陳 萌

（蘇州大學(xué)醫(yī)院內(nèi)科，江蘇 蘇州 215123）

充足睡眠對(duì)保障日常工作及學(xué)習(xí)效率至關(guān)重要。大學(xué)時(shí)期是人生發(fā)展的重要階段，大學(xué)生面臨學(xué)習(xí)、就業(yè)等多重壓力，易造成焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，并誘發(fā)失眠。既往調(diào)查顯示，超過(guò)30%大學(xué)生存在睡眠不足或失眠問(wèn)題[1]。因此，大學(xué)生失眠的治療也備受臨床關(guān)注，有關(guān)大學(xué)生失眠原因、發(fā)病機(jī)制及治療的研究也逐漸增多[2-3]。但目前臨床對(duì)大學(xué)生失眠的治療還缺乏規(guī)范，本研究通過(guò)對(duì)既往文獻(xiàn)報(bào)道進(jìn)行檢索整理，總結(jié)大學(xué)生失眠的病因和發(fā)病機(jī)制，并分析大學(xué)生失眠的治療現(xiàn)狀，為今后優(yōu)化治療方案和進(jìn)一步深入研究提供參考，現(xiàn)將結(jié)果作如下綜述。

1 大學(xué)生失眠原因

1.1 精神心理因素精神心理因素是造成大學(xué)生失眠的主要原因。大學(xué)生長(zhǎng)期的精神抑郁、情緒緊張均可能影響其入睡時(shí)間和睡眠質(zhì)量，成為失眠的誘因。高校高年級(jí)學(xué)生學(xué)習(xí)任務(wù)繁重，工作就業(yè)壓力增大，更易產(chǎn)生焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，引發(fā)失眠[4]。研究認(rèn)為，具有內(nèi)向、多疑、悲觀及脆弱性格特點(diǎn)的大學(xué)生更易發(fā)生失眠[5]。大學(xué)生處于青春期至成年的過(guò)渡階段，生活、學(xué)習(xí)環(huán)境發(fā)生變化，不同性格特點(diǎn)的大學(xué)生會(huì)對(duì)不同的環(huán)境變化作出不同的反應(yīng)，積極應(yīng)對(duì)能幫助大學(xué)生重建生活信心，而消極應(yīng)對(duì)則可能會(huì)引起大學(xué)生情緒波動(dòng)、誘發(fā)失眠。反芻思維是指?jìng)€(gè)體遭遇負(fù)性事件后，反復(fù)思考負(fù)性事件的原因、后果及自身感受的一種思維模式。采用“應(yīng)對(duì)方式-反芻思維-失眠”這一模式進(jìn)一步分析大學(xué)生性格特點(diǎn)與失眠的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)性格偏激內(nèi)向的大學(xué)生在面臨工作學(xué)習(xí)壓力時(shí)，反芻思維活躍，更易陷入負(fù)性事件的回憶、幻想，并進(jìn)一步增加消極應(yīng)對(duì)的概率，從而增加失眠的可能性[6]。另外，趙浴光等[7]研究認(rèn)為高校學(xué)生的留守經(jīng)歷與睡眠質(zhì)量密切相關(guān)，隨著留守時(shí)間延長(zhǎng)，學(xué)生的被遺棄感越發(fā)強(qiáng)烈，增加抑郁風(fēng)險(xiǎn)，最終導(dǎo)致失眠，這也佐證了精神心理因素與失眠關(guān)系密切。

1.2 生活方式隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展，大學(xué)生生活方式也發(fā)生轉(zhuǎn)變，不良生活方式成為導(dǎo)致失眠的重要原因。隨著電子產(chǎn)品的普及，大學(xué)生睡前高強(qiáng)度使用電腦、手機(jī)等電子產(chǎn)品，使腦細(xì)胞神經(jīng)元長(zhǎng)期處于亢奮活躍狀態(tài)，并引起褪黑素分泌不足和生物鐘紊亂，導(dǎo)致失眠[8]。而不良飲食習(xí)慣，如睡前劇烈運(yùn)動(dòng)、睡前2 h 過(guò)量飲食等均可能引起大腦供血不足，導(dǎo)致入睡困難[9]。還有學(xué)者認(rèn)為，不良睡眠習(xí)慣也是導(dǎo)致失眠的因素之一，長(zhǎng)期俯睡可使胸部受壓，影響局部血液循環(huán)，并增加對(duì)肺、心臟等重要臟器的擠壓，在睡眠過(guò)程中局部肌肉和韌帶也不能完全松弛，降低睡眠質(zhì)量[10]。還有報(bào)道認(rèn)為長(zhǎng)期俯睡可能成為脊柱變形的誘因，影響正常睡眠，并引發(fā)失眠[11]。因而，糾正不良生活、飲食及睡眠習(xí)慣，對(duì)降低大學(xué)生失眠風(fēng)險(xiǎn)具有重要意義。

