，且疫邪多為濕熱，若過早大發(fā)其汗，不僅徒損人體正氣，還會遏阻疫邪，難以清除伏留之邪，更甚者雖投大劑發(fā)汗藥但無汗而出，終成疫邪難解之證。當然，也有自汗、戰(zhàn)汗、狂汗而解，究其原因，是伏邪盡袪，表里自和而汗出。

“汗不厭早”與“汗不厭遲”并不是單純說明運用汗法的時機早晚，而是指在治療風(fēng)寒或時疫過程中，運用汗法與其病邪屬性及表里傳變有關(guān)，即便時疫入經(jīng)表里傳變多日，遣方用藥之中仍要考慮到以汗法祛除伏留邪熱，也符合“時疫貴解其邪熱，而邪熱必有著落。方著落在肌表時，非汗則邪無出路”[1]的說法。

3 時疫汗法的選藥特點

傷寒汗法多以辛溫解表法為主，用方多宗《傷寒論》，例如桂枝湯解肌、麻黃湯解表、大青龍湯峻汗作為發(fā)汗強弱的分類[17]?！稄V瘟疫論》中也同樣有分類及代表方劑，以表1列出。

表1 《 廣瘟疫論》時疫汗法分類、代表方劑及含義

可以看出戴氏的時疫汗法雖以辛涼發(fā)汗、辛寒發(fā)汗、發(fā)表通里命名，然其選方在一定程度上并未脫離傷寒學(xué)說，這種命名與選方之間存在一定的聯(lián)系，以下將通過比較分析方劑進一步說明。

以辛涼發(fā)汗的兩個代表方劑為例，人參敗毒散與荊防敗毒散在現(xiàn)代方劑學(xué)分類中已被分別歸類為扶正解表方和辛溫解表方[18-19]，唯有戴氏以辛涼發(fā)汗論，通過表2列舉人參敗毒散與荊防敗毒散在藥物組成、現(xiàn)代方劑學(xué)歸類，以及在《廣瘟疫論》中的運用，來分析戴氏所說“辛涼發(fā)汗”的含義。

表2 人參敗毒散與荊防敗毒散比較

根據(jù)表2可以看出兩方中藥物羌活、獨活、川芎味辛性溫，但其他配伍藥物為辛平、辛涼、甘苦、甘淡之品，一方面制約溫燥之性，一方面大大增強辛散解表的作用，針對氣虛證加人參；若無脾虛、氣虛之證，以荊芥、防風(fēng)替換，辛散疏風(fēng)。戴氏的“辛涼發(fā)汗”大抵是以辛藥解表，涼藥泄熱的意味[20-21]。

而大青龍湯、九味羌活湯、大羌活湯三者在現(xiàn)代方劑學(xué)里同屬辛溫解表方，主治為外感風(fēng)寒兼有里熱證，只是里熱程度和癥狀有所不同。以下利用表3將3首方各個方面進行更為直觀的對比，尤其是在《廣瘟疫論》中各證運用可見異同。

表3 大青龍湯、九味羌活湯、大羌活湯比較

根據(jù)表3可見大青龍湯與其他兩方不同在于運用的時節(jié)多在隆冬寒甚，其藥物組成中麻黃、桂枝發(fā)汗解表的力量較強[21]，若在診療疫病時誤用則如抱薪救火，成誤治之證；而大羌活湯應(yīng)用方面不如九味羌活湯廣泛，多在疫病伴有骨肉關(guān)節(jié)酸痛表證時才用，方中配伍辛溫藥的目的是制約黃芩、黃連苦寒之弊，同時不礙其發(fā)揮清里熱、除外濕的功效；而九味羌活湯的應(yīng)用時機最為廣泛，在疫病兼寒證、表證、表里證同見時均可擇機使用。戴氏論以“辛寒發(fā)汗”顯然與3首方本身方劑分類聯(lián)系不大，其含義可能是以溫藥治寒證，苦寒藥清里熱，大劑辛散藥使疫病邪熱、表證風(fēng)寒隨汗出而解，并非只是單純說方劑本身的寒熱屬性。

在戴氏的“汗法”里還有一類方是以“發(fā)表兼通里”而論的，代表方以吳氏三消飲、六神通解散、防風(fēng)通圣散為例。同樣通過表4來分析戴氏將此類方劑也算作“時疫汗法”之中的含義。

