馮宜梅，白彥秀

（蘭州市第二人民醫(yī)院超聲科，甘肅 蘭州 730000）

女性盆底功能障礙為婦產(chǎn)科常見(jiàn)的盆底損傷及缺陷性綜合征，以盆腔臟器脫垂、壓力性尿失禁及產(chǎn)后性功能障礙等為臨床表現(xiàn)，對(duì)女性身心健康及生活質(zhì)量有直接的負(fù)面影響[1]。盆底的主要作用是排尿、排便及維持性生活快感，盆底功能障礙患者可能出現(xiàn)便秘等問(wèn)題，因此，需及早對(duì)疾病進(jìn)行診斷，從而制訂合理的治療方案，達(dá)到改善整體預(yù)后效果的目的[2]。盆底超聲具有價(jià)格低廉、可重復(fù)操作、無(wú)創(chuàng)、無(wú)輻射及可動(dòng)態(tài)觀察等優(yōu)勢(shì)，在檢查過(guò)程中可觀察到盆底組織結(jié)構(gòu)的影像學(xué)變化，同時(shí)對(duì)盆底病變情況進(jìn)行評(píng)估，以便為臨床醫(yī)師評(píng)估患者病情、制訂合理治療方案提供影像學(xué)參考。生物反饋聯(lián)合電刺激可明顯抑制膀胱功能，降低逼尿肌代謝水平，增加膀胱容量，加強(qiáng)儲(chǔ)尿能力，該方案可促進(jìn)盆底肌肉進(jìn)行自主收縮，增強(qiáng)其收縮力，從而使功能受損的尿道括約肌恢復(fù)張力[3]?；诖?，本研究探討生物反饋聯(lián)合電刺激治療盆底功能障礙引起便秘的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2021 年1 月至2023 年1 月蘭州市第二人民醫(yī)院收治的156 例盆底功能障礙合并便秘的患者為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，各78 例。觀察組患者年齡21～42 歲，平均年齡（30.42±4.82）歲；體質(zhì)量50～77 kg，平均體質(zhì)量（61.42±4.61）kg；孕次1～5 次，平均孕次（2.82±1.02）次；產(chǎn)次1～3 次，平均產(chǎn)次（1.89±0.54）次；盆底超聲檢查發(fā)現(xiàn)膀胱脫垂21 例，子宮脫垂20 例，直腸前突9例，直腸內(nèi)套疊4 例，腸疝3 例，會(huì)陰下降9 例，盆底失弛緩綜合征12 例。對(duì)照組患者年齡21～42 歲，平均年齡（30.48±4.87）歲；體質(zhì)量50～77 kg，平均體質(zhì)量（61.48±4.42）kg；孕次1～5 次，平均孕次（2.81±1.08）次；產(chǎn)次1～3 次，平均產(chǎn)次（1.88±0.53）次；盆底超聲檢查發(fā)現(xiàn)膀胱脫垂20 例，子宮脫垂23 例，直腸前突8例，直腸內(nèi)套疊3 例，腸疝2 例，會(huì)陰下降9 例，盆底失弛緩綜合征13 例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)蘭州市第二人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬均知情并簽署知情同意書(shū)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《實(shí)用婦產(chǎn)科學(xué)（第4 版）》[4]中的盆底功能障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)，出現(xiàn)便秘癥狀（大便干燥、排便次數(shù)減少及排便費(fèi)力等）[5]；并經(jīng)盆底超聲確診；②年齡≥18 歲；③精神及心理狀態(tài)無(wú)異常，可自主溝通。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他生殖器官疾病者；②合并盆腔惡性腫瘤者；③合并嚴(yán)重臟器組織損傷者。