1.3 生理因素大學(xué)生生理健康狀態(tài)失衡也是導(dǎo)致失眠的原因之一。流行病學(xué)調(diào)查顯示，大學(xué)生內(nèi)分泌、生殖、消化及呼吸系統(tǒng)疾病有增加趨勢(shì)[12]。而大學(xué)生對(duì)疾病認(rèn)識(shí)水平不足和恐懼讓其焦慮、抑郁情緒不斷加重，進(jìn)而成為失眠誘因，加重失眠癥狀。因慢性勞損、不良睡姿及坐姿等生活習(xí)慣所致的頸椎病可造成局部疼痛和腦供血不足，最終導(dǎo)致失眠。孫振曉等[13]還認(rèn)為頸椎病與失眠存在相互作用，糾正不良生活習(xí)慣，積極治療原發(fā)病對(duì)防治大學(xué)生失眠有重要作用。

2 大學(xué)生失眠發(fā)生機(jī)制

2.1 神經(jīng)遞質(zhì)分泌異常5-羥色胺（5-HT）屬吲哚類衍生物，5-HT 神經(jīng)元在腦部主要分布于松果體和中縫核，是重要的睡眠調(diào)節(jié)因子。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，失眠大鼠大腦組織伏隔核5-羥色胺1A（5-HT1A）和5-羥色胺2A（5-HT2A）表達(dá)水平較對(duì)照組顯著上調(diào)[14]。這提示5-HT 受體參與失眠病理過(guò)程，而5-羥色胺1/2（5-HT1/2）受體拮抗劑可雙向調(diào)節(jié)5-HT1/2 受體，并通過(guò)增加突觸間隙腎上腺素水平，緩解焦慮和失眠癥狀[15]。因而，5-HT 分泌紊亂是原發(fā)性失眠重要病理表現(xiàn)，其水平變化可為判斷大學(xué)生睡眠狀態(tài)和失眠的風(fēng)險(xiǎn)提供依據(jù)。γ-氨基丁酸（GABA）即4-氨基丁酸，是由谷氨酸經(jīng)谷氨酸脫氫酶催化而成，為氨基酸類抑制性神經(jīng)遞質(zhì)，廣泛分布于腦干、海馬區(qū)、下丘腦及基底神經(jīng)節(jié)。GABA 神經(jīng)元是構(gòu)成調(diào)節(jié)睡眠-覺(jué)醒過(guò)程的網(wǎng)狀上行激活系統(tǒng)的主要成分，在調(diào)節(jié)睡眠過(guò)程中發(fā)揮關(guān)鍵作用。GABA 對(duì)中樞神經(jīng)元有顯著抑制作用，γ-氨基丁酸A（GABAA）及其亞型能直接調(diào)節(jié)非快速眼球運(yùn)動(dòng)睡眠期的慢波睡眠，GABAA表達(dá)下調(diào)可引起睡眠時(shí)間縮短或睡眠覺(jué)醒[16-17]。還有研究認(rèn)為GABAB可減少神經(jīng)遞質(zhì)釋放，GABAC可通過(guò)調(diào)節(jié)褪黑素，抑制神經(jīng)元活性，調(diào)節(jié)睡眠。胡瑩等[18]的實(shí)驗(yàn)也證實(shí)GABA 在失眠過(guò)程中發(fā)揮重要作用。另外，去甲腎上腺素（NE）和多巴胺（DA）均為興奮性神經(jīng)遞質(zhì)，兩者分布區(qū)域有所不同；NE 主要分布于延髓和腦橋，DA 則主要分布于中腦和基底核。NE具有喚醒和戒備應(yīng)激反應(yīng)的能力，DA 則在睡眠由深至淺的覺(jué)醒過(guò)程中發(fā)揮重要作用。臨床也有研究顯示，通過(guò)降低血清NE 和DA 表達(dá)水平，可延長(zhǎng)睡眠時(shí)間，改善睡眠結(jié)構(gòu)[19]。因而，血清NE 和DA 水平能反映睡眠質(zhì)量。目前，血清NE 和DA 檢測(cè)方便，適用于預(yù)測(cè)大學(xué)生失眠患者治療效果。

