王恩波 李雄濤 嚴(yán)維

兒童和青少年柔韌性平足 (flexible flatfoot，F(xiàn)FF) 是兒童骨科及足踝外科門(mén)診常見(jiàn)的就診原因，家長(zhǎng)往往比較焦慮，擔(dān)心足的形態(tài)及日后的演變。每一位兒童骨科及足踝外科醫(yī)師對(duì)此問(wèn)題理解不盡相同，處理方式各異，究其原因主要是很多認(rèn)識(shí)不統(tǒng)一，缺乏循證依據(jù)。筆者就兒童 FFF 相關(guān)問(wèn)題的認(rèn)識(shí)做一小結(jié)，力爭(zhēng)為FFF 的臨床診療提供參考。

一、兒童和青少年 FFF 的可能病因與發(fā)病機(jī)制

FFF 是一種畸形還是正常足的一種形態(tài)改變，目前意見(jiàn)不統(tǒng)一。其病因存在爭(zhēng)議，部分學(xué)者報(bào)道了相關(guān)的危險(xiǎn)因素：FFF 與肥胖，肌肉或韌帶松弛，肌腱損傷，坐姿和睡姿，穿鞋，下肢其它畸形等相關(guān)[1]。關(guān)節(jié)松弛，其中距下復(fù)合體和踝關(guān)節(jié)的過(guò)度活動(dòng)是獨(dú)立危險(xiǎn)因素，脛后肌腱松弛導(dǎo)致靜態(tài)站立時(shí)足弓減低[2]。Chen 等[3]報(bào)道了臺(tái)灣地區(qū) 1593 名 3～6 歲兒童的足部情況，認(rèn)為平足的發(fā)生與年齡呈負(fù)相關(guān)，與體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI) 呈正相關(guān)，肥胖男孩的風(fēng)險(xiǎn)最高；關(guān)節(jié)松弛和習(xí)慣 W 坐姿兒童平足的發(fā)生率較高。Pourghasem 等[4]認(rèn)為肥胖會(huì)導(dǎo)致平足，身體承受過(guò)多的重量，會(huì)導(dǎo)致足部韌帶和軟組織的壓力增大，導(dǎo)致足弓損傷和畸形。在完全不穿鞋的人群中，平足的發(fā)生率較正常人群低，據(jù)此推測(cè)穿鞋可能會(huì)影響足弓發(fā)育[5]。

二、兒童和青少年 FFF 的演進(jìn)規(guī)律

嬰幼兒由于有較多的皮下脂肪遮蓋足弓，貌似“平足”。隨著生長(zhǎng)發(fā)育，皮下脂肪逐漸減少，足弓逐漸顯露，足的穩(wěn)定性隨年齡逐漸增加。Rao 等[6]發(fā)現(xiàn) 8 歲以前，側(cè)位 X 線片上 Meary 角 (距骨第一跖骨角) 的下垂趨勢(shì)逐漸減小，學(xué)步期兒童的韌帶由松弛逐漸變得緊繃，足弓的形態(tài)逐漸恢復(fù)。

一般認(rèn)為 2 歲以?xún)?nèi)的嬰幼兒 100% 是扁平外翻的[7]，在學(xué)齡期約 50% 為平足[8]。正常足弓成型并固定下來(lái)的時(shí)間報(bào)道不一，約為 6～8 歲[9-10]。

Harris 等早期報(bào)道成年人平足的整體發(fā)病率約為 23%，其中 90% 以上為 FFF。最合乎邏輯的推測(cè)是這些成人的 FFF 來(lái)源于兒童期平足的演進(jìn)。

三、兒童和青少年 FFF 的臨床表現(xiàn)與診斷

有癥狀的 FFF 主要表現(xiàn)為日常活動(dòng)或運(yùn)動(dòng)后疼痛和 (或) 疲勞感，亦稱(chēng)癥狀性平足。疼痛通常位于中足的跖內(nèi)側(cè)，偶有跗骨竇區(qū)痛。若表現(xiàn)為舟骨局部疼痛還需考慮副舟骨痛。

