趙茹

高間接膽紅素血癥是新生兒常見(jiàn)疾病之一，嚴(yán)重者可引起膽紅素腦病。藍(lán)光照射是治療新生兒高間接膽紅素血癥的主要治療手段。光療效果和輻射強(qiáng)度、光源距離、光源接觸面積、波長(zhǎng)有關(guān)，不同光源（如藍(lán)光白光綠光）[1]，不同光源距離，光照時(shí)間長(zhǎng)短（持續(xù)和間歇光療）[2]等的治療效果不盡相同，亦有文獻(xiàn)報(bào)道雙面光療優(yōu)于單面光療[3]。本研究比較雙面藍(lán)光照射與三面藍(lán)光照射兩種方法治療高間接膽紅素血癥的效果，并在光療期間持續(xù)監(jiān)測(cè)經(jīng)皮膽紅素的變化，觀察患兒的療效和不良反應(yīng)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年3月1日-2013年4月31日期間因高間接膽紅素血癥住我院新生兒科的患兒68例，入選標(biāo)準(zhǔn)：符合第四版《實(shí)用新生兒學(xué)》[4]的光療指征的足月新生兒。排除高直接膽紅素血癥，嚴(yán)重感染、達(dá)換血治療標(biāo)準(zhǔn)，肝臟疾病及遺傳代謝性疾病患者。信封法隨機(jī)分為三面光療組和雙面光療組，各34例?；純阂话闱闆r和病因見(jiàn)表1。

1.2 治療方法 光療采用寧波戴維醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的光療嬰兒培養(yǎng)箱，藍(lán)光燈管累計(jì)使用時(shí)間≤500h，用專用眼罩護(hù)住患兒雙眼，小號(hào)尿不濕包裹生殖器部位，光療期間專人護(hù)理，觀察光療相關(guān)不良反應(yīng)；三面光療組加用寧波戴維醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的藍(lán)光照射儀，從側(cè)面照射，距離患兒35cm；兩組患兒采用持續(xù)光療法（24h）；兩組患兒除光療方法不同外，護(hù)理常規(guī)相同。

表1 兩組高間接膽紅素血癥患兒基本情況及病因

輔助治療：兩組患兒除光療方法不同外，輔助治療均遵照第四版《實(shí)用新生兒學(xué)》的治療原則，脫水者予以補(bǔ)液，溶血病者予以靜脈丙種球蛋白，感染性疾病予以抗生素。治療期間奶瓶配方奶喂養(yǎng)，保證足夠熱能及水分，均加用腸道益生菌口服。

1.3 監(jiān)測(cè)指標(biāo) 所有患兒光療前采股靜脈血測(cè)定血清總膽紅素及間接膽紅素水平，并同時(shí)用標(biāo)準(zhǔn)化的經(jīng)皮測(cè)膽紅素儀（南京理工大學(xué)科技咨詢公司生產(chǎn)）測(cè)血清總膽紅素；光療過(guò)程中，每4h予經(jīng)皮測(cè)膽紅素儀跟蹤治療效果；光療24h時(shí)取股靜脈血復(fù)查血清總膽紅素及間接膽紅素水平。同時(shí)記錄患兒腹瀉，皮疹發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS13.0軟件分析。計(jì)量數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料比較用χ2檢驗(yàn)。 P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組光療期間經(jīng)皮膽紅素監(jiān)測(cè)結(jié)果和比較 光療前經(jīng)皮測(cè)膽紅素組間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），予光療后經(jīng)皮膽紅素逐漸下降，4h時(shí)兩組患兒經(jīng)皮膽紅素差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），8h、12h、16h、20h、24h時(shí)經(jīng)皮膽紅素組間比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。見(jiàn)表2。