2.2 細(xì)胞因子分泌異常細(xì)胞因子分泌異常也是失眠重要機(jī)制之一。既往研究顯示，血清白細(xì)胞介素-1（IL-1）水平與睡眠節(jié)律有一定關(guān)系[20]。翟爽等[21]則認(rèn)為血漿白細(xì)胞介素-10（IL-10）與大學(xué)生抑郁程度呈負(fù)相關(guān)，大學(xué)生健康危險(xiǎn)行為可引起抑郁與睡眠質(zhì)量降低，而炎癥因子可能起到介導(dǎo)作用。IL-10 具有抗炎作用，其表達(dá)水平能反映機(jī)體對(duì)神經(jīng)遞質(zhì)的攝取能力，進(jìn)而影響機(jī)體情緒狀態(tài)，參與睡眠調(diào)節(jié)。腫瘤壞死因子-α（TNF-α）可由中樞星形膠質(zhì)細(xì)胞分泌，直接作用于下丘腦視上核神經(jīng)元，影響神經(jīng)內(nèi)分泌激素水平，并促進(jìn)5-HT 合成分泌，調(diào)節(jié)睡眠。羅愛(ài)國(guó)[22]也認(rèn)為TNF-α 生物學(xué)活性強(qiáng)，具有調(diào)節(jié)睡眠覺(jué)醒作用。

2.3 褪黑素和維生素D 水平異常褪黑素即松果體素，由松果體分泌，屬胺類激素。褪黑素不僅可直接調(diào)節(jié)睡眠-覺(jué)醒周期，還可通過(guò)影響5-HT 和GABA 水平參與睡眠節(jié)律的調(diào)節(jié)。韓莉等[23]的報(bào)道顯示，褪黑素可通過(guò)增強(qiáng)GABA 表達(dá)活性，維持正常睡眠，降低失眠風(fēng)險(xiǎn)。劉志強(qiáng)[24]的研究進(jìn)一步指出，大學(xué)生長(zhǎng)期使用電子設(shè)備，可影響體內(nèi)褪黑素的分泌，進(jìn)而造成褪黑素水平降低和生物節(jié)律紊亂，誘發(fā)并加重失眠。維生素D 屬脂溶性物質(zhì)，下丘腦、中縫核及腦橋網(wǎng)狀核是腦內(nèi)維生素D 受體主要的分布區(qū)域，外源性補(bǔ)充維生素D，被吸收后代謝為1, 25-二羥維生素D，進(jìn)而促進(jìn)海馬神經(jīng)元突觸生長(zhǎng)，改善神經(jīng)元細(xì)胞功能?；A(chǔ)研究顯示，維生素D 可激活自噬，改善睡眠剝奪小鼠的認(rèn)知功能[25]。還有臨床研究發(fā)現(xiàn)，血清維生素D 水平與大學(xué)生睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間具有相關(guān)性，這也說(shuō)明補(bǔ)充維生素D 可能有助于減少大學(xué)生失眠癥的發(fā)生[26]。

2.4 下丘腦-垂體-腎上腺軸功能紊亂有關(guān)下丘腦-垂體-腎上腺（HPA）軸與睡眠質(zhì)量的關(guān)系已被多次報(bào)道[27-28]。HPA 軸對(duì)維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)具有重要作用，促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素分泌異常增加可引起HPA 軸功能亢進(jìn)，進(jìn)而激活杏仁核組織糖皮質(zhì)激素受體，引起覺(jué)醒增加和慢波睡眠時(shí)間減少。李春艷等[29]實(shí)驗(yàn)進(jìn)一步顯示，HPA軸亢進(jìn)可引起促腎上腺皮質(zhì)激素和糖皮質(zhì)激素異常分泌，進(jìn)而促進(jìn)谷氨酸（Glu）釋放，引起Glu/GABA 失調(diào)和單胺類神經(jīng)遞質(zhì)水平降低，損害下丘腦，進(jìn)一步加重抑郁癥。有研究也顯示，HPA 軸與失眠過(guò)度覺(jué)醒機(jī)制相關(guān)，HPA軸的功能出現(xiàn)紊亂可造成睡眠-覺(jué)醒失常，導(dǎo)致失眠發(fā)生[30]。

3 大學(xué)生失眠治療現(xiàn)狀

3.1 藥物治療目前，大學(xué)生失眠的藥物治療主要包括苯二氮?類、褪黑素受體激動(dòng)劑及抗抑郁藥。臨床常用的苯二氮?類藥物主要包括艾司唑侖、氟西泮、阿普唑侖及地西泮，通過(guò)與GABA 受體結(jié)合，發(fā)揮肌肉松弛和催眠作用，緩解大學(xué)生失眠癥狀[31]。褪黑素受體激動(dòng)劑主要包括雷美替胺、阿戈美拉汀，能有效改善睡眠周期，患者對(duì)苯二氮?類藥物不能耐受時(shí)，可作為替代藥物進(jìn)行干預(yù)。陳章凡等[32]的研究顯示，與帕羅西汀比較，阿戈美拉汀用于抑郁癥伴失眠患者起效更快，改善睡眠質(zhì)量效果更好。抗抑郁藥種類較多，包括三環(huán)類抗抑郁藥、雜環(huán)類抗抑郁藥及選擇性5-HT 再攝取抑制劑（SSRIs）等，其中SSRIs 在臨床應(yīng)用最為廣泛。帕羅西汀屬SSRIs，可通過(guò)改善體內(nèi)5-HT 水平，減輕焦慮抑郁情緒，發(fā)揮抗抑郁作用。奧氮平可通過(guò)增強(qiáng)5-HT 和NE 活性，增加5-羥色胺1（5-HT1）受體介導(dǎo)的神經(jīng)遞質(zhì)水平，對(duì)緩解抑郁和失眠癥狀作用顯著。楊冬林等[33]將帕羅西汀與奧氮平聯(lián)合用于抑郁癥伴失眠患者，結(jié)果顯示聯(lián)合治療較單一藥物治療效果更好，提高睡眠質(zhì)量，這提示聯(lián)合治療效果顯著，在大學(xué)生失眠中具有較高應(yīng)用潛力，但其具體機(jī)制尚未完全闡明，在大學(xué)生中的應(yīng)用也未形成規(guī)范，今后聯(lián)合治療將成為大學(xué)生失眠治療的重要研究方向。

