儲錫中 胡成鉅 陳德福 尚曉 王曉燕 黃強杰 梁遠(yuǎn)波

作者單位：溫州醫(yī)科大學(xué)附屬眼視光醫(yī)院 溫州醫(yī)科大學(xué)青光眼研究所 國家眼部疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，溫州 325027

青光眼是全球首位不可逆性致盲性疾病，其特點是進(jìn)行性視神經(jīng)病變，可導(dǎo)致嚴(yán)重的視覺損害[1]。據(jù)報道，在40～80 歲人群中，2020 年全球罹患青光眼的人數(shù)達(dá)7 600 萬，隨著人口老齡化，預(yù)計到2040年全世界青光眼患病人數(shù)將增加至1.118億[1]。

青光眼患者的視功能受損將導(dǎo)致其日?；顒蛹白晕易o(hù)理能力下降，且抑郁、跌倒、車禍、骨折風(fēng)險上升及死亡率的增加，從而影響其生活質(zhì)量[2-3]。此外，患者對疾病的認(rèn)識、疾病治療方式、治療的不良反應(yīng)以及與青光眼相關(guān)的心理因素等同樣會影響患者的生活質(zhì)量[4-5]。青光眼作為一種慢性進(jìn)展性疾病，需要長期的隨訪與治療，根據(jù)歐洲青光眼協(xié)會的觀點，青光眼的治療目標(biāo)是在可承受的衛(wèi)生保健系統(tǒng)內(nèi)提升患者的幸福感和生活質(zhì)量[6]。因此，臨床上評估青光眼患者的生活質(zhì)量具有重要意義。

既往研究結(jié)果提示青光眼患者視野缺損的嚴(yán)重程度和視覺相關(guān)生活質(zhì)量（Vision-related quality of life，VR-Qol）存在顯著關(guān)聯(lián)，更嚴(yán)重的視野缺損與更差的VR-Qol相關(guān)[7-8]。在將視野缺損與青光眼患者生活質(zhì)量聯(lián)系起來時，目前有較好眼視野與雙眼整合視野（Integrated visual field，IVF）這2種方法來測量患者的視野缺損，但少有研究比較較好眼視野與IVF在評價青光眼患者生活質(zhì)量中的作用。

本研究應(yīng)用25 項國家眼科研究所視覺功能問卷（25-Item National Eye Institute Visual Functional Questionnaire，NEI VFQ-25）來析POAG患者VRQol及其影響因素，同時比較患者較好眼視野和IVF與VR-Qol的相關(guān)性。

1 對象與方法

1.1 對象

納入標(biāo)準(zhǔn)： ①房角開放；②典型的青光眼性視神經(jīng)改變（視盤出血、視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層缺損、杯盤比＞0.7、雙眼杯盤比相差＞0.2、盤沿寬度＜0.1）與青光眼性視野缺損位置對應(yīng)[9]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有眼內(nèi)手術(shù)史（不包括無并發(fā)癥的白內(nèi)障手術(shù)史）；②有可能導(dǎo)致眼底結(jié)構(gòu)損傷和相應(yīng)視功能損害的其他眼部疾病或全身性疾病史；③妨礙可靠的視野檢查或眼底照相的病史；④視野平均偏差（Mean deviation，MD）小于-20 dB；⑤視力小于0.5；⑥無法完成NEI VFQ-25。

收集2021年6月至2022年9月期間在溫州青光眼進(jìn)展研究（Wenzhou Glaucoma Progression Study，WGPS）中隨訪的POAG患者。WGPS是1項以我國POAG患者為研究對象的前瞻性隊列研究，旨在了解我國POAG人群的臨床特征、自然病程以及疾病進(jìn)展相關(guān)危險因素[10-11]。本研究遵循赫爾辛基宣言，并獲得溫州醫(yī)科大學(xué)附屬眼視光醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，批號：KYK[2013]12號。所有研究對象均知情同意并簽署知情同意書。每3個月對所有受檢者進(jìn)行1次全面眼科檢查，包括視力、眼壓測量、眼軸長度、中央角膜厚度（CCT）、裂隙燈顯微鏡、視野、光學(xué)相干斷層掃描（OCT）、眼底彩照檢查等，由指定的認(rèn)證技術(shù)人員和臨床醫(yī)師團(tuán)隊進(jìn)行。