表4 吳氏三消飲、六神通解散、防風(fēng)通圣散比較

表4中可以看出，三方都是在時疫兼表里有邪的情況下應(yīng)用的，六神通解散相較于其他兩方來說更適用于時疫里熱兼外感寒邪較重的情況下使用，從組方來看其中的麻黃、細辛解表發(fā)汗力量較強；而吳氏三消飲是達原飲加味葛根、羌活、柴胡、大黃組合成方，針對時疫病患出現(xiàn)太陽、少陽、陽明三經(jīng)證癥狀情況應(yīng)用，外有寒郁，內(nèi)有熱壅；防風(fēng)通圣散是金代劉河間創(chuàng)立，屬于表里雙解的方劑[22-23]，更適用于治療時疫且有熱邪內(nèi)結(jié)兼表證者，正如王泰林在《退思集類方歌注》中謂之：“汗不傷表，下不傷里，名曰通圣，極言其用之效耳?！盵24]戴氏將此3首方選用在“汗法”中又冠以“發(fā)表兼通里”之名，一則是因為書中列舉適用證仍有表證，二則是指潰散疫邪，表里之氣共通，需用通里之藥，此類方劑正是“疫邪汗法不專在乎升表，而在乎通其郁閉，和其陰陽”的具體體現(xiàn)[17,25-26]。

4 溫病中的汗法與溫病忌汗

盡管戴氏在《廣瘟疫論》中舉方不避汗法，然而實際上許多醫(yī)家在治療時疫溫病中應(yīng)用汗法及辛散藥物方面多有爭論。后世醫(yī)家吳鞠通在《溫病條辨》中直言：“溫病忌汗，汗之不惟不解，反生他患。”[27]其又言：“汗之則神昏耳卑，甚則目旗不欲言；下之則洞泄；潤之則病深不解?！盵27]這種說法被許多溫病學(xué)派醫(yī)家奉為圭臬。

然而，王興華以吳鞠通在《溫病條辨·上焦篇》中運用桂枝湯治“太陰風(fēng)溫、溫?zé)?、溫疫、冬溫，初起惡風(fēng)寒者”為例，說明溫病初起運用汗法是可行的，并且認為應(yīng)當依據(jù)疫病初起時有無惡寒之癥來應(yīng)用[28-29]。《溫病條辨·濕溫病篇》中也有“濕為陰邪，非溫不化”，“濕溫論中，不唯不忌辛溫，且用辛熱也”的論調(diào)，說明在治療濕溫時組方中可依據(jù)病勢適當配伍辛散藥物化濕宣邪，正如三仁湯中的厚樸、半夏，體現(xiàn)了無辛難以宣散，無溫難以化濕[30-32]。也有學(xué)者提出溫病初起以辛溫解表藥配伍清熱解毒藥治療[33]。《廣瘟疫論》中分類在“發(fā)表散里”的代表方劑防風(fēng)通圣散，同樣是以苦寒、甘寒藥物配辛溫藥使用[21]。

由此可見，在治療時疫溫病過程中并非一味否定禁用汗法[34]，而是反對錯誤地運用解表法強發(fā)、大發(fā)其汗。結(jié)合《廣瘟疫論》中提到“必察其表里無一毫阻滯，乃汗法之萬全”，這都說明治療時疫溫病，汗法應(yīng)回歸“辛以解表”“辛散解表”的本源[35]。

5 辛散祛邪適用于時疫

《素問·臟氣法時論篇》云：“辛散、酸收、甘緩、苦堅、咸軟?！盵8]《素問·至真要大論篇》曰：“辛能散能行?！盵8]說明辛味中藥的作用是發(fā)散行氣，解表祛邪。現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)認為表證的主要病理基礎(chǔ)是炎癥，而研究表明，辛味中藥中的揮發(fā)油成分是治療炎癥的主要物質(zhì)基礎(chǔ)之一，同時辛味中藥還是熱敏通道的激動劑[36]。熱敏通道是一類非特異的陽離子通道，溫度、機械刺激、某些外源性和內(nèi)源性化學(xué)物質(zhì)均可激活，當大量炎癥因子在區(qū)域內(nèi)聚集時易致熱敏通道敏化，從而產(chǎn)生以冷、熱、痛等為核心的病理癥候，這與現(xiàn)代總結(jié)的表證癥狀是一致的，說明辛味中藥可以激動或抑制熱敏通道來達到調(diào)節(jié)體溫、鎮(zhèn)痛等作用。研究證明，吳茱萸、干姜是瞬時受體電位香草酸亞型1（TRPV1）的激動劑，能夠逆轉(zhuǎn)瞬時受體電位通道蛋白1（TRPA1）的活化，達到散寒止痛的作用[37]。