FFF 外觀表現(xiàn)為當(dāng)患足負(fù)重時(shí)，內(nèi)側(cè)縱弓塌陷，足底接觸地面增加。足的內(nèi)側(cè)柱長(zhǎng)于外側(cè)柱，可伴有距下關(guān)節(jié)半脫位及跟腱攣縮。前足外展表現(xiàn)為從站立位足的后面觀察發(fā)現(xiàn)“too many toes”，前足明顯外展往往提示有疼痛癥狀和病情加重[11-12]。典型的 FFF 在非負(fù)重位時(shí)足弓恢復(fù)或改善。臨床上可采用提踵試驗(yàn)和 Jack toe-raising test 試驗(yàn)與僵硬性平足鑒別。FFF 合并跟腱攣縮發(fā)生率約為 25%，足弓降低者的運(yùn)動(dòng)能力并未明顯減低，但是合并跟腱攣縮者運(yùn)動(dòng)能力會(huì)減低。判斷 FFF 是否合并跟腱攣縮采用 Silfverskiold test 和Walk On The Heels 試驗(yàn)鑒別，無(wú)跟腱攣縮的 FFF 與合并跟腱攣縮的 FFF 治療措施有差異[13]。

目前來(lái)講，兒童和青少年 FFF 既無(wú)確切定義，亦無(wú)統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)。無(wú)癥狀的 FFF 不用影像學(xué)檢查。常用的影像檢查是足站立位正側(cè)位 X 線片。正常足正側(cè)位 Meary 角為 0°，側(cè)位距骨傾斜角平均為 37°，跟骨傾斜角平均為 17°。由于變異較大，目前兒童 FFF 尚無(wú)統(tǒng)一的 X 線診斷標(biāo)準(zhǔn)。

四、兒童 FFF 與先天性垂直距骨 (congenital vertical talus，CVT) 和傾斜距骨 (oblique talus，OT) 的關(guān)系

CVT 以距舟關(guān)節(jié)脫位為特點(diǎn)，伴有僵硬性馬蹄畸形，典型表現(xiàn)為出生后即發(fā)現(xiàn)的搖椅足畸形，即：距舟關(guān)節(jié)脫位，舟骨騎跨在距骨頭背側(cè)，距骨嚴(yán)重跖屈 (距骨長(zhǎng)軸垂直向下，與脛骨軸線接近平行)，在足底可觸及距骨頭形成的凸起，伴有后足馬蹄和前足背屈畸形。同時(shí)還存在跟腱、腓骨肌和脛前肌攣縮，且不可通過(guò)手法復(fù)位[14-16]。

OT 被認(rèn)為是處于 CVT 與嚴(yán)重 FFF 之間的一種先天性足畸形，與 CVT 前足和后足的畸形類(lèi)似，但距舟關(guān)節(jié)尚未完全脫位并可通過(guò)跖屈前足復(fù)位。有學(xué)者認(rèn)為此種畸形也需要早期外科干預(yù)，但其自然史、診斷標(biāo)準(zhǔn)及預(yù)后尚不清楚且相關(guān)報(bào)道較少[17-18]。OT 往往在幼年就有明顯的扁平外翻表現(xiàn)，發(fā)展到青少年時(shí)更為嚴(yán)重，根據(jù)定義其在負(fù)重、非負(fù)重側(cè)位 X 線片均表現(xiàn)為距舟關(guān)節(jié)半脫位，F(xiàn)FF 則距舟關(guān)節(jié)關(guān)系正?；蜉p度向跖側(cè)成角。