1.2 方法

1.2.1 視力檢查 采用最小分辨角對數(shù)視力表（廣州市協(xié)醫(yī)維視康醫(yī)療技術(shù)科技有限公司）。視力檢查按照早期糖尿病視網(wǎng)膜病變治療研究操作步驟進(jìn)行，由經(jīng)培訓(xùn)人員完成視力測量并記錄，并將視力轉(zhuǎn)換為LogMAR數(shù)值。

1.2.2 視野檢查 Humphrey全自動計算機視野分析儀（750型或740型，德國Carl Zeiss公司）采用中心視野24-2的SITA-Standard程序測得視野MD。視野可靠性指標(biāo)為固視丟失率＜20%，假陽性率＜15%，假陰性率＜15%。為減少學(xué)習(xí)效應(yīng)的影響，剔除第1 次視野檢查后建立基線視野。再采用確定2 次可靠的視野基線結(jié)果的平均值作為最終結(jié)果。視野指數(shù)（Visual field index，VFI）改變速率由FORUM軟件4.2（德國Carl Zeiss公司）的青光眼進(jìn)展分析方法（Glaucoma progression analysis，GPA）并使用線性回歸模型分析計算得出，選取兩眼中VFI丟失率較快的數(shù)值，同時根據(jù)早期青光眼研究（Early manifest glaucoma trial，EMGT）的視野缺損進(jìn)展標(biāo)準(zhǔn)判斷視野進(jìn)展情況[12]。視野缺損進(jìn)展定義為與3次連續(xù)視野檢查的基線相比，3個或更多的測試點的視野敏感度明顯惡化。

采用Nelson-Quigg等[13]描述的雙目總和法，從患者右眼和左眼的視野結(jié)果計算得到IVF，即雙眼整合視野，其中SR和SL分別是右眼和左眼對應(yīng)視野位點的視野敏感度，計算時視野敏感度需進(jìn)行非對數(shù)轉(zhuǎn)換。中央24-2 視野檢查策略由54 個檢測位點組成，為了計算IVF，排除視野盲點的2 個位點以及每眼最鼻側(cè)的2個位點，最終每個IVF有48個重疊位點[14]。為了計算IVF的MD值，需要采用公式：預(yù)期閾值（Expected threshold，ET）=實測閾值-總體偏差（Total deviation，TD），計算左眼和右眼視野每個位點的ET。使用與計算雙眼視野敏感度相同的公式計算雙眼ET值。從IVF每個位點的視野敏感度減去ET值，得到TD，將這些TD值求和，然后除以48，即雙眼MD值[15]。

1.2.3 OCT檢查 患者散瞳后，由經(jīng)過培訓(xùn)的操作員進(jìn)行雙眼OCT（Cirrus HD-OCT 4 000/5 000，德國Carl Zeiss公司）掃描，測量平均視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層（Retinal never fiber layer，RNFL）厚度與平均神經(jīng)節(jié)細(xì)胞內(nèi)叢狀層（Ganglion cell plexiform layer，GCIPL）厚度。

1.2.4 NEI VFQ-25評估 NEI VFQ-25已被廣泛用于評估VR-Qol，常用來研究VR-Qol與青光眼視功能損害的相關(guān)性[16-17]。問卷包括總共12個分量表:一般健康、一般視力、眼部疼痛、近距離活動、遠(yuǎn)距離活動、社會功能、心理健康、角色困難、依賴性、駕駛、色覺和周邊視力。每個問題的答案都被轉(zhuǎn)化成了100分的線性尺度?？偡滞ㄟ^平均分量表得分計算得到，得分越高，表明VR-Qol越好。研究中使用了經(jīng)驗證的中文翻譯版本[18]。若患者NEI VFQ-25的10個分量表（排除一般健康及眼部疼痛分量表）中有任何1個分量表得分低于50分，患者將被納入VR-Qol異常組，反之，患者被納入VR-Qol正常組[15]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

橫斷面研究。采用SPSS 27.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的連續(xù)性變量采用±s表示，不符合正態(tài)分布的連續(xù)性變量采用M（Q1，Q3），分類變量采用數(shù)字（百分比）表示。分別采用獨立樣本t檢驗、Mann-WhitneyU檢驗對符合正態(tài)分布、非正態(tài)分布的計量資料進(jìn)行組間比較。采用Mann-WhitneyU檢驗對計數(shù)資料進(jìn)行組間比較。分析POAG患者VR-Qol的影響因素時，先進(jìn)行單因素Logistic回歸分析，再進(jìn)行多因素Logistic回歸分析；將單因素Logistic回歸分析中P＜0.20的參數(shù)，進(jìn)一步納入多因素Logistic分析中。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