1.2 治療方法所有患者在實(shí)施治療前均接受盆底超聲檢查，在實(shí)施檢查前由醫(yī)務(wù)人員對(duì)其進(jìn)行健康教育，引導(dǎo)其掌握檢查流程、檢查重要性等，溝通及交流中注意緩解患者負(fù)性情緒，使其積極配合進(jìn)行超聲檢查。采用超聲診斷儀（邁瑞，型號(hào)：Resona8）進(jìn)行盆底超聲檢查，檢查時(shí)將探頭頻率調(diào)整為5 MHz，在實(shí)施檢查前指導(dǎo)患者口服開(kāi)塞露或緩瀉劑，排凈膀胱、直腸；引導(dǎo)患者選擇仰臥位，選擇膀胱截石位進(jìn)行檢查；首先采用保鮮膜包裹住儀器探頭，隨后在會(huì)陰部涂抹耦合劑，進(jìn)行多方位檢查，檢查過(guò)程中保持壓力適中，并將探頭置于尿道與陰道外口間，分開(kāi)陰唇并調(diào)整探頭位置，使恥骨聯(lián)合中軸線與經(jīng)恥骨聯(lián)合下緣水平線保持45°，確?？汕宄^察到恥骨聯(lián)合、膀胱頸、尿道、陰道及直腸肛管連接部位的中正矢狀面圖像，并保存圖像。對(duì)照組患者實(shí)施電刺激治療，指導(dǎo)患者選擇仰臥位，根據(jù)盆底生物刺激反饋儀（麥瀾德，型號(hào)：B4Plus）的壓力波形進(jìn)行盆底肌肉鍛煉，10 min/次，逐漸提升盆底肌肉的收縮時(shí)間可持續(xù)10 s，而后強(qiáng)化訓(xùn)練Ⅱ類(lèi)肌纖維的快速收縮能力，收縮1 次休息3 s，共治療30 min，2～3 次/周，共治療15 次。觀察組患者采用生物反饋聯(lián)合電刺激進(jìn)行治療，在對(duì)照組基礎(chǔ)上，指導(dǎo)患者選擇仰臥位，將生物反饋刺激儀的陰道電極緩慢置入陰道內(nèi)，控制頻率為30 Hz，脈寬為250 μs，在治療過(guò)程中緩慢增強(qiáng)頻率至50 Hz，以患者感受到自身肌肉在強(qiáng)力收縮且不疼痛為適宜。30 min/次，2～3 次/周，共治療15 次。

1.3 觀察指標(biāo)①比較兩組患者肛提肌裂孔前后徑、恥骨內(nèi)肌厚度及克利夫蘭便秘評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（CCCS）評(píng)分。采用超聲診斷儀測(cè)定肛提肌裂孔前后徑、恥骨內(nèi)肌厚度。CCCS 總分0～30 分，分?jǐn)?shù)越高代表便秘程度越嚴(yán)重[6]。②比較兩組患者肛提肌裂隙情況。采用超聲儀測(cè)定靜息狀態(tài)、瓦式（Valsalva）動(dòng)作的肛提肌裂隙橫軸、縱軸并計(jì)算面積（橫軸×縱軸）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以（）表示，組間、組內(nèi)比較采用獨(dú)立樣本、配對(duì)樣本t檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者肛提肌裂孔前后徑、恥骨內(nèi)肌厚度及CCCS 評(píng)分比較治療前，兩組患者肛提肌裂孔前后徑、恥骨內(nèi)肌厚度及CCCS 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者肛提肌裂孔前后徑大于治療前，恥骨內(nèi)肌厚度小于治療前，CCCS 評(píng)分低于治療前，且觀察組肛提肌裂孔前后徑大于對(duì)照組，恥骨內(nèi)肌厚度小于對(duì)照組，CCCS 評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者肛提肌裂孔前后徑、恥骨內(nèi)肌厚度及CCCS 評(píng)分比較（）

表1 兩組患者肛提肌裂孔前后徑、恥骨內(nèi)肌厚度及CCCS 評(píng)分比較（）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05。CCCS：克利夫蘭便秘評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。

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2.2 兩組患者肛提肌裂隙情況比較治療前，兩組患者靜息狀態(tài)、Valsalva 動(dòng)作的肛提肌裂隙橫軸、縱軸及面積比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者靜息狀態(tài)與Valsalva 動(dòng)作的橫軸、縱軸及面積均大于治療前，且觀察組大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者肛提肌裂隙情況比較（）

表2 兩組患者肛提肌裂隙情況比較（）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05。Valsalva：瓦式。

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3 討論

存在盆底功能障礙的女性多合并便秘問(wèn)題，在臨床表現(xiàn)為排便不盡、排便費(fèi)力、肛門(mén)墜脹及膀胱出口梗阻等問(wèn)題，甚至部分患者伴有腰骶部疼痛或月經(jīng)不調(diào)等情況，對(duì)其身心健康及生活質(zhì)量造成直接的負(fù)面影響[7]。目前臨床多通過(guò)排糞造影、肌電評(píng)估、腔內(nèi)測(cè)壓及盆底超聲等方案對(duì)盆底功能障礙引起的便秘進(jìn)行診斷，其中排糞造影分別在患者靜坐、提肛、強(qiáng)忍、用力排便時(shí)進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)肛管直腸肛管部的造影表現(xiàn)，可清晰顯示肛管直腸部的功能性異常，在臨床診斷中具有可靠性，但對(duì)受檢者有較高要求，若患者在檢查前一周使用含鐵、碘、鈉的藥物則會(huì)影響檢查結(jié)果的準(zhǔn)確度[8-9]。肌電評(píng)估僅可測(cè)定患者肛提肌肌力，無(wú)法評(píng)估其他功能，而腔內(nèi)測(cè)壓主要對(duì)膀胱功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，因此在盆底功能障礙合并便秘診斷中無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)。盆底超聲在臨床具有價(jià)格低廉、無(wú)創(chuàng)、無(wú)電離輻射及可實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察等優(yōu)勢(shì)，可清晰顯示盆底解剖學(xué)結(jié)構(gòu)，亦可評(píng)估骨盆底軸中線的結(jié)構(gòu)，為臨床診斷及治療盆底功能障礙合并便秘提供高質(zhì)量參考[10]。