表2 兩組光療期間經(jīng)皮膽紅素水平監(jiān)測(cè)結(jié)果（μmol/L，±s）

表2 兩組光療期間經(jīng)皮膽紅素水平監(jiān)測(cè)結(jié)果（μmol/L，±s）

組別 例數(shù) 光療前 光療4h 光療8h 光療12h 光療16h 光療20h 光療24h雙面光療組 34 269.3±31.2 241.3±20.7 207.2±20.9 173.5±15.8 153.3±17.4 128.0±18.4 106.8±20.1三面光療組 34 270.2±25.7 230.7±21.7 197.2±20.5 165.6±17.3 145.6±18.6 124.4±20.0 105.4±19.4 P值 0.67 0.04 0.05 0.05 0.08 0.44 0.72

2.2 24h光療結(jié)束時(shí)血清膽紅素和經(jīng)皮膽紅素與光療前的比較 雙面光療組24h的血清總膽紅素為（147.4±23.1）μmol/L，經(jīng)皮膽紅素為（106.8±20.1）μmol/L，與光療前血清膽紅素、經(jīng)皮膽紅素分別比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；三面光療組24h的血清總膽紅素為（140.6±21.0）μmol/L，經(jīng)皮膽紅素為（105.4±19.4）μmol/L，與光療前血清膽紅素、經(jīng)皮膽紅素分別比較，差異亦均有統(tǒng)計(jì)學(xué)有意義（P<0.05）。

2.3 副作用 兩組光療結(jié)束時(shí)，雙面光療組皮疹+腹瀉的發(fā)生數(shù)為10例次，三面光療組皮疹+腹瀉發(fā)生數(shù)為19例次，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.87，P<0.05）。

3 討論

新生兒的毛細(xì)血管豐富，當(dāng)血膽紅素>85μmol/L時(shí)，才能察覺(jué)皮膚黃染。目前我國(guó)正常新生兒大都在出生后72h內(nèi)出院，黃疸的高峰值期在院外渡過(guò)，因此嚴(yán)重高膽紅素血癥發(fā)生的危險(xiǎn)增加。對(duì)新生兒高膽紅素血癥的早期診斷和及時(shí)有效治療極為重要。

光療是治療高間接膽紅素血癥治療的首選方法[4]。本研究結(jié)果顯示，在24h的光療期間，除第4小時(shí)外，兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與國(guó)外的報(bào)道相似[5]。三面光療在第4小時(shí)時(shí)降低膽紅素的效果優(yōu)于雙面光療，提示光療效果和光照的強(qiáng)度呈正比，但該正比關(guān)系不隨時(shí)間的推移而持續(xù)存在，有可能皮膚照射存在一定的“飽和度”，臨床遇重度高間接膽紅素新生兒可以考慮在光療早期（4h）采用三面光療法；三面光療和雙面光療的總體效果相同，可能和新生兒光照暴露的面積有限有關(guān)，目前光療用的藍(lán)光照射儀長(zhǎng)于新生兒的身長(zhǎng)，能很好覆蓋光療中的新生兒。

我們同時(shí)發(fā)現(xiàn)，三面光療組光療24h時(shí)的經(jīng)皮膽紅素水平顯著低于血清膽紅素，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；同樣在雙面光療組中，光療24h時(shí)經(jīng)皮膽紅素水平顯著低于血清膽紅素，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；這可能和光療的作用機(jī)制相關(guān)，目前光療作用的確切過(guò)程尚不清楚，可能作用在淺層的毛細(xì)血管或間隙中的膽紅素白蛋白聯(lián)結(jié)物，因此光療對(duì)深部血管內(nèi)的膽紅素的降低效果不明顯，提示臨床應(yīng)用光療治療新生兒高間接膽紅素血癥，應(yīng)有一定的間歇期，使深部血管內(nèi)的膽紅素上升到淺層毛細(xì)血管內(nèi)后，再次進(jìn)行光療，可以提高光療效果，與國(guó)外研究結(jié)果類似[6]。

綜上所述，三面光療在光療的前4h可以顯著提高光療效果，可用于重度高間接膽紅素新生兒的早期治療；但三面藍(lán)光照射的皮疹和腹瀉的發(fā)生率較雙面藍(lán)光照射升高，臨床中雙面藍(lán)光照射是治療新生兒高間接膽紅素的適宜選擇。

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