本研究共納入POAG患者116例，其中男70例，女46例，年齡（61.3±14.6）歲。NEI VFQ-25總分為（88.86±9.44）分。NEI VFQ-25結(jié)果顯示27例（23.3%）患者VR-Qol異常，89例（76.7%）患者VR-Qol正常。與VR-Qol異常組相比，VR-Qol正常組使用降眼壓藥物數(shù)量更少（Z=-2.02，P=0.044）、視力更好（Z=-2.28，P=0.023）、RNFL厚度（Z=-2.64，P=0.008）及GCIPL厚度更厚（Z=-2.29，P=0.022）、視野MD較輕（Z=-4.03，P＜0.001）、VFI丟失率較慢（Z=-2.92，P=0.004）。年齡、性別、學(xué)歷、是否已婚、單眼或雙眼確診青光眼、視野進(jìn)展與否、隨訪頻率、病程、有無青光眼家族史、高血壓病史和糖尿病病史在2 組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。見表1。

表1.正常和異常視覺相關(guān)生活質(zhì)量患者臨床資料比較Table 1.Comparison of clinical data between patients with normal and abnormal VR-Qol

2.2 正常和異常VR-Qol患者NEI VFQ-25得分

正常組和異常組患者NEI VFQ-25所有分量表得分的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。在VR-Qol異常組中，一般視力、角色困難、駕駛的得分均低于70分。

表2.正常和異常VR-Qol患者NEI VFQ-25得分Table 2.NEI VFQ-25 scores of normal and abnormal VR-Qol patients

2.3 視野與VR-Qol的關(guān)系

POAG 患者VR-Qol 與雙眼MD（r=0.36，P＜0.001）、較好眼MD（r=0.30，P＜0.001）、較差眼MD（r=0.31，P＜0.001）成正相關(guān)。

2.4 VR-Qol影響因素分析

VR-Qol的單因素Logistic回歸分析見表3。其中使用降眼壓藥物數(shù)量、LogMAR視力、較好眼RNFL厚度、較好眼GCIPL厚度、雙眼MD、較好眼MD、較差眼MD、VFI丟失率、已婚、有無糖尿病病史都為P＜0.20，納入多因素Logistic回歸分析后，發(fā)現(xiàn)雙眼MD[OR=1.16，95%置信區(qū)間（CI，confidence interval）：1.02～1.32，P=0.029]是POAG患者VR-Qol的獨立危險因素，而非較好眼MD（OR=1.11，95%CI：1.00～1.23，P=0.063），見表4。

表3.預(yù)測異常VR-Qol的單因素Logistic回歸分析Table 3.Results of the univariable logistic regression analysis for prediction of abnormality in VR-Qol

表4.預(yù)測異常VR-Qol的多因素Logistic回歸模型結(jié)果Table 4.Results of the multiviable logistic regression models for prediction of abnormality in vision-related

3 討論

本研究分析了POAG患者VR-Qol狀況及其影響因素，POAG患者VR-Qol良好，NEI VFQ-25總分為（88.86±9.44）分。即使在VR-Qol異常組，除一般視力、角色困難、駕駛分量表外，其余所有分量表的平均得分都在70 分以上，該結(jié)果提示VRQol異常的POAG患者多在一般視力、角色困難、駕駛這3個方面出現(xiàn)困難。其中一般健康分量表的得分在2組中都較低，可能原因在于患者年齡較大[（64（50.25，74）歲）]、全身系統(tǒng)疾病的影響或者青光眼疾病本身的影響，患者會相對保守地評價其總體健康水平。而異常組患者較差的視力[0.20（0.10，0.30）]、較差的視野[-7.41（-13.35，-3.64）dB]可能對患者的一般視力、角色困難、駕駛影響較大。Floriani等[17]對3 227例新診斷的POAG患者進(jìn)行了生活質(zhì)量評價，發(fā)現(xiàn)大多數(shù)患者青光眼嚴(yán)重程度較輕，生活質(zhì)量總體較好，除了一般視力和一般健康外，其余分類表的平均得分都大于70分，但隨著嚴(yán)重程度加重，患者的生活質(zhì)量下降，因此，早期診斷和適當(dāng)治療非常有必要。Sawada等[19]比較了日本正常眼壓性青光眼（Normal tension glaucoma，NTG）與POAG患者的VR-Qol，所有患者的NEI VFQ-25總得分為78.3，得分最低的4項是一般健康、一般視力、角色困難、駕駛，該結(jié)果與本研究類似，這可能與中國和日本相似的文化習(xí)俗生活方式有關(guān)。由于年齡增長是青光眼的危險因素，青光眼患者容易受到衰老和視力損害的雙重不利影響，這種雙重風(fēng)險使老年青光眼患者更容易遇到駕駛的困難[20]。美國加州的洛杉磯拉丁裔眼科研究（Los Angeles Latino Eye Study，LALES）比較了230例開角型青光眼（Open-angle glaucoma，OAG）患者與2 821例未發(fā)生青光眼或者視野缺損參與者的生活質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)駕駛分量表與較好眼的視野缺損關(guān)聯(lián)性最大，其次是依賴性和心理健康分量表，即有視野缺損的青光眼患者在駕駛活動中有最大的困難[7]。斯洛伐克的1項橫斷面研究分析了119 例POAG患者的生活質(zhì)量，作者根據(jù)視野缺損的程度將患者分為3組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)除駕駛分量表外，其他各分量表存在顯著差異[21]。該研究中駕駛分量表未發(fā)現(xiàn)明顯差異可能與該人群的駕駛得分過低有關(guān)。