自溫病學(xué)派提出辛涼解表法，并強調(diào)溫病忌汗，在治療時疫病中便對麻黃、桂枝這類辛溫藥物避而遠之，以致于部分醫(yī)家治熱病只以辛涼藥，治寒病只以辛溫藥。然而溫病學(xué)派的辛涼解表法最成功的運用在于外感病中以咽喉部疼痛癥狀為主的一類病患，使用銀翹散、桑菊飲這類方劑是因為薄荷中揮發(fā)性成分對于寒通道瞬時受體電位M8（TRPM8）的激動產(chǎn)生止痛作用，而TRPV1通道的激動劑則會加重咽痛[38-39]。這或許也是產(chǎn)生辛溫辛涼解表分歧的開端，后世在考量傷寒與溫病學(xué)派用方遣藥特點時過于強調(diào)辛味藥物的四氣屬性，反而束縛了對辛味藥物的認識和運用[35,37,40]。

縱觀《廣瘟疫論》中用以治療時疫的各類方劑組成，戴氏汗法“辛涼發(fā)汗”“辛寒發(fā)汗”“發(fā)表通里”三類選方不忌藥物寒溫之性，均配伍辛味中藥，僅針對時疫癥狀用方，即是“辛以解表”的體現(xiàn)[35]，正如《素問·六元正記大論篇》所言：“發(fā)表不遠熱，攻里不遠寒?！盵8]

6 時疫汗法的特點及對現(xiàn)代治疫的意義

戴氏在《廣瘟疫論》中提出的“時疫汗法”的特點有以下4個方面：其一，以發(fā)汗為手段，使疫邪隨汗而出，重點在“通”不在“汗”；其二，汗法選方須注意時疫兼證；其三，不忌麻、桂這類藥物使用，通過配伍防其溫燥之弊，揚辛味解表之功；其四，堅持時疫汗不厭遲，應(yīng)仔細辨別使用時機。

在現(xiàn)代防治疫病進程中，戴氏的時疫汗法在指導(dǎo)診療及用藥方面也能有所指導(dǎo)。參看《新型冠狀病毒肺炎防控方案》（第六版、第七版、第八版、第九版）[41-44]已經(jīng)將本病歸為“寒（濕）疫”的范疇，雖有寒濕之因，但疫邪本質(zhì)仍有熱毒，根據(jù)患者表現(xiàn)出來的癥狀，臨床篩選使用的清肺排毒湯也是依據(jù)分型加減藥味服用，其組方基礎(chǔ)是麻杏石甘湯、射干麻黃湯、小柴胡湯和五苓散化裁[45-46]。方中以麻黃、桂枝、細辛、半夏、枳實等辛散藥，配伍杏仁、射干等苦降藥，宣降利氣，通調(diào)腠理；其余藥物則以調(diào)暢氣機、溫陽利水、透涼泄熱、和解表里為主[47-48]。在本病治療中，確診患者初期多有發(fā)熱、乏力、咳嗽、咽痛等癥狀，無明顯惡寒，但在中期乃至后期病程發(fā)展中，多見有濕邪困阻，如頭困身重、嘔惡納呆、便溏不爽等癥狀，輕型或兼見寒象表證，用方應(yīng)以辛散祛邪為主，配伍宣肺理氣、行水祛濕等藥物。見其證，立其法，組其方，清肺排毒湯的組方使疫邪從汗、從和、從透、從下而出，不拘泥于一種通路，這種診治與戴氏的時疫汗法“通其郁閉，和其陰陽”是相同的。

現(xiàn)如今，我們應(yīng)從中華民族長期抗疫歷史中汲取經(jīng)驗，在臨床上辨證論治，因人制宜，靈活治之才能發(fā)揮中醫(yī)藥更大的優(yōu)勢[49]。