CVT 可能與嚴(yán)重的 FFF 混淆，需注意：CVT 前足旋前，F(xiàn)FF 前足旋后；CVT 距舟關(guān)節(jié)脫位，F(xiàn)FF 站立位時(shí)距舟關(guān)節(jié)下沉或輕度凹陷，但無(wú)脫位；CVT 均伴有嚴(yán)重的跟腱攣縮、后足馬蹄畸形；FFF 較少伴有跟腱攣縮 (約 20%)，無(wú)后足僵硬性馬蹄畸形。

五、兒童和青少年 FFF 與副舟骨及脛后肌的關(guān)系

副舟骨是足部最常見(jiàn)的副骨，在正常人群的患病率約為 14%～26%。單純副舟骨被認(rèn)為是一種正常解剖變異，但可能出現(xiàn)癥狀。副舟骨分為 3 型，Ⅰ 型為脛后肌腱內(nèi)小骨；Ⅱ 型為從舟骨向內(nèi)、向足底延伸的 8～12 mm 小骨，且與舟骨為軟骨連接；Ⅲ 型為小骨與舟骨融合后的角狀舟骨[19]。Ⅱ 型副舟骨伴隨著脛后肌腱炎、凸出部位壓力性炎，韌帶松弛，軟骨結(jié)合處的創(chuàng)傷微骨折，中足生物力學(xué)改變等因素可導(dǎo)致疼痛[20]。兒童和青少年 FFF 并發(fā)副舟骨的概率約為 12%[21]。

脛后肌腱 (posterior tibial tendon，PTT) 是踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)最強(qiáng)也最靠前的軟組織結(jié)構(gòu)，也是維持足內(nèi)側(cè)縱弓的主要穩(wěn)定裝置。副舟骨改變了 PTT 的附著和走行，局部微骨折及無(wú)菌性炎癥使其抬高足弓和內(nèi)轉(zhuǎn)距下關(guān)節(jié)的功能減弱，破壞了足弓的生物力學(xué)，導(dǎo)致 FFF[22]。而 FFF 也會(huì)引起或加重副舟骨的疼痛癥狀。但單純治療副舟骨不能糾正平足[20,23-24]。

六、物理治療在兒童和青少年 FFF 中的應(yīng)用

FFF 的物理治療是一項(xiàng)往往不被骨科醫(yī)師重視且存在一定爭(zhēng)議的保守治療方式。多數(shù)骨科醫(yī)師認(rèn)為物理治療治愈平足的能力有限，也不愿意采用，而物理治療師們及相關(guān)從業(yè)人員正好相反。近年來(lái)一些應(yīng)用物理治療手段來(lái)治療 FFF 的報(bào)道提示跖側(cè)足內(nèi)肌主動(dòng)、被動(dòng)功能鍛煉，足部神經(jīng)肌肉電刺激，對(duì)改變足站立位姿態(tài)及提升足弓有效[25-26]。這些證據(jù)級(jí)別較高的臨床試驗(yàn)的積極結(jié)果增強(qiáng)了康復(fù)醫(yī)師的信心，但長(zhǎng)期療效尚未知曉。物理治療在初級(jí)層面上，是避免疼痛等不適，但在高級(jí)層面上，應(yīng)著眼于好的足踝功能。要把孩子變成運(yùn)動(dòng)活躍也沒(méi)有疼痛的孩子，成年以后仍然是強(qiáng)健的足，降低因?yàn)檫\(yùn)動(dòng)水平低帶來(lái)的低質(zhì)量的生活以及代謝性疾病發(fā)生的概率，而不是穿著支具減少活動(dòng)沒(méi)有癥狀的平足。國(guó)內(nèi)物理治療師多集中在大型三甲醫(yī)院，與骨科醫(yī)師合作、交流尚待充分。骨科醫(yī)師和物理康復(fù)師需要共同參與、互相配合來(lái)診治這部分不需要外科手術(shù)的患兒。