本研究未發(fā)現(xiàn)年齡對VR-Qol的影響，這可能與較小的樣本量和隨訪隊列患者較大且偏態(tài)分布的年齡有關(guān)。單因素Logistic回歸模型中，RNFL厚度及GCIPL厚度這2個指標(biāo)每減少1 μm都將增加異常VR-Qol的風(fēng)險，但在多因素分析的結(jié)果提示視野MD指標(biāo)與VR-Qol的相關(guān)性更強。相比視網(wǎng)膜的結(jié)構(gòu)指標(biāo)，視野作為1個視功能指標(biāo)可以更好地幫助識別需要干預(yù)的患者。Nishida等[22]比較了健康受試者、視野前期青光眼患者、視野期青光眼患者的視覺相關(guān)生活質(zhì)量與中心視野和黃斑神經(jīng)節(jié)細(xì)胞復(fù)合體（Ganglion cell complex，GCC）厚度的相關(guān)性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)較差的VR-Qol與較差的視野平均靈敏度有關(guān)，而不是與較好眼的GCC厚度，與本研究結(jié)果相似。

既往研究關(guān)于視野損害不對稱的青光眼患者，較好眼的視野與生活質(zhì)量的相關(guān)性強于較差眼[23-24]，可能的原因是較好眼可以彌補較差眼的視野缺損。本研究中未能發(fā)現(xiàn)視野進(jìn)展對VR-Qol的影響，其原因可能在于單眼視野進(jìn)展對視功能的影響被對側(cè)眼所彌補。有研究者認(rèn)為雙眼重疊的視野缺損與較好眼的視野缺損的不同，較好眼的視野結(jié)果可能會高估真實的視野缺損，雙眼重疊的視野缺損與視功能障礙的關(guān)系更大，更能發(fā)現(xiàn)視野缺損與生活質(zhì)量的關(guān)系[15,25]。在缺乏真實的雙眼視野檢查的情況下，可以通過計算IVF來代表雙眼視野（Binocular visual field，BVF）[15]。通過這些方法計算得到的IVF已被發(fā)現(xiàn)與真實的BVF非常接近[26]。本研究應(yīng)用Nelson-Quigg等[13]描述的雙目總合法計算患者的雙眼IVF，線性回歸結(jié)果提示，POAG患者VR-Qol與雙眼MD、較好眼MD、較差眼MD呈正相關(guān)，其中雙眼MD的r值在3個指標(biāo)中最大，在進(jìn)行多因素分析后發(fā)現(xiàn)VR-Qol與雙眼MD顯著相關(guān)，與較好眼MD無相關(guān)。相比較好眼MD，雙眼MD更能幫助識別需要干預(yù)的患者，雙眼MD每降低1 dB，POAG患者VR-Qol異常的風(fēng)險將增加16%。

Peters等[8]研究分析了255例隨訪15年的OAG患者的VR-Qol，發(fā)現(xiàn)OAG患者較差的視力及VFI與VR-Qol相關(guān)，較好眼VFI為50%或較好眼MD為-18 dB是青光眼患者VR-Qol好壞的臨界值，即在患者較好眼VFI＜50%或較好眼MD＜-18 dB時，其NEI VFQ-25總分均未超過70分。本研究中，雙眼MD、較好眼MD、較差眼MD與量表總得分的線性回歸分析提示VR-Qol與POAG的嚴(yán)重程度呈近似線性正相關(guān)，但未能從中發(fā)現(xiàn)患者VR-Qol明顯下降時的MD閾值，即使當(dāng)視野MD＜-20 dB時，仍有患者總分在70 分以上，原因可能在于患者的個體偏差及樣本量的不足。