3.2 非藥物治療大學(xué)生人格可塑性強(qiáng)，是人生價(jià)值觀形成的重要時(shí)期，通過(guò)心理干預(yù)能糾正大學(xué)生不良負(fù)性情緒，提高適應(yīng)能力。與藥物治療相比，心理干預(yù)作為主要的非藥物治療方案，避免了藥物濫用和不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。因此，心理干預(yù)對(duì)防治失眠具有重要作用。失眠認(rèn)知行為療法（CBT-i）是重要的心理干預(yù)手法，通過(guò)睡眠衛(wèi)生教育、放松訓(xùn)練、刺激控制訓(xùn)練及睡眠限制療法，作用于中央前回、丘腦，糾正睡眠相關(guān)注意偏向異常，從而達(dá)到改善睡眠的目的[34]。一項(xiàng)研究顯示，與藥物治療比較，長(zhǎng)期應(yīng)用認(rèn)知行為療法作用持久，更為安全有效，因而CBT-i 備受臨床關(guān)注，在大學(xué)生失眠中具有廣闊的應(yīng)用前景[35]。既往已有報(bào)道將CBT-i 聯(lián)合百樂(lè)眠膠囊用于睡眠障礙患者，且有研究將CBT-i 與藥物聯(lián)合用于大學(xué)生失眠患者，均獲得顯著療效[36-37]。但有關(guān)CBT-i 聯(lián)合治療在大學(xué)生失眠中的應(yīng)用還未形成共識(shí)，這有待今后深入研究。除心理干預(yù)外，養(yǎng)成良好生活方式、改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及增進(jìn)社會(huì)支持等也有助于減輕大學(xué)生失眠癥狀[38]。李紅梅等[39]采用心理治理模式聯(lián)合催眠療法用于大學(xué)生失眠患者，這顯著改善了軀體癥狀，能有效降低大學(xué)生對(duì)不良刺激因子的反應(yīng)性，進(jìn)而改善睡眠質(zhì)量。

3.3 中醫(yī)治療辨證論治是中醫(yī)治療大學(xué)生失眠的關(guān)鍵。隨著研究深入，目前中醫(yī)臨床對(duì)失眠癥已形成治療共識(shí)[40]，這對(duì)于指導(dǎo)臨床具有重要價(jià)值。針灸作為中醫(yī)特色療法，也在失眠癥患者中廣泛應(yīng)用，其效果也得到臨床認(rèn)可。王薇等[41]將針刺與“易筋經(jīng)”療法聯(lián)合用于大學(xué)生失眠患者，具有調(diào)節(jié)臟腑、改善心理狀態(tài)和寧心安神作用。王曉宇等[42]采用耳穴貼壓法治療大學(xué)生失眠，耳穴貼敷可調(diào)節(jié)氣血運(yùn)行，糾正自主神經(jīng)功能紊亂，以減輕大學(xué)生失眠癥狀。但目前臨床對(duì)于聯(lián)合治療方案用于大學(xué)生失眠的選擇仍未形成規(guī)范，這有待今后深入研究，以進(jìn)一步提高療效。

4 總結(jié)與展望

大學(xué)生失眠與精神心理因素、生活方式及生理因素相關(guān)，神經(jīng)遞質(zhì)、血清細(xì)胞因子、褪黑素及維生素D 水平異常、HPA 軸的功能紊亂是引起大學(xué)生失眠的重要機(jī)制，大學(xué)生失眠治療方式多樣，包括藥物治療、非藥物治療及中醫(yī)療法等，雖尚未形成規(guī)范治療方案，但CBT-i 在大學(xué)生失眠治療中具有顯著優(yōu)勢(shì)，CBT-i 聯(lián)合治療具有廣闊應(yīng)用前景，可能成為今后研究方向之一。