七、足弓墊與支具在兒童和青少年 FFF 的應(yīng)用

對(duì)于無(wú)癥狀的兒童和青少年 FFF 是否需要使用足弓墊與支具一直存在爭(zhēng)議，因?yàn)閷?duì)大多數(shù) 6 歲以?xún)?nèi)兒童來(lái)說(shuō)，這可能是其足內(nèi)側(cè)縱弓發(fā)育的正常生理現(xiàn)象。Kanatli 等[27]研究發(fā)現(xiàn)使用矯形鞋并不能改善患兒足弓形態(tài)；Choi 等[28]發(fā)現(xiàn)使用足弓墊同樣也不能糾正患兒后足力線。也就是說(shuō)，目前尚無(wú)有力證據(jù)證明單純應(yīng)用足弓墊及足踝支具對(duì)平足足弓恢復(fù)的有效性。另外，長(zhǎng)期應(yīng)用足弓墊與支具治療，對(duì)兒童可能會(huì)產(chǎn)生負(fù)面心理影響[29]。所以，對(duì)于沒(méi)有癥狀的兒童和青少年 FFF，可以不使用足弓墊與支具進(jìn)行治療。同時(shí)，也應(yīng)該注意到，矯形鞋墊與支具可以為足弓提供有效的支撐，糾正距舟關(guān)節(jié)塌陷，改善足部結(jié)構(gòu)、功能和穩(wěn)定性[30]。臨床上對(duì)于有癥狀的兒童和青少年 FFF 可以應(yīng)用足弓墊與支具治療，緩解癥狀、改善足部功能、提高生活質(zhì)量[30-31]。但既往報(bào)道該應(yīng)用只對(duì)部分平足患兒有效，是否還需要配合物理治療提高療效、遠(yuǎn)期療效如何及最終是否需要手術(shù)治療目前尚未知曉。

八、兒童和青少年 FFF 的手術(shù)治療

兒童和青少年 FFF 的治療難點(diǎn)在于把握手術(shù)治療的適應(yīng)證及時(shí)機(jī)。大多數(shù)兒童和青少年 FFF 不需要手術(shù)治療，只有少部分有癥狀的 FFF 且保守治療無(wú)效的患兒需要進(jìn)行手術(shù)治療。然而，由于缺乏可靠的預(yù)測(cè)指征，所以對(duì)于畸形明顯但是目前又沒(méi)有癥狀的 FFF 是否需要進(jìn)行手術(shù)治療，目前存在較大爭(zhēng)議[32-34]。目前國(guó)內(nèi)對(duì)兒童和青少年 FFF 有手術(shù)指征放寬的趨勢(shì)，并沒(méi)有明確的科學(xué)依據(jù)。

1.跟骨外側(cè)截骨延長(zhǎng)術(shù)：Evans 基于外側(cè)柱相對(duì)于內(nèi)側(cè)柱短縮，提出跟骨外側(cè)截骨延長(zhǎng)手術(shù)，后來(lái) Mosca對(duì) Evans 截骨術(shù)進(jìn)行了原理闡述及改良[35]。如果醫(yī)師選擇使用跟骨外側(cè)截骨延長(zhǎng)手術(shù)進(jìn)行治療，通常是可矯正的柔軟性平足，這樣才能通過(guò)改善“足臼”位置，恢復(fù)距舟關(guān)節(jié)覆蓋。跟骨外側(cè)延長(zhǎng)截骨和 3C 截骨都可以獲得良好的臨床與 X 線影像學(xué)結(jié)果，而且跟骨外側(cè)延長(zhǎng)截骨可以更好地改善距骨和舟骨解剖結(jié)構(gòu)，但是跟骨外側(cè)延長(zhǎng)截骨更容易導(dǎo)致跟骰關(guān)節(jié)半脫位、腓腸神經(jīng)損傷等并發(fā)癥的發(fā)生[36-37]。