目前只有少數(shù)研究采用前瞻性設(shè)計評價青光眼患者的生活質(zhì)量。Lisboa等[14]評價了非洲裔與青光眼評價研究（African Descent and Glaucoma Evaluation Study，ADAGES）和青光眼診斷創(chuàng)新研究（Diagnostic Innovations in Glaucoma Study，DIGS）這2 個縱向隊列的OAG患者的VR-Qol，首次證明BVF變化較快的患者有更高的風(fēng)險報告異常的VR-Qol。較快的視野丟失率可能是影響患者VR-Qol的1個危險因素，Lisboa等[14]提出視野變化較慢的患者可能會發(fā)展代償機制，使他們能夠更好地應(yīng)對視功能喪失，從而有更高的VR-Qol。受限于繁瑣的計算，本研究僅使用了單眼的丟失率數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，在將VFI丟失率納入多因素分析后，未能發(fā)現(xiàn)其對VR-Qol的影響。而同樣在該研究中，Lisboa等[14]發(fā)現(xiàn)單眼預(yù)測異常VR-Qol的能力低于BVF，BVF可能在縱向評估中提供更多的信息。Medeiros等[27]分析了DIGS隊列中161例OAG患者生活質(zhì)量縱向變化與視野丟失率之間的關(guān)系，在平均3.5年的隨訪時間中，發(fā)現(xiàn)雙眼視野敏感度每1 dB/年的變化與NEI VFQ-25評分2.9分/年的變化相關(guān)，基線時有更嚴(yán)重的視野缺損的患者在隨訪期間其NEI VFQ-25 評分也更有可能下降。評估POAG患者隨著時間推移VR-Qol的可能變化，并根據(jù)疾病的特點確定其生活質(zhì)量改變的模式，能為青光眼的臨床治療及管理提供指導(dǎo)，具有重大意義，因本研究只有單次的NEI VFQ-25結(jié)果，未能進(jìn)行此類分析，可能需要后續(xù)的進(jìn)一步研究來印證這一點。

本研究的優(yōu)勢在于研究對象來自長期隨訪的青光眼隊列，所有患者未行抗青光眼手術(shù)，僅使用了降眼壓藥物，確保了數(shù)據(jù)的完整性及可信度，較準(zhǔn)確地反映了POAG患者的生活質(zhì)量。我們還應(yīng)用了IVF并納入了視野的縱向數(shù)據(jù)，較為全面評價了POAG患者的VR-Qol。

本研究還有許多不足之處。首先，受限于樣本量不足，納入分析的影響因素較少，沒有納入所有的潛在變量。另1 個局限性在于NEI VFQ-25 量表不能完全反映患者在日常生活中因青光眼帶來的真實體驗，如患者的焦慮、抑郁以及治療的不良翻譯，可能還需要補充其他的量表進(jìn)行分析。最后，視力、視野不能全面反映患者的視功能，在后續(xù)研究中有待補充其他客觀視功能指標(biāo)如對比敏感度、視覺電生理等。

VR-Qol異常的POAG患者多在一般視力、角色困難、駕駛這3 個方面出現(xiàn)困難。視野MD是POAG患者異常VR-Qol的獨立危險因素，與較好眼MD相比，雙眼MD更能幫助識別需要干預(yù)的患者。

利益沖突申明本研究無任何利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明儲錫中：收集數(shù)據(jù)，參與選題、設(shè)計及資料的分析和解釋；撰寫論文；對編輯部的修改意見進(jìn)行修改。胡成鉅：收集數(shù)據(jù)，參與選題、設(shè)計及資料的分析和解釋。陳德福：收集數(shù)據(jù)，參與選題、設(shè)計及資料的分析和解釋，修改論文的結(jié)果、結(jié)論。尚曉、王曉燕：參與選題、設(shè)計和修改論文的結(jié)果結(jié)論。黃強杰：收集數(shù)據(jù)。梁遠(yuǎn)波：參與選題、設(shè)計，修改論文中關(guān)鍵性結(jié)果、結(jié)論，根據(jù)編輯部的修改意見進(jìn)行核修