本研究結(jié)果顯示，治療后，兩組患者靜息狀態(tài)與Valsalva 動(dòng)作的橫軸、縱軸及面積均大于治療前，且觀察組大于對(duì)照組，提示盆底超聲可準(zhǔn)確評(píng)估盆底功能障礙患者肛提肌功能，同時(shí)可對(duì)便秘程度進(jìn)行評(píng)估，究其原因，在盆底超聲檢查過(guò)程中多與會(huì)陰超聲、陰道超聲及肛腸超聲等技術(shù)聯(lián)合，通過(guò)對(duì)盆底的冠狀面、矢狀面、橫截面的三維重建，可輔助醫(yī)師對(duì)盆底結(jié)構(gòu)進(jìn)行觀察，為臨床診斷患者病情提供豐富參考[11]。膀胱脫垂是一種常見(jiàn)的骨盆前病變，不僅會(huì)導(dǎo)致排便困難，還會(huì)出現(xiàn)排尿困難、骨盆拉伸等癥狀。原因在于骨盆前腔與骨盆后腔之間的連接發(fā)生異常，前盆腔病變可以影響后盆腔；其次，膀胱脫垂可通過(guò)直腸脫垂直接導(dǎo)致便秘，或向后壓迫可導(dǎo)致肛門(mén)角下降[12]。除了便秘，子宮脫垂還伴有腰骶部疼痛、月經(jīng)不調(diào)和難產(chǎn)等，便秘的主要原因是子宮位于直腸的前部，嚴(yán)重的子宮脫垂會(huì)直接壓迫直腸，導(dǎo)致盆底功能障礙，使便秘癥狀?lèi)夯痆13]。盆底病變引起的便秘可分為盆底松弛綜合征和盆底賁門(mén)失弛緩綜合征，前者主要是由于長(zhǎng)期腹部壓力升高，超過(guò)了肛提肌的生理極限，導(dǎo)致肛提肌損傷或萎縮，肛提肌裂孔擴(kuò)張，盆底支撐組織無(wú)力，導(dǎo)致排便困難，主要病變包括直腸腸套疊、腸疝等。由于排便時(shí)盆底肌肉收縮困難，可出現(xiàn)排便不盡的感覺(jué)，應(yīng)用盆底超聲可準(zhǔn)確檢查盆腔的各個(gè)病變情況，以便醫(yī)師明確引起便秘的具體原因，從而展開(kāi)針對(duì)性治療。

本研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)生物反饋聯(lián)合電刺激治療后，兩組患者肛提肌裂孔前后徑大于治療前，恥骨內(nèi)肌厚度小于治療前，CCCS 評(píng)分低于治療前，且觀察組肛提肌裂孔前后徑大于對(duì)照組，恥骨內(nèi)肌厚度小于對(duì)照組，CCCS 評(píng)分低于對(duì)照組，提示該方案在控制女性盆底功能障礙引起便秘中極具優(yōu)勢(shì)，但為確保治療效果，患者需遵醫(yī)囑進(jìn)行周期性治療，避免治療中斷或間歇時(shí)間較長(zhǎng)影響整體療效，盆底生物反饋聯(lián)合電刺激在改善盆底功能障礙患者病情中更具優(yōu)勢(shì)，可改善盆底肌力，分析原因是產(chǎn)后盡早進(jìn)行盆底鍛煉方法的指導(dǎo)，提高盆底康復(fù)意識(shí)，同時(shí)通過(guò)周期性盆底肌及骨盆訓(xùn)練可增加盆底?、?、Ⅱ類(lèi)纖維肌電值，有助于提高盆底肌力，加之該操作具有便捷、經(jīng)濟(jì)等優(yōu)勢(shì)，因此被廣泛應(yīng)用于臨床。盆底生物反饋聯(lián)合電刺激通過(guò)測(cè)量患者盆底肌電信號(hào)，選擇恰當(dāng)?shù)念l率、能量進(jìn)行電刺激治療，從而刺激受損盆底神經(jīng)肌肉，既可加速神經(jīng)傳導(dǎo)，亦可增強(qiáng)盆底周?chē)窠?jīng)興奮性提高代償能力，在改善盆腔肌肉、組織彈性及強(qiáng)度的同時(shí)，促進(jìn)盆底肌肉功能恢復(fù)[14]。

綜上所述，在對(duì)女性盆底功能障礙引起便秘患者治療中應(yīng)用盆底超聲方案確診，并經(jīng)生物反饋聯(lián)合電刺激治療，可有效控制盆底功能障礙病情，減輕便秘癥狀。