2.3C 截骨術(shù)：3C 截骨指的是跟骨-骰骨-內(nèi)側(cè)楔骨截骨術(shù) (calcaneo-cuboid-cuneiform osteotomy)，包含跟骨內(nèi)移截骨、骰骨撐開(kāi)截骨、內(nèi)側(cè)楔骨閉合楔形截骨術(shù)[38]。3C 截骨術(shù)矯形效果滿(mǎn)意，可以獲得良好的臨床和影像學(xué)結(jié)果，并且可以保留關(guān)節(jié)，術(shù)后并發(fā)癥較少，可以避免進(jìn)行三關(guān)節(jié)融合而產(chǎn)生的相關(guān)問(wèn)題[39]。

3.骨外距跗關(guān)節(jié)穩(wěn)定術(shù) (extra osseous talotarsal stabilization，EOTTS)：EOTTS 是通過(guò)限制距下關(guān)節(jié)過(guò)度外轉(zhuǎn) (eversion)、調(diào)整距骨相對(duì)于跟骨的位置，使關(guān)節(jié)得到重塑，改善 FFF 患兒的步態(tài)和癥狀[32-34]。該術(shù)式操作簡(jiǎn)便、安全、微創(chuàng)，術(shù)后可以保留距下關(guān)節(jié)的活動(dòng)度，也可以避免截骨手術(shù)并發(fā)癥[31-32,40]。兒童距下關(guān)節(jié)制動(dòng)術(shù)的適宜手術(shù)年齡為 8～12 歲。對(duì)于年齡較小和距舟關(guān)節(jié)失覆蓋較小的患兒，距下關(guān)節(jié)制動(dòng)術(shù)的治療效果比較好[40]。對(duì)于嚴(yán)重畸形，可能需要聯(lián)合進(jìn)行其它骨及軟組織手術(shù)。

EOTTS 的術(shù)后并發(fā)癥并不少見(jiàn)，并發(fā)癥包括：疼痛、螺釘滑動(dòng)脫落、矯正不足、過(guò)度矯正等，其中跗骨竇區(qū)疼痛是最常見(jiàn)的并發(fā)癥[32,41]。約 5%～10% 的患兒需再次手術(shù)取出螺釘。手術(shù)看似簡(jiǎn)單，失敗的原因很多，例如機(jī)械性刺激，螺釘大小、深度不合適，前足旋后畸形等[34,42-43]，除手術(shù)本身局限性外主要由于術(shù)者對(duì)平足理論及操作要點(diǎn)理解不深。

4.軟組織手術(shù)：除骨性手術(shù)外，還可同期一并補(bǔ)充實(shí)施的軟組織手術(shù)包括：腓腸肌腱膜或跟腱延長(zhǎng)，腓骨短肌移植腓骨長(zhǎng)肌，距舟關(guān)節(jié)囊跖內(nèi)側(cè)緊縮及脛后肌緊縮前置等，術(shù)者根據(jù)具體情況選用，一般在骨性手術(shù)完成后施行。

九、總結(jié)

綜上所述，骨科醫(yī)師目前對(duì)兒童和青少年 FFF 的認(rèn)識(shí)還不夠深入，在現(xiàn)階段臨床診治中的很多方面還未形成統(tǒng)一的觀點(diǎn)和規(guī)范。足弓墊與足踝支具的濫用、物理康復(fù)治療的不充分及手術(shù)治療指征的逐漸放寬，都是目前臨床存在的問(wèn)題。兒童骨科及足踝外科醫(yī)師應(yīng)深入學(xué)習(xí) FFF 的基本理論，注重臨床相關(guān)問(wèn)題的研究與實(shí)踐，并與物理康復(fù)醫(yī)師及矯形技師充分交流與合作，使得對(duì)兒童和青少年 FFF 診治更加科學(xué)、規(guī)范。

致謝：特此感謝中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院的劉天婧、深圳市兒童醫(yī)院的吳德超、北京積水潭醫(yī)院的魯明、上海新華醫(yī)院的楊璇、廣州華新骨科醫(yī)院的燕華醫(yī)師對(duì)本文順利完成的幫助與支持。